Paramédical 24

Paramédical 24

 

la consultation clinique

 

 

EPIDEMIOLOGIE
En consultation de médecine générale, les troubles neurologiques les plus fréquents sont les vertiges et les tremblements.

En dehors de l’accident vasculaire cérébral (AVC) (attaque cérébrale), les troubles neurologiques graves restent relativement rares.

 

interrogatoire

 

*TROUBLES DE LA PAROLE

Appréciation des troubles de la parole au cours d’un entretien : dysarthrie (1), dysphasie ou aphasie (2) (difficulté de trouver les mots). Ces troubles s’accompagnent ou non de troubles de la compréhension détectés par des ordres simples.

*DESORIENTATION TEMPORO-SPATIALE

Incapacité de se repérer dans le temps (date du jour, chronologie, âge) ou dans l’espace (lieu de vie).

*TROUBLE DE CONSCIENCE

Evalué par le score de Glasgow (3). On distingue également différents stades de coma (état ressemblant au sommeil où le patient ne communique plus, ne réagit plus aux stimulations extérieures), selon les réactions à la douleur et au bruit, du coma vigil au coma aréactif.

*PERTE DE CONNAISSANCE

Préciser la durée de la perte de connaissance : si elle est complète avec chute ou si c’est seulement une perte de contact (le patient ne répond plus aux questions, il est coupé du monde et garde les yeux ouverts).

*DOULEUR

Localisation, horaire, intensité (évaluée par l’échelle visuelle analogique (EVA) (4). On distingue les douleurs de type : brûlure, crampe, décharge électrique.

*TROUBLES DE L’EQUILIBRE

Sensation vertigineuse : « la tête qui tourne ». Vertige vrai : le patient voit la pièce tourner autour de lui. Associés ou non à des nausées et des troubles auditifs.

*TROUBLES DE LA MARCHE

- Chute par perte de connaissance ou par maladresse

- Instabilité ressentie ou objective

- Marche à petits pas par trouble neurologique central

- Démarche hésitante due à un trouble de l’équilibre ou une perte de sensibilité

- Boiterie due à une insuffisance musculaire.

 

(1)     Difficulté (DYS-) à articuler (-ARTHRIE) les mots

(2)     Difficulté (DYS-) ou impossibilité (A-) à parler (-PHASIE)

(3)     Score de réponse motrice, verbale et d’ouverture des yeux : allant de 3 (coma en décélération) à 15 (état de veille normal)

(4)     Cotation par le patient de 0 à 10 de sa douleur, sur une ligne allant de « pas de douleur » à « douleur insupportable ».

 

examen physique

 

*REFLEXE OSTEO-TENDINEUX (ROT)

La percussion du tendon entraîne la contraction du muscle en amont : par exemple, la percussion du tendon rotulien sous le genou entraîne la contraction du quadriceps avec flexion de la jambe. Chaque ROT correspond à une racine nerveuse médullaire : Cervicale 5 à 8 pour le membre supérieur, Lombaire 3 à 5 et Première sacrée pour le membre inférieur. Cotation : de vif à absent.

*AUTRES REFLEXES

Le réflexe de Babinski (1) est pathologique. On recherche aussi les réflexes cutanés abdominaux (2).

*PARESTHESIES (3)

Ressenties comme des fourmillements ou des douleurs. On distingue 4 types de sensibilité :

-          Algique : test du pic touche (4), ou hyperalgie (5) ou anesthésie (6)

-          Thermique (chaud et froid)

-          Proprioceptive (7)

-          Discriminative (8).

*PARESIES

Troubles de la force musculaire, côtés de 0 (pas de mouvement) à 5 (force normale). On teste chaque groupe musculaire, pour chaque membre, par la tenue de différentes positions et par des exercices contre la main de l’examinateur.

*MOUVEMENTS INVOLONTAIRES

-Tremblement : mouvement rythmé, oscillatoire. On distingue les tremblements de repos (au repos, les mains tremblent), d’intention (les mains tremblent lors de mouvements volontaires), d’attitude (le patient ne tient pas dans une position fixe sans trembler, en dehors de la position de repos).

