Paramédical 5

Paramédical 5

 

mouvement et posture

 

 

Le mouvement d’un membre résulte non seulement de la contraction de certains muscles mais également du relâchement des muscles dits antagonistes. Au cours de la flexion de l’avant bras, le biceps se contracte alors que le triceps se relâche pour permettre le mouvement. L’inverse se produit lors de l’extension. Biceps et triceps sont des muscles antagonistes. C’est grâce au système ostéo-articulaire qui fonctionne comme différents leviers que le corps est mis en mouvement.

 

mobilite du membre

 

L’articulation du coude est de type trochléen : le mouvement des os n’est possible que dans une seule direction. Cette articulation uniaxiale permet la flexion et l’extension du membre.

 

Tendons                                                 Tendons

Biceps contracté                                     Biceps relâché

Triceps relâché                                       Triceps contracté

FLEXION                                                              EXTENSION

 

systeme osteo-articulaire

 

Les muscles squelettiques assurent le mouvement et la posture en exerçant une traction sur les tendons qui tirent sur les os.

L’articulation permet le mouvement de l’ensemble. Ce système est comparable à un levier (tige rigide) actionné par une force pour déplacer un poids.

Lors d’un mouvement, les os jouent un rôle de levier et les articulations représentent les points d’appui (A). La résistance (R) et la force (F) agissent sur le levier à 2 endroits différents :

-          R s’oppose au mouvement (partie du corps ou objet à déplacer)

-          F favorise le mouvement (contraction musculaire)

Il y a mouvement lorsque F > R. On distingue trois types de levier selon l’emplacement de A, F et R.

 

les types de levier

 

LEVIER DE TYPE 1

Ex : ramener la tête vers l’arrière

R = poids de la tête

A = articulation Atlas / base du crâne

F = contraction des muscles de la nuque

 

Schéma :                 __________________poids                                  ! fleche vers le bas

!              pivot        !                                              I fleche vers le haut

                               F              A             R

 

LEVIER DE TYPE 2

Ex : s’élever sur la pointe des pieds

R = poids du corps

A = articulation phalanges / métatarses

F = contraction des muscles du mollet

 

Schéma :                                                 F

_________poids____            I

                               pivot        !

                               A             R

 

LEVIER DE TYPE 3

Ex : fléchir l’avant bras

R = poids de l’avant-bras

A = articulation humérus / radius-cubitus

F = contraction du biceps

 

Schéma :                                 F             

                               _________I________            poids

                               Pivot                       !

                               A                             R

 

 

Toutes les actions musculaires ne conduisent pas à un mouvement. Certaines contractions (tonus musculaire) permettent le maintien de la posture (1) en luttant contre l’affaissement du corps soumis à la pesanteur (basculement de la tête et du tronc vers l’avant, fléchissement des cuisses…). Le maintien de la posture est donc un équilibre dynamique qui nécessite une activité musculaire contrôlée de façon réflexe par le système nerveux. Le réflexe myotatique en constitue le mécanisme principal.

 

(1)     Position particulière du corps due à la contraction des muscles s’opposant à la gravité.

 

fuseau neuro-musculaire

 

Capsule (remplie de lymphe)

Cellule musculaire extra-fusale

Noyaux des cellules musculaires

Cellules musculaires intra-fusales

 

Le FNM est un récepteur sensoriel sensible à l’étirement des fibres des muscles squelettiques. Il permet la régulation du tonus musculaire.

 

tonus musculaire

 

1. L’étirement des fibres induit un influx nerveux sensitif (INS) en direction de la moelle épinière.
2. L’intégration des INS par la moelle permet une réponse motrice (INM) : les fibres alpha contractent les cellules extrafusales (réflexe médullaire simple = réflexe myotatique), d’où le retour à l’équilibre.
3. Le réflexe myotatique peut être modifié par l’activité des centres nerveux supérieurs.

