Paramédical 7
Paramédical 7
la digestion
La digestion consiste en une transformation des aliments (1) en nutriments (2). On parle de simplification moléculaire (schéma a). Cette transformation est due à une double action :
- Une action mécanique qui fait intervenir les dents et les muscles du tube digestif
- Une action chimique pour laquelle les enzymes (3) des sucs digestifs sont indispensables. Chaque enzyme ne peut catalyser l’hydrolyse que d’un seul type de substrat : on parle de spécificité d’action (schéma b).
Cette propriété s’explique par la complémentarité desformes du substrat et du site actif de l’enzyme (le substrat s’emboîte parfaitement dans le site actif). Le complexe enzyme/substrat déclenche la réaction d’hydrolyse puis l’enzyme se sépare du substrat décomposé et peut renouveler son action.
L’activité enzymatique dépend de la température, du pH et de la quantité de substrat.
(1) Substances ingérées qui servent à la nutrition. On distingue : les glucides, les lipides, les protides, les vitamines, l’eau et les sels minéraux.
(2) Molécules résultant de la digestion des aliments
(3) Protéine capable de catalyser une réaction chimique spécifique.
simplification moleculaire
ALIMENTS NUTRIMENTS
Chaîne glucidique Glucose (G)
Triglycérides Glycérol
Acide gras (AG)
Protéines Acides amines (Aa)
specificite d’action
Aliment simple = substrat + enzyme à (catalyseur : vitamines) à complexe enzyme / substrat à site actif de l’enzyme + aliment digéré (par HYDROLYSE)
digestion
Chaque aliment subit une cascade de réactions enzymatiques qui le transforme en nutriments. Ces réactions d’hydrolyse démarrent dans la bouche et se poursuivent jusqu’au niveau de la bordure en brosse de l’intestin grêle, lieu de l’absorption des nutriments.
enzymes
Amylase : amidon à maltose + dextrines
Pepsine – lipase linguale : protéines à peptides
TG à AG + monoglycérides
Amylase pancréatique : amidon à maltose + dextrines
Trypsine, chymotrypsine et carboxypeptidase : protéine à dipeptides à Aa
Lipase pancréatique et sels biliaires (émulsification) : TG à AG + monoglycérides
ENZYMES DE LA BORDURE EN BROSSE DE LA CELLULE INTESTINALE :
Dextrinase, maltase, sucrase, lactase : dextrines, disholosides à G
Amino- et dipeptidase : peptides, dipeptides à Aa
nutriments
a) ORGANIQUES
- glucose (G)
- acides aminés (Aa)
- acides gras (AG) et monoglycérides
- vitamines
b) INORGANIQUES
- Eau
- Sels minéraux
l’absorption
L’absorption des nutriments se déroule au niveau des entérocytes (cellules de l’épithélium intestinal).
- 1. Glucides et peptides sont catabolisés par les enzymes de la bordure en brosse en G et en Aa. Ces nutriments entrent dans la cellule intestinale, cotransportés avec le Na+++. Le Na+ en excès est extrudé par les pompes Na / K-ATPases.
- 2. Les AG et les monoglycérides s’associent au cholestérol endogène pour former des chylomicrons (vésicules lipoprotéiques), lesquels sont exportés par exocytose vers la lymphe.
- 3. L’eau et les SM diffusent librement à travers les membranes selon le gradient osmotique. Les vitamines sont absorbées par co-transport avec Na+ ou grâce à un récepteur spécifique.
Les acides nucléiques (ADN, ARN – non représentés) sont dégradés par des enzymes spécifiques (nucléases, nucléosidases).
mecanismes de l’absorption
- a. La diffusion : le mouvement des substances s’effectue selon le gradient de concentration (du milieu le plus concentré vers le mileu le moins
concentré).
- b. Le cotransport : il s’agit d’une diffusion facilitée par un transporteur membranaire.
- c. Le transport actif : il nécessite de l’énergie (ATP) et un transporteur qui permet le mouvement des substances contre un gradient de concentration.