-Dyskinésie : mouvements lents, incessants.

-Myoclonie : contraction musculaire brève, brusque, et localisée.

-Convulsion : myoclonies répétées.

*RAIDEUR MENINGEE

La nuque est raide ce qui peut indiquer une irritation des méninges par une infection ou par du sang.

*EXAMEN CLINIQUE COMPLET

- Cardiovasculaire, pulmonaire : le pouls, la tension, le rythme respiratoire dépendent aussi du système nerveux central.

- Abdominal : le contrôle sphinctérien urinaire et anal est modifié lors de lésions nerveuses.

 

(1)     C’est le redressement du gros orteil en flexion dorsale par stimulation du bord externe de la plante du pied.

(2)     La stimulation cutanée de l’abdomen, par chatouille, entraîne normalement la contraction des muscles abdominaux.

(3)     Troubles de la sensibilité (-ESTHESIE)

(4)     Localisation d’un point piqué ou touché alternativement sur la peau, yeux fermés.

(5)     Sensibilité très (HYPER-) douloureuse (-ALGIE)

(6)     Pas (AN-) de sensibilité (-ESTHESIE)

(7)     Place des articulations dans l’espace

(8)     Diférenciation fine des sensations, yeux fermés. On distingue l’épicritique (distinction de 2 points proches sur la peau), la graphestésie (reconnaissance d’un signe tracé sur la peau), la stéréognosie (reconnaissance d’un objet dans la main), la pallesthésie (localisation des vibrations d’un diapason sur les articulations).

 

 

le reflexe rotulien

 

Le reflexe rotulien (ou patellaire) se réalise sur un patient assis, les jambes pendantes.

1. 1.        Le tendon patellaire est percuté avec un marteau réflexe
2. 2.        Le choc sur le tendon étire le quadriceps stimulant ainsi ses fuseaux neuromusculaires sensibles à l’étirement. Une série d’influx nerveux parvient à la moelle épinière
3. 3.        De la moelle repart un influx nerveux moteur en direction du muscle
4. 4.        Le muscle se contracte. La jambe se soulève. De façon plus précise, il y a, en fait, excitation des muscles fléchisseurs et inhibition des extenseurs.

Ce réflexe évalue la transission nerveuse au niveau des vertèbres L2-L4.

 

Schéma :  LE REFLEXE ROTULIEN

1. 1.        Le marteau frappe le genou au niveau du tendon patellaire
2. 2.        Le nerf sensitif remonte du fuseau neuro-musculaire vers la racine postérieure de la moelle épinière
3. 3.        Le nerf moteur descend de la moelle épinière vers le muscle
4. 4.        La jambe se soulève      

 

dermatomes

 

Les nerfs sensitifs transmettent des influx nerveux, en particulier ceux de la douleur en direction des racines postérieures de la moelle épinière.

Au niveau des vertèbres, chaque racine correspond à une région du corps nommée dermatome.

L’examen clinique consiste donc à évaluer la sensibilité au niveau de chaque dermatome avec une aiguille.

Si une sensibilité disparaît, c’est que la racine ou la moelle épinière correspondante est lésée : c’est donc un précieux outil de diagnostic.

 

Schéma :  Dermatomes (vue antérieure) :

• §   Cou
• §   Creux des épaules
• §   Dessus des épaules et extérieur du bras jusqu’au pouce
• §   Dessus avant des épaules et intérieur du bras
• §   Creux intérieur du bras jusqu’à l’aisselle
• §   Partie inférieure du bras jusqu’au 5^ème doigt
• §   Au-dessus des mamelons
• §   Au niveau des mamelons
• §   Juste en dessous des mamelons
• §   Plexus supérieur
• §   Plexus central
• §   Plexus inférieur
• §   Abdominaux supérieur
• §   Abdominaux inférieurs
• §   Ombilic
• §   Ventre supérieur
• §   Ventre central
• §   Ventre inférieur
• §   Aines
• §   Haut de la cuisse
• §   Intérieur de la cuisse jusqu’au mollet
• §   Extérieur de la cuisse, genou, intérieur du pied
• §   Extérieur du mollet, dessus du pied
• §   Extérieur du pied jusqu’au 5^ème orteil