 

schema

 

Cellule musculaire extra fusale : 1 mm de diamètre

Les cellules musculaires intra fusales se situent à l’intérieur de la capsule, entourée de plusieurs cellules musculaires extra fusales.

Les cellules musculaires intra fusales et extra fusales comportent des noyaux multiples.

L’ensemble constitue le fuseau neuromusculaire (FNM).

Autour des cellules musculaires intra fusales qui se trouvent à l’intérieur de la capsule, une fibre sensitive est enroulée. Un influx nerveux sensitif (INS) la parcourt jusqu’à la moelle épinière, où par une synapse, le retour s’effectue par un influx nerveux moteur (INM), le long d’une fibre motrice alpha, vers les cellules musculaires extra fusales.

Par ailleurs, les centres nerveux supérieurs ont une influence sur la moelle épinière, au lieu de  passage de l’INS qui ressort de la moelle en INM.

LA REGULATION DU TONUS MUSCULAIRE

 

la consultation clinique

 

 

EPIDEMIOLOGIE

Les pathologies de l’appareil locomoteur représentent 11 % des consultations de médecine générale. Elles regroupent les lésions traumatiques avec atteinte osseuse ou ligamentaire et les lésions rhumatologiques souvent en rapport avec un phénomène inflammatoire ou immunitaire.

 

interrogatoire

 

MECANISME DU TRAUMATISME

Position du membre pendant le traumatisme, choc direct ou transmission de l’impact des pieds aux hanches ou au dos, des mains aux épaules. Les sensations de craquement ou la douleur immédiate.

 

TYPES DE DOULEURS

Latéralisation des douleurs (côté droit ou gauche), par rapport au côté dominant (droitier ou gaucher). La douleur peut être permanente ou déclenchée par les mouvements.

Les horaires de la douleur sont informatifs :

-          Horaire dit mécanique : douleur qui augmente le soir après une journée de travail

-          Horaire dit inflammatoire : douleur réveillant le patient la nuit.

La douleur constitue un des symptômes les plus importants en rhumatologie (arthralgie, cervicalgie, coxalgie, dorsalgie, lombalgie, gonalgie…) (1).

 

(1)     Douleur (-ALGIE) au niveau des articulations (arthr-), du rachis cervical (cervic-), de la hanche (cox-), du rachis dorsal (dors-), du rachis lombaire (lomb-), du genou (gon-).

N.B. : la racine cervic- désigne également le col de l’utérus ; la racine gon- désigne également l’appareil reproducteur (gonades).

 

examen physique

 

RECHERCHE DE FRACTURE

Fracture ouverte (ouverture cutanée en regard de l’os) ou fermée, déformations osseuses ou articulaires si luxation (1).

 

ATTITUDE ANTALGIQUE (2)

Tête bloquée lors d’un torticolis (3), attitude des traumatisés du membre supérieur (4), boiterie d’esquive (5) si hanche douloureuse.

 

PALPATION

Toujours prudemment on palpe les reliefs osseux à la recherche d’un point douloureux exquis (6) qui fait suspecter une fracture. On palpe les muscles à la recherche d’un hématome dû à une déchirure musculaire. On recherche une déformation des articulations avec gonflement signant un épanchement articulaire (7).

 

AMPLITUDE ARTICULAIRE (mouvement maximal possible des articulations)
Toujours après radiographie pour éviter de déplacer une fracture : mobilisation passive (8) puis active (par le patient lui-même) ce qui sollicite les muscles et tendons. Selon les articulations concernées, il faut vérifier les mouvements de flexion et extension, antépulsion et rétropulsion, abduction et adduction, rotation interne et externe, pronation et supination, dorsiflexion et éversion.

 

EXAMEN NEUROLOGIQUE

On vérifie l’absence de lésions neurologiques entraînée par un traumatisme. On recherche les réflexes, les troubles de la sensibilité cutanée, les troubles de la motricité.