- d. L’exocytose : la vésicule qui contient la substance fusionne avec la membrane et libère son contenu.
schema
ALIMENTS Glucides Protides Lipides Sels minéraux (SM),
eau, vitamines
Bouche (salive) Amylase
Estomac Pepsine-lipase Pepsine-lipase
(suc gastrique) linguale linguale
Pancréas Amylase Trypsine,
(suc pancréaique) pancréatique chymotrypsine, et
carboxypeptidase
Et
Foie (bile) Lipase pancréatique
et sels biliaires
Intestin DEXTRINES PEPTIDES MONOGLYCERIDES EAU, SM
(suc intestinal) DI HOLOSIDES DIPEPTIDES ACIDES GRAS VITAMINES
NUTRIMENTS (1) Na+ (2) (3)
Microvillosités ! ! !
(bordure en brosse) Dextrinase, maltase, (b) Amino- et di- (a) (a)
sucrase, lactase peptidase
Glucose Acides aminés Chylomicrons
Pompe Na/K-ATPase (c) (c)
Na+ sort de la cellule Na+ sort de la cellule
ATP à ADP ATP à ADP
. (a) (a) (d) (a)
Vaisseaux sanguins -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
et lymphatiques -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
l'alimentation
L’alimentation permet de subvenir aux besoins de l’organisme (croissance, renouvellement cellulaire, activité). Nos aliments d’origines animale ou végétale contiennent des quantités variables de glucides, lipides, protides, vitamines, éléments minéraux et eau, ce qui les rend qualitativement différents.
les 6 groupes d’aliments
- 1. Les boissons nous apportent de l’eau mais aussi des minéraux, des vitamines et du sucre (jus de fruit, soda…). Elles peuvent être stimulantes (café, thé) ou avoir des propriétés thérapeutiques (tisane…).
- 2. Les graisses nous apportent des lipides qui n’ont pas tous la même valeur nutritionnelle ; cette valeur dépend surtout de la présence d’acides gras non synthétisés par l’organisme (3 AG essentiels).
- 3. La valeur nutritionnelle des protéines apportées par ces différents aliments dépend de la présence de certains acides aminés non
synthétisés par l’organisme (8 Aa essentiels).
- 4. Les féculents (riz, pâtes, pain, pomme de terre) apportent des glucides à assimilation lente (amidon). Les produits sucrés (miel, confiture, sucre…) apportent des glucides à assimilation rapide (sacchraose, fructose…).
les aliments simples
- 1. Nos besoins en eau s’élèvent à 2,5 l / jour ; une partie est apportée par les aliments solides. Les pertes d’eau sont digestives (féces), urinaires, sudorales et respiratoires.
- 2. On distingue :
- a. Les acides gras
- b. Les glycérides
- c. Le cholestérol
- 3. Le calcium est essentiel à la construction de l’os et il intervient dans de nombreux mécanismes (contraction musculaire, coagulation, fonctionnement de la synapse…).
- 4. Les protéines ont de nombreuses fonctions (enzymes, hormones, transporteurs sanguins, récepteurs membranaires).
- 5. On distingue :
- a. Les macroéléments (besoins > 100 mg/j) = Na, Ca, K, Mg, P.
- b. Les oligo-éléments (besoins < 100 mg / j) = Fe, I, Cu, Zn.
- 6. On distingue les glucides complexes (cellulose, amidon, glycogène) et les glucides simples (glucose, fructose, lactose…). La cellulose fait partie des fibres alimentaires végétales non assimilables : elle facilite le transit intestinal.
schema
- 1. Boissons 1,5 l/j
- 2. Graisses 5 %
- 3. Produits laitiers 10 %
- 4. Viandes 10 %
- 5. Fruits et légumes 25 à 35 %
- 6. Féculents et sucres 40 à 50 %
PRINCIPAUX APPORTS
- 1. Eau 1,5 l/j
- 2. Lipides (et vitamines) 5 %
- 3. Calcium (et protides, eau) 10 %
- 4. Protides (et lipides, vitamines) 10 %
- 5. Minéraux + vitamines (et fibres, eau) 25 à 35 %
- 6. Glucides (et protides) 40 à 50 %
PRINCIPAUX ROLES
- 1. Réactions chimiques et hydratation des cellules
- 2. Energétique et constitutif
- 3. Constitutif et fonctionnel
- 4. Constitutif et fonctionnel
- 5. Constitutif et fonctionnel
- 6. Energétique
APPORT ENERGETIQUE
- Glucose Glucide de formule C6H12O6 GLUCIDES 50 à 55 %
- Triglycéride Lipide constitué d’une molécule LIPIDES 30 à 35 %
de glycérol (C3H5O3) et de
3 acides gras (en jaune).
