IFSI - Gérontologie - Gérontopsychiatrie 10/

INCONTINENCE URINAIRE DU SUJET AGE

 

Les troubles sphinctériens du sujet âgé sont essentiellement représentés par l’incontinence urinaire et les troubles de l’élimination intestinale telles que la constipation et l’incontinence anale. Les particularités gériatriques portent sur l’incontinence urinaire. Les conditions d’une bonne continence nécessitent l’intégrité et le bon équilibre d’un ensemble complexe anatomique et nerveux.

Le vieillissement représente un facteur de risque d’incontinence urinaire mais n’affecte pas toutes les personnes âgées. Il existe presque toujours chez le sujet âgé plusieurs causes et mécanismes un peu défaillants qui s’ajoutant les uns aux autres, provoquent ou aggravent l’incontinence.

Le vieillissement de l’appareil locomoteur, diverses pathologies (cardiaques, neurologiques, psychiques, post-traumatiques), dont l’association est le plus souvent la règle chez le vieillard, un environnement inadapté, certains médicaments sont autant de facteurs pouvant précipiter le sujet âgé vers l’incontinence urinaire.

      

DEFINITION

 

L’incontinence urinaire est une perte involontaire des urines ou incapacité à retenir ses urines.

Cette incapacité peut être occasionnelle (moins d’une fuite par jour) ou permanente (nécessitant le port de protections).

L’incontinence urinaire peut se définir comme étant « un écoulement d’urine au mauvais moment et au mauvais endroit ». Nombreuses sont en effet les personnes âgées concernées par un problème d’élimination urinaire étiqueté bien souvent « incontinence » ; or, ce terme ne renseigne pas sur les facteurs qui affectent le contrôle de la miction.
Les troubles mictionnels peuvent être la conséquence d’une perte de contrôle (cause urologique ou neurologique), d’une diminution ou incapacité à se déplacer ou de troubles comportementaux.

L’INCONTINENCE DU SUJET AGE N’EST PAS UNE MALADIE, MAIS UN SYMPTOME résultant de plusieurs facteurs diversement associés entre eux :

-          Le vieillissement physiologique

-          Les troubles psychiques

-          La polypathologie

-          Les facteurs socio-environnementaux.

Elle peut être la cause d’un rejet social du sujet âgé ; la honte, la crainte des reproches de l’entourage familial ou soignant peut entraîner régression, repli sur soi, dépression.

      

EPIDEMIOLOGIE

 

En France, plus de 2,5 millions de personnes âgées de plus de 65 ans présentent une incontinence occasionnelle ou permanente. La prévalence de l’incontinence urinaire augmente avec l’âge  et en cas d’altération importante des fonctions intellectuelles. Elle concerne plus de 60 % des personnes accueillies en institution contre 10 à 20 % des personnes âgées restant au domicile. On note une prédominance féminine qui s’estompe dans le très grand âge.

L’incontinence peut être source de dépendance et est une des premières causes d’institutionnalisation des personnes âgées qui en sont atteintes.

Elle peut être la seule cause de non-retour au domicile au décours d’une hospitalisation.

   

L’INCONTINENCE A UN COUT

-          A domicile une personne âgée peut dépenser plus de 762 eur / an en protections non remboursées. Parfois des produits de substitution dont utilisés (mouchoirs, serviettes, papiers…)

-          Le coût de l’institutionnalisation pour incontinence urinaire est très élevé si l’on tient compte du coût du diagnostic (consultations, examens complémentaires), du traitement (médicaments, rééducation, chirurgie) et des moyens palliatifs (protections jetables, soins d’hygiène et de nursing).

Le vieillissement de la population française dans les années à venir s’accompagnera d’une augmentation du coût global de la prise en charge chez la personne âgée. Il s’agit d’un véritable problème de santé publique.

      

VIEILLISSEMENT DE L'APPAREIL VESICO-SPHINCTERIEN

 

L’appareil vésico-sphinctérien se compose de quatre éléments essentiels dépendants les uns des autres : la vessie d’une capacité de 300 à 500 cc, l’urètre, le système d’amarrage et de soutien ligamentaire et musculaire (fig. 4.10). Le vieillissement physiologique entraîne un certain nombre de modifications.

