Paramédical 38
Paramédical 38
CH. 14 – PHARMACOLOGIE
L’ESSENTIEL
Texte de synthèse
Voies d’administration des médicaments
Quelques classes de médicaments
DEVELOPPEMENT D’UN MEDICAMENT
VOIES D’ADMINISTRATION ET CINETIQUE
Voies d’administration des médicaments
Cinétique de distribution
DE L’ABSORPTION A LA CIBLE
MODE D’ACTION
Les cibles cellulaires des médicaments
Effets cellulaires
De tous temps, l’homme a tenté de soulager les maux en utilisant des minéraux ou des extraits bruts de plantes et d’animaux. Ces préparations étaient en fait des mélanges de différentes substances, certaines inefficaces, d’autres actives voire toxiques. C’est Claude Galien (200 ap. JC), le premier qui proposa l’utilisation rationnelle des drogues (d’où le terme de galénique, tandis que Paracelse (1493-1541), définira un concept majeur en pharmacologie en stipulant que « toute drogue peut être un poison et aucune n’est inoffensive. C’est simplement la dose qui fait qu’une substance n’est pas toxique ». Il faudra cependant attendre 1777 pour que la profession des apothicaires soit reconnue et séparée de celle des épiciers.
De nos jours, la pharmacologie est une science complexe se subdivisant en plusieurs sous-domaines tels que la pharmacie galénique, la pharmacocinétique, la pharmacologie clinique ou encore la pharmacologie moléculaire.
l'essentiel
La pharmacologie est la science qui étudie les médicaments sous leurs différents aspects :
- Leurs formes et leurs voies d’administration (pharmacie galénique)
- Leurs distributions et leurs éliminations de l’organisme (pharmacocinétique)
- Leurs effets variables d’un individu à l’autre (pharmacodynamique et pharmacogénétique)
- Leurs effets indésirables (pharmacovigilance)
- Leurs effets cellulaires (pharmacologie moléculaire).
*La mise au point et l’exploitation d’un nouveau médicament (1) avant son AMM (autorisation de mise sur le marché) comporte 5 étapes :
- Etape 1 : la substance active est d’abord isolée (à partir de plantes (2), d’animaux (3) ou de micro-organismes), purifiée et identifiée chimiquement. Elle peut aussi être synthétisée artificiellement par synthèse chimique ou par génie génétique.
- Etape 2 : études précliniques sur l’animal.
- Etape 3 : études cliniques (essais de phase I, II et III) chez l’homme.
*On distingue 4 voies générales d’administration des médicaments : la voie parentérale (intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée), la voie orale (buccale, ou per os), la voie rectale et les voies locales (pommades, collyres, ovules…).
*L’action d’un médicament dépend de sa biodisponibilité, de son volume de distribution et de sa concentration plasmatique.
*Le médicament suit un trajet plus ou moins long selon la voie d’administration utilisée :
- franchissement des barrières externes (épithélium intestinal, rectal, sublingual, respiratoire ou cutané) ;
- diffusion plasmatique et liaison du médicament aux protéines de transport (seule la fraction libre est active) ;
- franchissement des barrières internes (capillaires) ;
- élimination par le foie (4) et les reins (5) ;
- action sur les cellules (6) cibles.
*Un médicament peut agir sur des protéines de fonction (enzymes, transporteurs membranaires) ou sur des récepteurs (R) cellulaires : R nucléaire, R canal ionique, R à activité protéine-kinase ou R couplé à une protéine G.
ETYMOLOGIE
(1) PHARMACO-
(2) PHYT(O)-
(3) ZOO-
(4) HEPATHO-
(5) NEPHR(O)-
(6) CYT(O)-
a) Voie orale
b) Voie parentérale
c) Voie rectale
d) Autres voies
SCHEMA :
a) Voie orale : sirop, gélules, comprimés
b) Voie parentérale : seringue
c) Voie rectale : suppositoires convexes ou creux
d) Autres voies : tube de crème, compte goutte
cardiologie
MEDICAMENT MODE D’ACTION INDICATIONS
INOTROPES Agonistes sympathiques (a), ils ont un effet Insuffisance cardiaque sévère
inotrope positif (b) et accessoirement, Choc cardiogénique
chronotrope positif (c).