                Distribution des nerfs rachidiens en rapport avec les zones de sensibilité (ou dermatomes)

Dermatomes (vue postérieure) :

• §   Tête
• §   Creux de la nuque
• §   Cou
• §   Base du cou, creux des épaules
• §   Dessus des épaules et extérieur du bras jusqu’au pouce
• §   Haut du dos, arrière des épaules, extérieur du bras
• §   Haut du dos, aisselles, partie inférieure du bras jusqu’au 5^ème doigt
• §   Haut du dos supérieur
• §   Haut du dos central
• §   Haut du dos inférieur
• §   Haut des côtes supérieur
• §   Haut des côtes central
• §   Haut des côtes inférieur
• §   Bas des côtes supérieur
• §   Bas des côtes central
• §   Bas des côtes inférieur
• §   Taille supérieur
• §   Taille central
• §   Taille inférieur
• §   Bas du dos
• §   Fesses supérieur
• §   Fesses central
• §   Fesses inférieur
• §   Fesses, côté des cuisses, côté des mollets
• §   Fesses, arrière des cuisses, arrière extérieur des mollets, extérieur du pied jusqu’au 5^ème orteil
• §   Fesses, arrière intérieur des cuisses, arrière intérieur des mollets, intérieur du pied jusqu’au gros orteil
• §   Zone anale extérieure
• §   Zone anale intermédiaire
• §   Zone anale
• §   Talon et pante des pieds

                Titre du schéma : LES DERMATOMES

 

Système nerveux sensitivo moteur : innervation cutanée

Urgences vitales. P. Plaisance

p 380

C2 : protubérance occipitale

C3 : Fosse supra claviculaire

C4 : Sommet de l'articulation acromio-claviculaire

C5 : Bord externe du pli du coude

C6 : Pouce

C7 : Majeur

C8 : Auriculaire

D1 : Bord interne du pli du coude

D2 : Face antérieure de l'aisselle

D3 : 3ème espace intercostal

D4 : 4ème espace intercostal (au niveau des seins)

D5 : 5ème espace intercostal (à mi-distance entre les points T4 et T6)

D6 : 6ème espace intercostal (au niveau de l'appendice xiphoide

D7 : 7ème espace intercostal (à mi distance entre T6 et T8)

D8 : 8ème espace intercostal  (à mi distance entre T6 et T10)

D9 : 9ème espace intercostal (à mi distance entre T8 et T10)

D10 : 10ème espace intercostal (au niveau du nombril)

D11 : 11ème epace intercostal (àmi distance entre T10 et T12)

D12 : Creux inguinal

L1 : (A mi distance entre T12 et L2)

L2 : Face antérieure de la cuisse (milieu)

L3 : Condyle fémoral interne

L4 : Malléole interne

L5 : Dos du pied au niveau de la 3ème métatarso-phalangienne

S1 : Bord postéro externe du talon

S2 : Milieu du creux poplité

S3 : Fesse (tubérosité ischiale)

S4-5 : Zone périanale.

 

 

 

echelle de douleur

 

A la demande du médecin, le patient évalue sa douleur à l’aide d’une échelle notée de 0 à 10.

 

Schéma :  Pas de douleur :      zéro

                Douleur maximale : 10

 

examens et medicaments

 

 

SCANNER

 

Une source de rayons X se déplace autour du corps. Selon leur densité, les organes absorbent plus ou moins de rayonnements. On peut augmenter la densité aux rayons X en faisant une injection intraveineuse de produit de contraste (iode). L’ordinateur reconstitue ensuite des images en coupe du corps. Le scanner permet ainsi de visualiser un saignement, une hydrocéphalie (accumulation de liquide céphalo-rachidien en excès dans les méninges), une tumeur. Toutefois, on ne peut pas préciser la nature d’une tumeur au scanner.

 

Schéma :  Générateur rotatif de rayons X

                Faisceau incident

                Axe de rotation

                Détecteur

                TOMODENSITOMETRIE TDM OU SCANNER

 

EEG

 

Grâce à des électrodes posées sur la peau du crâne, on enregistre l’activité électrique cérébrale globale. On étudie les rythmes de veille et de sommeil (voir ci-contre). On recherche aussi des foyers d’épilepsie ou des encéphalopathies.