- Acide aminé Protide de formule NH2-CHR-COOH PROTIDES 12 à 15 %
Il existe 21 acides aminés différents
Les vitamines
Ce sont des composés organiques non synthétisés par l’organisme mais indispensables en faible quantité pour la santé et la croissance.
Précurseurs de co-enzymes, ils interviennent dans de nombreuses réactions métaboliques.
MOLECULES ROLES CARENCES
VITAMINES A = Rétinol Vision et croissance Cécité nocturne et Lésions cutanées
LIPO-SOLUBLES D = Cholécalciférol Métabolisme phospho-calcique Rachitisme et Ostéomalacie
E = Tocophérol Antioxydant (1) /
K = Quinone Coagulation Hémorragie
VITAMINES B1 = Thiamine Fonctionnement du S.N. Béri-Béri
HYDROSOLUBLES B2 = Riboflavine Transfert d’hydrogène /
B6 = Pyridoxine Métabolisme des acides aminés Lésions cutanées
B12 = Cobalamine Production des hématies Anémie
C = acide ascorbique Antioxydant (1) Scorbut
(1) Les antioxydants Ce sont des substances qui neutralisent les radicaux libres (molécules oxydantes). Les antioxydants ralentissent toutes les oxydations responsables du vieillissement cellulaire.
L’organisme a besoin d’énergie pour bien fonctionner. La dégradation des glucides (G), des lipides (L) et des protides (P) lui fournit cette énergie (1). Il est important que cet apport d’énergie soit réparti dans la journée, avec un bon équilibre entre G, L, P. Notre ration alimentaire (2) doit respecter :
- Les besoins quantitatifs (bilan énergétique, proportion G/L/P)
- Les besoins qualitatifs (apport en AG, et Aa essentiels, en vitamines…) ;
Le non respect de certaines règles de déitétique conduit à des déséquilibres nutritionnels par excès ou carence.
(1) Besoins en énergie :
- a. Métabolisme basal (maintien des fonctions vitales) = 6 500 kj / j.
- b. Activité (travail musculaire, thermorégulation…) = 4 500 kj / j.
(2) Quantité et qualité des aliments nécessaires pour couvrir les besoins journaliers d’un individu.
MACRO-ELEMENTS oligo-elements
MACRO-ELEMENTS OLIGO-ELEMENTS
MASSE CORPORELLE (g)
(Ca) Constitution CALCIUM (Ca) 1250 10 IODE (I) (I) Composition des
du squelette 0,5 à 1 g/j 0,1 mg/j hormones
(Ca) Contraction thyroidiennes (T3/T4)
musculaire
(P) composition PHOSPHORE (P) 700 6,5 FLUOR (F) (F) Constitution de
d’une molécule 0,8 g/j 2 mg/j l’émail dentaire
énergétique
(P) Constitution
des membranes
(K, Na, Cl) Equilibre POTASSIUM (K) 250 3 FER (Fe) (Fe) Constitution de
électrochimique 2 à 4 g/j 10 à 40 mg/j l’hémoglobine
entre LIC et LEC SODIUM (Na) 105 2 ZINC (Zn) (Zn, Cu)
2 g/j 15 mg/j Constitution de la
CHLORE (Cl) 105 0,1 CUIVRE (Cu) peau et des poils
2 g/j 0,5 mg/j
(Mg) Contraction MAGNESIUM (Mg) 40 0,02 MANGANESE (Mn) (Mn) Régulation de
musculaire 0,3 g/j 7 mg/j l’activité enzymatique
LES MINERAUX INDISPENSABLES A L’ORGANISME
composition du corps humain
Sels minéraux 5 %
Glucides 2 %
Protides 15 %
Lipides 13 %
Eau 65 %
les repas
Chacun des repas doit apporter une part des aliments :
- 25 % pour le petit déjeuner (apport important après le ‘jeune’ nocturne)
- 50 % pour le déjeuner (repas principal)
- 25 % pour le dîner (manger léger pour mettre l’organisme au repos).