DIGITALIQUES Effet inotrope positif (b) et chronotrope Insuffisance cardiaque
négatif (d) Arythmie complète
BETA-BLOQUANTS Antagonistes du système sympathique : Angine de poitrine, infarctus
effet inotrope négatif (e), chronotrope Hypertension artérielle
négatif (d) et dromotrope négatif (f). Troubles du rythme
VASODILATATEURS Dilatation artérielle (et veineuse) Angine de poitrine
Insuffisance ventriculaire
Hypertension artérielle
ANTIARYTHMIQUES Traitement préventif des troubles du Prévention des fibrillations
rythme auriculaires ou des arythmies
ventriculaires
gastro-enterologie
MEDICAMENT MODE D’ACTION INDICATIONS
ANTISECRETOIRES (e) Inhibent la sécrétion d’H+ donc la Ulcère gastro-duodénal
production d’acide par l’estomac
LAXATIFS (f) Accélèrent le transit et l’évacuation des selles Constipation
(augmentation du péristaltisme, lubrifiant)
pneumologie
MEDICAMENT MODE D’ACTION INDICATION
ANTITUSSIFS CENTRAUX Inhibent la toux au niveau du Toux classique
centre de la toux
BRONCHO- Dilatation des bronches par stimulation des
DILATATEURS récepteurs bêta-2 des bronches
Asthme
ANTICHOLINERGIQUES Empêchent la bronchoconstriction en
bloquant les récepteurs à acéthylcholine
urologie
MEDICAMENT MODE D’ACTION INDICATION
DIURETIQUES Augmentent la concentration d’ions dans les
urines, ce qui attire l’eau par osmose.
Insuffisance rénale
ALCALINISANTS Apport de bicarbonates qui vont augmenter
le Ph du sang et donc diminuer l’acidose.
ALPHA-BLOQUANTS Favorisent le relâchement du col vésical et du Adénome prostatique
muscle lisse urétral pour faciliter la miction.
ANTI- Blocage d’hormones (hypothalamiques, Cancer de la prostate
ANDROGENIQUES testostérone), ce qui ralentit le développement
des cellules prostatiques.
infectiologie
MEDICAMENT MODE D’ACTION INDICATION
ANTIBIOTIQUE Action adaptée selon les bactéries ciblées en Infection bactérienne
fonction des résistances naturelles et
acquises
ANTIVIRAL Inhibition des mécanismes de réplication Herpès, zona, VIH, CMV
virale.
precisions
(a) Agonistes sympathiques : Stimulent les récepteurs du système nerveux sympathique
(b) Inotrope positif : Renforcement de la contractilité du cœur
(c) Chronotrope positif : Accélération du rythme cardiaque
(d) Chronotrope négatif : Diminution du rythme cardiaque
(e) Antisécrétoires, Inotrope négatif : On distingue les :
1. Inhibiteurs de la pompe à H+ (omé-, lanso-, ou pantoprazole)
2. Antihistaminiques H2 (cimétidine…)
3. Les prostaglandines inhibitrices de la sécrétion acide (Cytotec, Artotec)
(f) Laxatifs, Dromotrope négatif : On distingue les :
4. Lubrifiants (huile de paraffine)
5. Fibres et mucilages (pruneau)
6. Glucidiques (miel).
developpement d’un medicament
Il faut environ 10 ans et 500 millions d’euros pour développer, tester et obtenir l’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un nouveau médicament.Le processus se déroule en 3 étapes :
- Etape 1 : extraction et identification d’une (ou des) substance(s) active(s) (1)
- Etape 2 : études précliniques (expérimentation animale)
- Etape 3 : études cliniques (essais de phase I à III chez l’homme).
la substance active
La substance active est d’abord isolée, purifiée et identifiée chimiquement. On peut réaliser une extraction à partir de :
a. Plantes (ex : glycoside cardiaque, taxol anti-cancéreux)
b. Tissus animaux (ex : insuline pancréatique de porc)
c. Micro-organismes (ex : pénicilline).