 

EXAMEN VASCULAIRE

La présence de pouls et de chaleur de la peau, à l’extrémité du membre traumatisé est toujours à rechercher pour éliminer une lésion des vaisseaux.

 

(1)     Déplacement permanent des os, de part et d’autre d’une articulation, avec lésion des ligaments

(2)     Position pour ne pas avoir mal

(3)     Contracture du muscle sternocleidomastoidien

(4)     Personne portant son bras douloureusement, plié avec l’autre main

(5)     Marche en esquivant le pas sur le côté

(6)     Endroit très précis qui fait le plus mal

(7)     Liquide anormalement abondant dans une articulation, constitué de liquide synovial ou de sang.

(8)     Il s’agit de porter le membre et de faire bouger l’os sans participation des muscles.

 

reflexe rotulien

 

Le reflexe rotulien (ou patellaire) se réalise sur un patient assis, les jambes pendantes.

Le tendon patellaire est percuté avec un marteau à réflexe.

Il y a excitation des muscles fléchisseurs et inhibition des extenseurs : la jambe se soulève.

Ce réflexe évalue la transmission nerveuse ainsi que la tonicité musculaire.

 

 

les mouvements articulaires

 

On distingue 6 sortes de mouvements articulaires :

1. La flexion (F) ou antépulsion (= élévation du membre en avant) et l’extension (E) ou rétropulsion (= élévation du membre en arrière).
2. L’abduction (ABD, quand on éloigne le membre du corps) et l’adduction (ADD, quand on rapproche le membre du corps).
3. La rotation interne (RI, le membre tourne vers le corps) et externe (RE, le membre tourne vers l’extérieur).
4. La pronation (P, rotation de la main de dehors en dedans : la paume est tournée vers le sol pour prendre) et la supination (S, rotation de la main de dedans en dehors : la paume est tournée vers le ciel pour « supplier »).
5. La flexion (F) et l’extension (E) de la cheville.
6. L’éversion (E) et l’inversion (I) de la cheville.

 

Schéma : Les mouvements articulaires

1. Bras vers l’avant parallèle au tronc (F) ou vers l’arrière (E)
2. Poing vers l’épaule opposée (ADD) ou prêt à frapper sur la table (ABD)
3. Main en supplication vers le sternum (RI) ou vers l’extérieur (RE)
4. Imposition des mains (P) ou supplication (S)
5. Pied relevé (F) ou en pointe (E)
6. Marcher sur le bord intérieur du pied (E) ou sur le bord extérieur du pied (I)

 

les douleurs articulaires

 

Au niveau de l’appareil locomoteur, on distingue les douleurs d’origine musculaire (contracture, tendinite…), osseuse (tumeur, infection, fracture…), et articulaire.

Les douleurs  articulaires peuvent présenter des irradiations (I), c’est-à-dire des douleurs ressenties en un point distant du site atteint (douleurs projetées).

 

Schéma :  1. Epaule (dessus)                  I. acromio-claviculaire

.               2. Extérieur du bras                                I. scapulo-humérale

.               3. Hanche, cuisse et genou      I. de la hanche

.               4. Genou plus bord extérieur

de la cuisse et de la jambe       I. du genou.

 

examens et medicaments

 

 

RADIOGRAPHIE

A faire toujours de face et de profil, parfois en contro-latérale (radiographie aussi de l’autre membre).

On recherche un trait de fracture (ligne sans os où a eu lieu la fracture) ; chez l’enfant une fracture en motte de beurre (écrasement de l’os sans trait de fracture car les os sont encore mous). On note aussi les laxités (écartement radiologique important entre 2 os d’une articulation dans certaines positions) ; l’arthrose qui présente une diminution de l’interligne articulaire (distance entre les os d’une articulation à la radio), des géodes (ronds plus clairs d’os vide), des ostéophytes ou becs de perroquet (excroissance d’os à côté de l’articulation usée).