 

FIG. 4.10. Appareil vésico-sphinctérien

a.Vessie et système sphinctérien

détrusor

méat urétéral

sphincter lisse

sphincter strié

urètre

méat urétral

b.Plancher périnéal chez la femme

avant

méat urinaire

vagin

coccyx

plan superficiel :

-          ischio-caverneux

-          bulbo-caverneux

-          transverse superficiel

plan profond :

-          releveur de l’anus

-          ischio-coccygien

-          sphincter anal

grand fessier

 

VESSIE ET SPHINCTERS

 

La raréfaction des fibres musculaires, l’augmentation des fibres collagènes et des cellules graisseuses entraînent une perte de la distensibilité et de la contractilité vésicale. Les sphincters et le périnée perdent leur tonus.

CHEZ LA FEMME, la carence oestrogénique de la ménopause entraîne une atrophie des tissus de la vessie, de l’urètre, du vagin, une diminution de la résistance et de l’élasticité des tissus musculaires. La faiblesse du plancher pelvien peut entraîner une modification des rapports anatomiques et altérer le mécanisme de transmission des pressions abdominales.

CHEZ L’HOMME, l’hypertrophie et le durcissement prostatique peuvent masquer l’incontinence, entraînant une atrophie du sphincter strié par manque d’utilisation de ce dernier.

   

CONTROLE SENSITIVO-MOTEUR

 

Il est moins efficace : la sensation de besoin se modifie et s’émousse, c’est-à-dire que le besoin est senti plus tardivement.

   

DESEQUILIBRE DU RYTHME NYCTHEMERAL DE PRODUCTION DES URINES PAR LES REINS

 

Il entraîne une polyurie nocturne. Chez le sujet jeune, l’urine est formée et éliminée essentiellement dans la journée alors que le sujet âgé urine plus et plus souvent durant la nuit que le jour. Cette altération du rythme circadien de production des urines est encore plus marquée chez le sujet âgé dément.

  

PHYSIOLOGIE DE LA CONTINENCE ET DE LA MICTION

 

Le bon fonctionnement de l’appareil vésico-sphinctérien nécessite la mise en jeu d’un ensemble complexe de voies et de centres nerveux qui se commandent les uns les autres (fig. 4.11).

 

Fig. 4.11. Physiologie de la continence et de la miction

• ·          Centres somatiques
• ·          Lobe frontal
  • o    Perception du besoin
  • o    Inhibition et déclenchement volontaire de la miction
  • o    Contrôle des muscles sphinctériens et périnéaux
  • o    Comportement de l’acte d’uriner
• ·          Tronc cérébral
  • o    Activation de la miction
• ·          Moelle épinière
• ·          Sympathique (sigma) relié aux récepteurs beta-adrénergiques du détrusor et aux récepteurs alpha-adrénergiques du col et du sphincter lisse (départ sigma beta)
• ·          Parasympathique (para-sigma) relié aux récepteurs cholinergiques du détrusor (ACH) : (départ para sigma ACH)
• ·          Somatique sacré volontaire (départ sigma alpha)
• ·          Détrusor (arrivées sigma beta et para sigma ACH)
• ·          Col vésical
• ·          Sphincter lisse (arrivée sigma beta)
• ·          Sphincter strié (arrivée sigma alpha)

CONTINENCE : l’action du système sympathique domine

L’activation du système sympathique dorso-lombaire permet le relâchement du détrusor (récepteurs beta) et la fermeture du col vésical et du sphincter lisse (récepteurs alpha). Le sphincter est fermé grâce à l’action du système somatique sacré ; l’urine est stockée.

MICTION : l’action du système sympathique domine, le système parasympathique est inhibé

L’activation du système parasympathique permet la contraction du détrusor (récepteurs cholinergiques) et le relâchement du col vésical et du sphincter lisse par inhibition des récepteurs alpha. Le sphincter strié se relâche, s’ouvre et laisse s’écouler l’urine.

     

CONTINENCE

 

Elle se définit comme étant la période de remplissage et de stockage de l’urine dans la vessie ; elle se déroule schématiquement selon 2 phases.