La molécule active peut aussi être synthétisée artificiellement par :
d. Synthèse chimique
e. Génie génétique. Dans ce cas, un gène étranger (ici insuline humaine) est inséré dans le génome d’une bactérie qui produit la protéine-médicament.
SCHEMA : SUBSTANCE ACTIVE
1. EXTRACTION
a. Plante
b. Pancréas du porc
c. Micro-organisme
2. SYNTHESE
d. Synthèse chimique
e. Génie génétique :
Plasmide bactérien
+ Gène humain de l’insuline
àProtéine médicament (insuline)
3. à Substance active purifiée (médicament potentiel).
etudes pre-cliniques (chez l’animal)
L’utilisation chez l’homme d’un médicament n’est possible qu’à la suite de tests pharmacologiques et toxicologiques réalisés chez l’animal. Les médicaments potentiels sont donc testés sur des modèles plus ou moins complexes :
a. a. Modèles subcellulaires qui évaluent les capacités de liaison du médicament sur ses récepteurs
b. b/c. Modèles « in vitro » (cellules ou sur organes isolés) qui identifient le mode d’action et la toxicité du médicament.
c. d. Modèles « in vivo » (animal entier) sur lesquels sont mis en évidence de possibles effets mutagènes, cancérigènes et tératogènes.
On recherche également des voies d’administration, de distribution et d’élimination.
SCHEMA : ETUDES PRECLINIQUES (environ 6 ans)
a. Modèle sub-cellulaire
Médicament (= ligand)
Récepteur
b. Modèle cellulaire
c. Organes isolés
Cœur, foie, reins
d. Animal entier
Lapin, chat, souris, rat, porc
etudes cliniques (chez l’homme)
On distingue 3 phases :
a. La phase I
Sur 20 à 50 volontaires sains. Etude de la posologie, de la demi-vie et des effets indésirables
b. La phase II
Sur quelques centaines de malades. Recherche des doses efficaces.
c. La phase III
Il s’agit de l’étude clinique sur un nombre important de malades tirés au sort où le médicament est comparé en double aveugle :
1. A un placébo
2. A un médicament de référence
(Le terme de double aveugle signifie que ni le médecin, ni le patient ne connaissent le traitement).
SCHEMA : ETUDES CLINIQUES (environ 7 ans)
a. PHASE 1
Un homme et une femme
b. PHASE II
1 lit
c. PHASE III
4lits
àAMM
autorisation de mise sur le marche (amm)
Sur 10 000 molécules actives initiales, 10 sont évaluées en phase clinique et 1 seule aboutit à une AMM. Le médicament reçoit un nom commercial et entre alors en phase IV (étude clinique en condition réelle). On repère aussi les accidents très rares mais bien réels liés à l’utilisation du nouveau médicament : c’est l’objet de la pharmaco-vigilance.
Notons que sur 4 500 médicaments remboursés par la SS, plus de 800 présentent un « service médical rendu » (SMR) jugé insuffisant.
INDICATIONS SUR UNE BOITE DE MEDICAMENT
- Nom du produit (dénomination commune)
- Formule (nom chimique, excipients, conservateurs)
- Composition en substance active
- Forme galénique
- Liste (liste I : toxiques et stupéfiants ; liste II : à risques)
- Mode d’emploi, posologie, indications thérapeutiques
- Date de péremption
- Coordonnées du fabricant
- Numéros de lot, d’AMM
- Prix, vignette de remboursement
EFFET PLACEBO
Le médecin peut parfois prescrire un médicament dépourvu de substance active. Persuadé de recevoir un médicament, le patient s’auto-guérit : c’est l’effet placébo (du latin « je plairai » sous entendu « à mon médecin »). Selon les études, les patients sont soulagés pour près de 50 % pour les maux de tête, 60 % en cas d’hypertension, 80 % pour des rhumatismes ou dans la douleur de l’ulcère duodénal. Inversement, le placebo induit des effets secondaires (fatigue, troubles intestinaux) : c’est l’effet nocebo.