 

SCINTIGRAPHIE

Très utilisée notamment pour la recherche des métastases osseuses.

Cet examen est peu spécifique : c’est ainsi qu’une simple inflammation peut entraîner des zones d’hyperfixation du produit injecté.

 

ECHOGRAPHIE

Peu utilisée, cette technique permet de visualiser les épanchements articulaires des grosses articulations ainsi que certaines pathologies musculaires. Sur la photo, présence d’un hématome musculaire (flèche rouge).

 

IMAGERIE PAR RESONNANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE (IRM)

Les échos d’ondes magnétiques sur les structures riches en eau et hydrogène, permettent de reconstituer par ordinateur des coupes du corps. On utilise l’IRM surtout pour les lésions ligamentaires du genou ou de l’épaule ou au niveau de la tête (photo).

 

TOMODENSITOMETRIE (TDM) ou SCANNER

On pratique un scanner osseux lors de fractures complexes, à traits de fractures multiples. On vérifie également l’absence de lésions neurologiques lors de traumatisme du rachis, l’absence de lésions viscérales (organes thoraciques et abdominaux) lors de traumatisme du bassin. On visualise aussi les tissus mous (ici muscles entourant une vertèbre).

 

PONCION ARTICULAIRE

Avec une aiguille, on ponctionne du liquide synovial intra-articulaire afin de réaliser :

-          Des analyses biochimiques (dosage du chlore, glucose, protéines)

-          Un comptage cellulaire (globules rouges et blancs), une recherche de cristaux (goutte, chondrocalcinose).

Cet examen permet de diagnostiquer l’arthrite (aigue ou chronique).

 

ARTHROSCOPIE

Après anesthésie on introduit un endoscope (fibre optique permettant de voir à l’intérieur d’une cavité), pour vérifier l’atteinte de ménisque ou pour pratiquer une chirurgie.

 

 

MEDICAMENT                      MODE D’ACTION                                 INDICATIONS                       EXEMPLES

 

ANTI-INFLAMMATOIRE     Inhibition de la synthèse des                  Polyarthrite rhumatoide          Voltarène, Surgam, Profénid, Feldène

NON STEROIDIEN                                prostaglandines, qui sont des                 Arthrose

(AINS)                                    médiateurs de la douleur.

 

GLUCOCORTICOIDES          Inhibition des PG et de leucotriènes,      Polyarthrite rhumatoide          Cortisol, Cortisone et dérivés (solupred, célestène)

                                               médiateurs de la douleur.                       Arthrose

 

INHIBITEUR DE                    Inhibition de l’interleukine-1                  Arthrose                                 Diacéréine (Zondar)

L’INTERLEUKINE-1             qui altère le cartilage.

CHONDROITINE                   Participerait à la resynthèse du cartilage.                                                Structum

SULFATE

COLCHICINE                         Inhibition de l’action des macrophages  Goutte                                    

                                               qui phagocytent des microcristaux d’urate.

HYPO-URICEMIANTS          Bloquent la synthèse d’acide urique,                                                     Allopurinol (Zyloric)

                                               précurseur des cristaux d’urate.

 

TRAITEMENT HORMONAL                Traitement préventif de la perte osseuse.               Ostéoporose                           Estrogènes (17-beta-estradiol)

SUBSTITUTIF (THS) (*)

CALCIUM – FLUOR              Compensation des carences (apport en

                                               calcium), synthèse osseuse (apport en fluor).

BIPHOSPHONATES                              Stoppent la dégradation de l’os                                                                             Acide alendronique

                                               par les ostéoclastes.

 

MYORELAXANTS                Blocage des muscles squelettiques         Intervention chirurgicale         Curare, Pancurorium, Succinylcholine.