Manger à heures fixes, en évitant le ‘grignotage’ entre les repas facilite la digestion.
le poids ideal
2 formules permettent de déterminer le poids idéal d’un individu :
- La formule de Lorentz
Pi = (T-100) – (T-150)/n
T=taille en cm ; n=4 chez l’homme ; n=2,5 chez la femme
On parle d’obésité lorsque le surpoids est supérieur à 20 % chez l’homme et 25 % chez la femme.
- L’indice de masse corporelle (IMC)
C’est le rapport poids (kg) sur taille(m) au carré.
IMC = P / T2
Poids normal 20 < IMC < 27
Obésité IMC > 30
exces alimentaires carences alimentaires
Boulimie (1) Cerveau Anorexie (5)
Béri-Béri (6)
Cécité nocturne (6)
Maladies cardio-vasculaires (1), (2), (3) Coeur Hémorragie (6),
Anémie (6), (8)
Cirrhose (4) Foie
Peau Lésions cutanées (6), scorbut (6)
Diabète (type 2) (2), (3) Pancréas
Intestin Kwashiorkor (7)
Obésité (1), (2), (3) Ostéoporose (8)
Rachitisme (6), (8)
Ostéomalacie (6), (8)
Crampe (8)
Tétanie (8)
causes des desequilibres alimentaires
- 1. Suralimentation
- 2. Excès de graisse
- 3. Excès de sucres
- 4. Excès d’alcool
- 5. Sous alimentation
- 6. Avitaminose
- 7. Carence en Aa
- 8. Déficience minérale
l’obesite
En France on dénombre 5,4 millions d’obèses et 20 millions de personnes sont corpulentes avec des signes d’hypertension, du diabète ou un excès de cholestérol sanguin.
autres risques alimentaires
- Augmentation des allergies alimentaires
- Emploi d’antibiotiques dans les élevages d’animaux et développement d’une résistance des microorganismes
- Persistance des pesticides cancérigènes dans cetains aliments
- Alimentation des animaux avec des farines animales contaminées (ESB)
- Toxi-infections liées à la présence de salmonelle, staphylocoques, listéria…
la consultation clinique
EPIDEMIOLOGIE
La plainte abdominale représente 12 % des consultations en médecine générale. Le trouble du transit est le plus fréquent mais chaque douleur abdominale fait craindre l’intervention chirurgicale. L’épidémie de gastro-entérite aigue hivernale est toujours d’actualité.
interrogatoire
*TROUBLES DU TRANSIT (1)
La composition du bol alimentaire (2) fait varier la vitesse de transit intestinal du chyme (3) puis la consistance des selles (4). Un bol alimentaire riche en fibres accélère le péristaltisme intestinal (5), tandis que les graisses ralentissent la vidange gastrique (6). Le temps de transit individuel varie de 8 à 24 h. Il peut toutefois y avoir :
- a. Ralentissement : c’est la constipation
- b. Accélération : c’est la diarrhée(8). On distingue la diarrhée aigue (ou gastro-entérite) d’origine bactérienne et la diarrhée chronique signant une malabsorption intestinale, une parasitose ou une maladie inflammatoire du tube digestif.
*ARRET DES MATIERES ET DES GAZ
Absence d’évacuation des selles et de gaz (pets) depuis plus de 12 heures. Signe l’occlusion intestinale.
*VOMISSEMENT, NAUSEE
Accompagnant un arrêt des matières et des gaz, les vomissements sont d’abord alimentaires puis bilieux (verts, sécrétion biliaire venant du duodenum), puis fecaloides (marrons, chyme venant du jejunum au moins). Parfois on retrouve des filets de sang après un effort de vomissement, car la muqueuse oesophagienne est irritée par les sucs gastriques acides : c’est le syndrome de mallory-weiss.
*DYSPHAGIE (9)
D’abord avec les aliments solides puis liquides, ce qui traduit un obstacle pharyngé ou oesophagien. Avec les aliments liquides dès le début : dysphagie dite paradoxale traduisant une atteinte nerveuse de la motricité pharyngée ou oesophagienne.
*DOULEUR ABDOMINALE
Il faut préciser si elle est aigue ou chronique, spontanée ou à la palpation. Préciser sa localisation, l’irradiation dans le dos, l’épaule ou les organes génitaux, ainsi que l’horaire de survenue par rapport au repas.