voies d’administration et cinétique
Un medicament est une substance active, en général, mélangé à d’autres produits (excipient, additif, liant, …). Ce mélange final se présente sous plusieurs formes galéniques (gélules, cachets, sirops, ovules, …). On distingue 4 voies générales d’administration des médicaments : la voie parentérale, la voie orale (ou buccale ou per os), la voie rectale et les voies locales.
voie parenterale
Introduction directe du médicament dans le sang ou les tissus, sans passer par le tractus gastro-intestinal. On distingue l’injection :
- Sous cutanée (SC), souvent réalisée dans le bras, la cuisse, le ventre ou la région deltoide
- Intra veineuse (IV), dans les veines jugulaires, sous clavières ou fémorales
- Intra musculaire (IM), souvent au niveau fessier
Avantages
Posologie précise. Action quasi immédiate. Convient aux patients incapables d’avaler (patient comateux, nourrisson).
Inconvénients
Geste technique nécessitant une formation. Risque infectieux.
Forme galénique
Présentation en ampoule, flacon ou poche contenant des solutions acqueuses ou huileuses. La préparation doit être stérile (sans germe), limpide, apyrogène (n’induisant pas de fièvre), neutre (pH autour de 7,4) et isotonique (de même pression osmotique que le plasma).
SCHEMA : VOIE PARENTERALE
Ampoule
Flacon contenant un liquide prélevé par la seringue
Poche de perfusion
Goutte à goutte
Robinet
Ligne de perfusion jusqu’à IV dans le bras
INTRAVEINEUSE
Seringue piquée dans l’épaule
SOUS CUTANE
Seringue piquée dans le muscle de la cuisse
INTRA MUSCULAIRE
voie orale
Avantages
C’est la voie la plus pratique (sauf chez le nouveau-né). Peu de risques d’infections.
Inconvénients
Voie lente qui dépend du transit. Ne convient pas aux molécules lipophobes qui ne sont pas résorbées par la muqueuse intestinale.
Forme galénique
Les médicaments se présentent sous forme :
- Liquide (sirop, solution aqueuse ou alcoolique, suspension, émulsion)
- Solide : comprimé, gélule, dragée, poudre.
Certains sont enrobés pour une libération progressive (LP) du principe actif.
SCHEMA : VOIE ORALE
Sirop
Sachet
Gélule
Comprimé effervescent
Comprimés à avaler
Dragée LP
VOIE ORALE
voie rectale
Avantages
Pratique chez l’enfant. Voie conseillée pour les médicaments à la saveur désagréable ou irritants gastriques. La résorption se fait par la muqueuse colique. Conséquences :
- Pas d’altération par les enzymes digestives
- Une part du médicament parvient directement à la grande circulation, en évitant le foie.
Inconvénients :
Dégradation possible par les bactéries du côlon.
Forme galénique
Le suppositoire contient le principe actif mélangé à des excipients (glycérides…).
On utilise aussi les lavements qui sont des préparations liquides.
SCHEMA : VOIE RECTALE
2 suppositoires :
- Un convexe, bombé
- Un creusé
SCHEMA : VOIE RECTALE
Depuis le rectum, les éléments du suppositoire diffusent par la veine cave vers la grande circulation, et par la veine porte vers le foie.
voies locales
Encadre : LES VOIES LOCALES
Certaines affections peuvent être traitées localement. On utilisera :
- Des pommades, crèmes, pâtes, gels, lotions et poudres appliqués sur la peau et les muqueuses en dermatologie
- Des collyres antiseptiques, antibiotiques, anti-inflammatoires et anesthésiques pour le traitement des yeux en ophtalmologie
- Des aérosols (ou spray) pour l’administration au niveau des voies respiratoires
- Des ovules pour un usage gynécologique
- Des timbres transdermiques (ou patch) contenant un réservoir de diffusion.