 

PHASE DE CONTINENCE PASSIVE ET INVOLONTAIRE

LA VESSIE S’ADAPTE PASSIVEMENT AU REMPLISSAGE ;

Les voies nerveuses sensitives, par l’intermédiaire de récepteurs situés dans la paroi vésicale, informent les centres nerveux de la moelle sur le niveau de remplissage. Plus la vessie se remplit, plus le col et le sphincter lisse se ferment de façon réflexe et involontaire et plus le détrusor se relâche. Ceci se fait grâce à l’activation du système nerveux sympathique médullaire. Toute fuite inopportune est évitée grâce à ce premier verrou de sécurité. Les informations sur le remplissage sont également transmises au cerveau qui permet à partir d’un certain niveau de remplissage (100 à 200 ml) de ressentir un premier besoin d’uriner.

PHASE DE CONTINENCE ACTIVE ET VOLONTAIRE

LA VESSIE CONTINUE A SE REMPLIR : le besoin urgent d’uriner est ressenti selon les individus lorsqu’il y a 300 ou 400 ml d’urine dans la vessie. A ce stade, la continence reste possible par :

-          La mise en jeu volontaire d’un circuit d’inhibition du système nerveux parasympathique

-          La contraction volontaire du sphincter strié dépendante du système somatique sacré

C’est le deuxième verrou de sécurité qui permet de se retenir pour uriner  dans des lieux appropriés.
Durant la phase de continence, la pression urétrale est toujours supérieure à la pression vésicale.

     

MICTION

 

C’est l’action d’uriner. Cette action est déclenchée par la « perception » du besoin d’uriner. Le muscle de la vessie (détrusor) se contracte, le col, le sphincter lisse et le sphincter strié se relâchent.

La miction normale est volontaire, complète et indolore. Elle peut être interrompue par une contraction volontaire du sphincter strié et des muscles périnéaux. Durant la miction, la pression intravésicale est supérieure à la pression urétrale et l’angle vésico-urétral s’efface pour faciliter la miction.

  

CAUSES SOMATIQUES DE L'INCONTINENCE URINAIRE

 

Selon le mécanisme physiopathologique, il est possible de classer l’incontinence en 3 types principaux :

-          L’incontinence urinaire par « instabilité vésicale » ou impériosité mictionnelle

-          L’incontinence urinaire « d’effort » par insuffisance sphinctérienne ou par défaut de transmission des pressions

-          L’incontinence urinaire par rétention chronique d’urine. Les mictions se font par regorgement sur l’obstacle ou par faiblesse du détrusor.

 

Chez le sujet âgé, l’association de plusieurs mécanismes est fréquente.

 

Les principales étiologies sont résumées dans le tableau 4.5.

Quand aucune cause n’est retrouvée, on parle alors de vessie instable idiopathique, fait rare chez la personne âgée.

 

TAB. 4.5. Principales étiologies de l’incontinence urinaire

Etiologies / Mécanismes	Instabilité vésicale	Incontinence d’effort	Rétention chronique
Neurologiques Centrales	-          AVC -          Parkinson -          Hydrocéphalie à pression normale -          Myélopathies cervicarthrosiques -          Compression médullaire -          Paraplégie		-          AVC -          Parkinson -          Tumeur -          Sclérose en plaque -          Paraplégie
Périphériques	-          Polynévrites	-          Syndrome de la queue de cheval -          Neuropathie (diabète éthylisme)	-          Neuropathie (diabète, éthylisme)
Locorégionales	-          Infection urinaire -          Fécalome -          Lithiase, tumeur vessie -          Irradiation pelvienne -          Escarre sacrée -          Obstacle prostate -          Pathologie ano-rectale (hémorroides, fissure anale)	-          Grossesses multiples -          Séquelles obstétricales -          Séquelles de chirurgie pelvienne -          Prolapsus vésical	1.Obstacle urétral : *Extrinsèque : -adénome de la prostate -cancer de la prostate -tumeur pelvis -fécalome *Intrinsèque : -sténose urètre 2.Après sondage vésical à demeure
Epines irritatives	-          Escarre talon -          Ongles incarnés -          Ulcère de jambe
Médicaments	-          Beta- -          Prostigmine	-          Benzodiazépines -          Alpha-	-          Anticholinergiques -          Inhibiteurs calciques -          Dopamine -          Atropiniques

 

INCONTINENCE URINAIRE PAR INSTABILITE VESICALE

 

C’est le mécanisme le plus fréquemment en cause chez la personne âgée.