*HEMORRAGIE DIGESTIVE
a. HEMATEMESE (10) : mêlé à des aliments si venant de l’estomac, ou uniquement sanglant quand venant de l’œsophage ;
b. MELENA : selle faite de sang digéré, malodorante, noire, d’aspect goudronneux, souvent diarrhéique (semi-liquide et très fréquente).
c. RECTORRAGIE (11) : à différencier des hémorroides faisant un filet de sang autour de selle normale.
(1) Cheminement des matières de l’estomac au rectum
(2) Les aliments avalés
(3) Nom donné aux aliments liquéfiés après passage dans l’estomac
(4) Résidus non absorbés après digestion. La fréquence habituelle des selles est, pour le nourrisson de 3 par jour, pour l’enfant de 1 quotidiennement, pour l’adulte de 1 tous les 1 à 2 jours.
(5) Contraction des intestins faisant avancer le chyme du duodenum au rectum
(6) Passage des aliments de l’estomac au duodenum par le pylore
(7) Selles dures espacées de plus de 3 jours
(8) Plus de 3 selles liquides par jour chez l’adulte
(9) Difficulté (DYS-) à manger ou déglutir (-PHAGIE) avec sensation de douleur quand on avale
(10) Vomissement de sang (HEMAT-) rouge
(11) Ecoulement (-RRAGIE) de sang rouge au niveau du rectum (RECTO-), dans les selles
examen physique
*ICTERE (1)
Un ictère à bilirubine (2) libre est dû à une hyper production de bilirubine, ou à une accélération de la dégradation de l’hémoglobine.
Un ictère à bilirubine conjuguée s’accompagne de prurit (démangeaison cutanée). Il est dû à un obstacle à l’écoulement de la bile (=ictère rétentionnel).
*SIGNE D’INSUFFISANCE HEPATO-CELLULAIRE
Signes cutanés, entraînés par des perturbations hormonales et de la coagulation, liés au dysfonctionnement du foie : ictère et angiome (3) ; érythrose palmaire (4) ; hippocratisme digital (5) ; gingivorragie (6), épistaxis (7), hématome cutané spontané.
*PALPATION ABDOMINALE
a.Localisation d’une douleur
On distingue deux types de douleurs diffuses signant une agression du péritoine : la douleur de défense (suite à la palpation) et la douleur de contracture (impossibilité de palper le ventre).
La douleur peut être localisée à un seul endroit précis de l’abdomen (point douloureux exquis) : on distingue le point de Mac Burney (sous la côte droite, pour la vésicule biliaire), de Murphy (dans l’hypochondre droit, pour l’appendice du caecum).
b.Recherche d’une grosseur
- HEPATOMEGALIE (8). C’est toujours un signe pathologique, lorsque le foie dépasse les dernières côtes droites et devient palpable spontanément en dehors de l’inspiration profonde. On vérifie si le foie est mou ou dur, si le bord est lisse, tranchant ou mou, si la palpation est douloureuse ou non. On recherche la vésicule biliaire, sous le tiers interne de la dernière côte droite, normalement non palpable et non douloureuse.
- SPLENOMEGALIE (9) : augmentation du volume de la rate. Normalement non perceptible, on palpe sur le flanc gauche, sous la dernière côte gauche.
*PERCUSSION
On percute (taper par des petits coups brefs et répétés) la paroi abdominale afin de rechercher une accumulation de gaz ou de liquide (ascite (10)).
*TOUCHERS PELVIENS
- TOUCHER RECTAL. On recherche une masse, une douleur abdominale déclenchée par le toucher.
- TOUCHER VAGINAL : en complément du toucher rectal, en cas de douleur abdominale.
(1) Ictère ou jaunisse : coloration jaune des conjonctives (sclérotique, blanc des yeux), puis de la peau par dépôt de bilirubine libre ou conjuguée lors d’hyperbilirubinémie (augmentation du taux sanguin de bilirubine).
(2) Déchet produit par le foie lors de la destruction d’hémoglobine. Evacueé normalement dans la bile, elle colore les selles en marron.
(3) Tache sutanée rouge ou bleue. L’angiome désigne aussi une grosseur (-OME) constituée de vaisseaux sanguins (ANGIO-).