                                               en position relâchée.                                              (arrêt des contractions musculaires)

 

(*) Précision sur le THS : Cette méthode consiste à donner des œstrogènes à la femme ménopausée afin de prévenir l’ostéoporose. Malheureusement, les résultats d’une étude américaine montrent une augmentation des maladies cardiovasculaires et des cancers chez les femmes ayant reçu ce traitement.

 

pathologies

 

 

OS NORMAL

Canal médullaire

Os cortical

Périoste

OS NORMAL EN COUPE

 

OSTEOPOROSE

L’ostéoporose (a) se distingue de l’ostéomalacie par le fait que la matrice protéique est atteinte. L’os moins dense, mais de composition normale, possède un canal médullaire élargi.

 

ALGODYSTROPHIE

L’algodystrophie (b) est repérable par scintigraphie osseuse (hyperfixation caractéristique). L’hypervascularisation et la décalcification sont à l’origine de gonflements et de douleurs articulaires.

Photo :     Hyperfixation de la zone atteinte

ALGODYSTROPHIE DU BASSIN

 

OSTEOMALACIE
Os malade

Os sain

L’ostéomalacie chez l’adulte (c), comme le rachitisme chez l’enfant, se traduit par des déformations osseuses liées à une déminéralisation (perte de calcium et de phosphore). Le tissu atteint est rose en lumière polarisée alors que le tissu sain apparaît bleu.

 

FRACTURE ET OSTEOSYNTHESE

Cubitus

Radius

Fracture

Plaque et vis

Os de la main

FRACTURE DU RADIUS ET OSTEOSYNTHESE

La fracture d’un os est une pathologie courante ; il en existe différentes formes (voir ci-contre) qui nécessitent l’immobilisation du membre (plâtre, attelle, bandage) et souvent un acte chirurgical (pose d’une plaque avec vis, suite à la fracture du radius (d), pose d’une broche…). Ces interventions facilitent la cicatrisation (formation d’un cal osseux).

 

LES FRACTURES

1. Fracture en bois vert (l’os se fend sous l’action d’une tension importante).                         Fracture partielle
2. Fracture spiroide (l’os se brise en dents de scie suite à une torsion).                    Fracture en biais
3. Fracture comminutive (l’os se casse en petits morceaux après un impact violent).               Plusieurs morceaux
4. Fracture transversale (l’os se brise net, dans sa largeur).                                      Fracture nette perpendiculaire

 

 

La colonne vertébrale normale (N) n’est pas rectiligne mais présente 4 courbures antéro-postérieures normales.

 

pathologies vertebrales

 

1. L’exagération des courbures de la colonne vertébrale conduit à des malformations :

                                                               i.      Déformation latérale (scoliose S)

                                                              ii.      Déformations antéro-postérieures (cyphose C, « bosse » dans le dos ou lordose L, « creux » dans le dos).

1. La spondylarthrite est une affection inflammatoire qui conduit à un raidissement (ankylose) du rachis par ossification de la colonne. Les flèches montrent l’espace intervertébral ossifié.
2. L’ostéophytose est définie par la présence de nombreux ostéophytes (excroissances d’os spongieux en forme de « bec de perroquet »).
3. L’hernie discale résulte de l’écrasement du disque intervertébral.

 

Schémas :                1. Malformations

                               Déformations latérales :                          Scoliose

                               Déformations antéro-postérieures :        Cyphose (bosse dos)

                                                                                              Lordose (creux reins)

.               2. Spondylarthrite

                               Radio montrant des bosses en blanc à la place des pointes (ossification de l’espace intervertébral)

.               3. Ostéophytose

                               Becs de perroquet : excroissances visibles à la radio

                               Corps vertébral

                               Bassin

.               4. Hernie discale

                               Moelle épinière

                               Disque intervertébral

                               Corps intervertébral

                               Apophyse épineuse

                               Hernie discale comprimant le nerf rachidien : le disque intervertébral écrasé, déborde donc sur le nerf, et le comprime.