 

Schéma :  Eveil                       Gésillement

                Sommeil lent           Oscillations grandes et larges

                Sommeil paradoxal Grésillement très petit et fin

                ELECTRO-ENCEPHALOGRAMME (EEG)

 

EMG

 

On plante des aiguilles fines dans la peau pour enregistrer l’activité électrique des nerfs moteurs de chaque masse musculaire (vitesse de propagation de l’influx nerveux moteur, réponse à la stimulation).

 

Schéma :  Moniteur

                Activité électrique

                Aiguilles

                EXPLORATION MUSCULAIRE

 

TEP

 

On injecte au patient des molécules constituées d’atomes radioactifs (instables). Ces molécules se fixent sur les zones à étudier et, du fait de leur courte durée de vie, se désintègrent en émettant un positron (antiparticule de l’électron). Quand un positron rencontre un électron, la paire formée se désintègre instantanément en 2 photons. Ces photons sont alors détectés par une couronne de capteurs. Les données obtenues permettent de reconstituer l’image du cerveau en fonctionnement.

On détecte ainsi les zones actives du cerveau d’un patient.

 

Schéma :  Couronne de capteurs

                Photons

                Elément radioactif émettant des positons

                TOMOGRAPHIE A EMISSION DE POSITONS (TEP)

 

irm

 

Utilisation de l’écho d’ondes magnétiques sur les structures riches en hydrogène (donc en eau). Des coupes du corps sont reconstituées par ordinateur. On recherche des anomalies du parenchyme cérébral (tumeur, œdème, dépôts, fibrose).

 

Schéma :  Coupe sagittale

                IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE (IRM)

 

ponction lombaire

 

Prélèvement de liquide céphalo-rachidien (LCR) en piquant entre 2 vertèbres lombaires dans le cul-de-sac méningé. On recherche une infection virale ou bactérienne, du sang, des médicaments, des toxiques, une pression anormale du LCR.

 

Schéma :  Vertèbre lombaire

                LCR

                Cul-de-sac méningé

                PONCTION LOMBAIRE

 

 

MEDICAMENT                      MODE D’ACTION                                 INDICATIONS                                       EXEMPLES

 

ANTALGIQUES                     Saturation des sites nociceptifs du système            Douleurs majeures de type post-                            (1) Actiskenan, Skenan,

MORPHINIQUES (1)             nerveux central, ce qui empêche la         traumatique aigue ou cancéreuse                            Sevredol, Moscontin

                                               transmission de la douleur.                    chronique.

 

ANTIMIGRAINEUX (2)        Vasoconstriction cérébrale.                    Migraine                                                 (2) Triptan (Imigrane),

                                                                                                                                                                            Dihydroergotamine (Diergospray)

 

ANTI-EPILEPTIQUE (3)       Saturation des récepteurs GABA, ce qui Epilepsie                                                (3) Tégrétol, Dépakine,

                                               diminue l’excitabilité neuronale                                                                                            Rivotril, Valium

                                              

ANTIPARKINSONIEN (4)     Comble le déficit en Dopamine                               Maladie de Parkinson                                             (4) Modopar, Sinemet

                                               et améliore la transmission                     Tremblement

                                               neuronale motrice                                   Syndrome extra-pyramidal

 

INHIBITEUR DE LA              Augmentation de la transmission choliner-            Maladie d’Alzheimer                                              (5) Aricept, Exelon

CHOLINESTERASE (5)         -gique (acétylcholine), ce qui atténue les

                                               troubles de mémoire et de comportement

 

CORTICOIDE (6)                   Anti-inflammatoire                                 Œdème cérébral                                      (6) Solupred, Cortancyl

 

ANTICOAGULANT (7)         Neutralise la coagulation sanguine, ce qui              Accident vasculaire cérébral                   (7) Héparine (Fraxodi), Innohep)

                                               empêche l’extension d’un thrombose.                                                                  Antivitamine K (Sintrom, Previscan)