(4) Paume (PALM-) des mains rouges (ERYTHR-)
(5) Ongles des mains bombés
(6) Saignement (-RRAGIE) des gencives (GINGIVO-)
(7) Saignement de nez
(8) Gros (-MEGALIE) foie (HEPATO-) = augmentation du volume du foie
(9) Grosse (-MEGALIE) rate (SPLENO-) = augmentation du volume de la rate
(10) Acumulation de liquide dans l’abdomen, en dehors d’un organe creux. A la percussion on retrouve une matité déclive (son mat, grave).
les douleurs abdominales
Les douleurs abdominales sont perçues de diverses manières (sensation de brûlure, de crampe lancinante) associées ou non à des pâleurs ou des nausées.
Du point de vue localisation, on distingue la douleur :
- 1. Epigastrique provenant de l’estomac, du duodenum ou du pancréas en-dessous du sternum, diaphragme
- 2. Hypogastrique droit provenant du foie et des voies biliaires sous côtes droites
- 3. Périombilicale, provenant de l’intestin grêle, de l’appendice ou du côlon droit ombilic
- 4. Hypogastrique, provenant du côlon, de la vessie ou de l’utérus sous ombilic
- 5. Sus-pubienne provenant du rectum. id.
les principales causes de rectorragie
On distingue plusieurs causes :
- 1. Les hémorroides saignement de la paroi du rectum
- 2. Les maladies inflammatoires du tube digestif côlon
- 3. Les tumeurs, cancéreuses ou non début du côlon
- 4. Les colites ischémiques réseau artériel irriguant le côlon
- 5. Les diverticules et les polypes paroi du côlon ou excroissance internes
examens et medicaments
scanner
Permet de visualiser les anévrismes de l’aorte, les épanchements et les tumeurs cancéreuses (reins, surrénales, pancréas, métastases hépatiques).
Scanner abdominal : les deux reins, entre les deux la colonne, devant la colonne l’aorte, devant le foie et à droite le pancréas. (vue transverse)
radiographie transit baryte
Le patient avale un liquide baryté puis subit une série de radios du thorax et de l’abdomen afin de suivre la progression du liquide avalé qui moule les parois du tube digestif. On retrouve ainsi les anomalies de la motricité digestive et des malpositions (mauvais positionnement) de l’estomac.
Radiographie transit baryté : œsophage visible ; estomac blanc très visible.
echographie
Par échos des ultra-sons sur les masses non liquidiennes, on obtient l’aspect des anses grêles, du foie et de la rate, les signes d’occlusion, les calculs rénaux et vésiculaires.
Echographie abdominale : Foie, vésicule biliaire, pancréas, rein droit.
examens sanguins
- BILAN HEPATIQUE
Dosage sanguin de bilirubine et d’enzymes (gamma GT, ASAT, ALAT, Phosphatases alcalines), dont la concentration signe l’activité et la souffrance hépatique.
- ACTIVITE PANCREATIQUE
Dosage des enzymes pancréatiques (amylases, lipases) libérées lors d’inflammations ou de lésions du pancréas.
endoscopie
- GASTROSCOPIE
Endoscopie gastrique. Après un jeune de 12 heures, on introduit l’endoscope, par la bouche du patient, jusque dans l’estomac. On recherche des lésions de la muqueuse de l’œsophage, des varices oesophagiennes (dilatation des veines de la muqueuse oesophagienne), des ulcères de l’estomac, un saignement.
- COLOSCOPIE
Endoscopie colique. Après une purge des intestins pendant 24 heures par des laxatifs, on introduit l’endoscope, par l’anus du patient, afin de visualiser l’intérieur du côlon, à la recherche de polype, tumeur, saignement, voire de réaliser une ablation d’un polype ou de brûler une tumeur.
Endoscopie : introduction par la bouche jusque dans l’estomac ; introduction par l’anus jusque dans l’intestin.
examen des selles
On réalise divers examens :
- La coproculture (ou culture des selles) à la recherche de bactéries inhabituelles lors de diarrhées
- L’hémoculture (recherche de sang) pour le dépistage du cancer du côlon
- Détermination de la quantité de protide, de lipide et de glucide contenus dans les selles afin de mettre en évidence une malabsorption.