                               Ligament interépineux

 

 

Muscles et articulations sont le siège de nombreux traumatismes qui concernent les fibres musculaires, tendineuses ou ligamentaires, le liquide synovial…

 

PATHOLOGIES MUSCULAIRES

 

LESIONS DES FIBRES MUSCULAIRES

1. Courbature                              C’est une inflammation des fibres musculaires
2. Contracture                             Il s’agit d’une contraction intense et involontaire d’un muscle (toritcolis, crampe…)
3. Elongation                              Elle résulte d’un effort violent demandé à un muscle. Il y a étirement des fibres musculaires.
4. Claquage                                 Il correspond à une déchirure des fibres accompagnée d’un saignement (rupture avec hématome).

LESIONS TENDINEUSES

1. Les tendons sont souvent le siège de lésions :
   1. Tendinite (inflammation)
   2. Rupture

 

Schéma : Fibres musculaires normales  Fibres de longueur normale, adjacentes, avec noyaux répartis

                Courbature                              Fibres distantes les unes des autres

                Contracture                             Fibres de plus fort diamètre et de plus courte longueur

                Elongation                                              Fibres allongées, noyaux rassemblés

                Claquage                                 Une fibre déchirée en deux

                LESIONS DES FIBRES MUSCULAIRES

 

                Tendinite                                 Rougissement et grossissement du tendon

                Rupture                                   Destruction d’une partie du tendon

                LESIONS TENDINEUSES

 

pathologies articulaires

 

1. Lésions ligamentaires                             Les ligaments sont souvent le siège de lésions qu’on retrouve dans les entorses :
   1. Inflammation
   2. Distension
   3. Rupture
2. Luxation                                 C’est une lésion avec un déboitement. Au niveau du coude, la trochlée humérale est sortie de la cavité sigmoide du

cubitus (flèche blanche). Cette pathologie est fréquente chez les enfants en bas âge.

1. Epanchement synovial           Un choc peut entraîner une hypersécrétion du liquide synovial contenu dans la capsule articulaire.
2. Syndrome du canal carpien    Il s’agit d’une compression du nerf médian (NM = innervation du pouce, de l’index et du majeur) par les tissus

enflammés du canal carpien (CC = tunnel protégeant les nerfs et les tendons au niveau du poignet, côté palmaire).

On ressent alors un engourdissement des doigts et une douleur au poignet.

 

Schéma :  Inflammation                          Ligament inflammé

                Distension                                              Ligament distendu

                Rupture                                   Ligament déchiré en deux

                LESIONS LIGAMENTAIRES

 

Luxation                                 La radio montre un déboitement de l’articulation en forme de boule de l’humérus, avec son logement dans radius et

cubitus.

                LUXATION

 

                Epanchement synovial            Accumulation de liquide synovial dans l’espace qui sépare les deux os de l’articulation

                EPANCHEMENT SYNOVIAL

 

                Syndrome du canal carpien     Douleur au poignet et engourdissement des doigts.

                SYNDROME DU CANAL CARPIEN

 

 

arthrite

 

C’est un processus ionflammatoire de la capsule articulaire : la membrane synoviale enflammée produit un tissu qui érode le cartilage avant de s’ossifier.

La polyarthrite (photo) touche plusieurs articulations (ici, immobilisation et déformation des doigts).

 

ARTHRITE

Capsule articulaire enflammée

Membrane synoviale étendue

Surface articulaire érodée

 

Photo :     Doigts bloqués dans des positions difformes.

 

arthrose

 

C’est un processus dégénératif. Il résulte d’une altération du cartilage articulaire qui se poursuit dans l’os sous-jacent. Des fragments du cartilage enflamment la membrane synoviale. Des cavités (géodes) se forment dans l’os et les ostéophytes déforment la surface articulaire.

 

ARTHROSE

Surface articulaire érodée

Capsule articulaire enflammée

Ostéophyte

Géode

 

Photo :     Les cavités qui se forment dans l’os sont visibles à la radio.