 

PHYSIOPATHOLOGIE

La vessie se contracte souvent pour de faibles volumes d’urine. Ces contractions involontaires inopinées et anarchiques de la vessie ne sont pas inhibées par la commande centrale.

 

SIGNES CLINIQUES

La personne âgée ne peut pas se retenir, ce qui entraîne :

-          Une pollakiurie diurne et nocturne : elle va très souvent uriner

-          Des fuites d’urines abondantes précédées d’un besoin impérieux (le délai entre l’envie et la miction est raccourci) ; les symptômes sont majorés par le froid, les bruits d’eau qui coule, l’anxiété, l’émotion.

-          En dehors des fuites, les mictions sont normales.

     

INCONTINENCE URINAIRE D'EFFORT

 

L’incontinence urinaire d’effort est plus fréquente chez la femme. Du fait de son anatomie, l’homme est protégé (son périnée est fermé, les sphincters sont plus développés et l’hypertrophie prostatique peut comprimer l’urètre).

Les fuites urinaires se produisent lorsque le sphincter strié n’assure plus son rôle de « verrouillage » de la vessie et que la pression exercée par l’hyperpression abdominale (toux, éternuement) augmente la pression intravésicale. Le sphincter n’est plus en position intraabdominale quand il y a relâchement de la musculature et la pression exercée sur la vessie va s’exercer sur le sphincter qui va se laisser « forcer ». (Fig. 4.12.).

 

FIG. 4.12. Incontinence urinaire d’effort

INSUFFISANCE SPHINCTERIENNE

-          Normal : le sphincter strié est contracté (volumineux) autour du sphincter lisse

-          Anormal : la contraction du sphincter strié affaibli est insuffisante pour retenir les urines lors d’un effort

DEFAUT DE TRANSMISSION DES PRESSIONS

-          Normal : Vessie située dans l’enceinte abdominale. Toute variation de pression abdominale est transmise intégralement à  la vessie et à l’urètre périnéal, empêchant toute fuite lors d’une augmentation des pressions.

-          Anormal : Affaiblissement du plancher périnéal, la descente de la vessie hors de l’enceinte abdominale ne permet plus la transmission équivalente des pressions abdominales à la vessie et à l’urètre périnéal, le sphincter se laisse forcer, il y a fuite lors de l’augmentation des pressions.

 

SIGNES CLINIQUES

-          Petites fuites d’urine à l’effort sans ressentir l’envie d’uriner même pour des efforts minimes : toux, rire, marche, changements de  position. La personne âgée n’ose plus se déplacer, ni sortir de chez elle par crainte de fuites.

-          Les mictions volontaires restent normales

-          Les besoins sont normaux, il n’y a pas de dysurie

-          Une fausse « pollakiurie » de prévention est notée pour éviter les fuites : la personne va souvent aux toilettes à titre préventif.

     

INCONTINENCE URINAIRE PAR RETENTION CHRONIQUE

 

Elle touche l’homme plus souvent que la femme.

La vessie se vide mal et incomplètement ; au maximum elle ne se vide pas et les mictions se font uniquement par regorgement lorsque la pression intravésicale devient supérieure aux pressions de clôture de la vessie.

On définit la rétention chronique par la persistance d’un résidu postmictionnel supérieur à 100 ml ou supérieur à 20 % du volume mictionnel (exemple : volume mictionnel = 400 ml, résidu > 80 ml).

En cas de rétention complète, le volume vésical peut atteindre 1 litre ou plus.

 

PHYSIOPATHOLOGIE

Les forces de retenue sont supérieures aux forces d’expulsion de l’urine soit :

-          Par obstacle au niveau de l’urètre

-          Par déficience vésicale (hypoactivité du détrusor).

 

SIGNES CLINIQUES

-          Fuites de petit volume, en nombre variable, diurnes et nocturnes

-          Pas de besoin impérieux

-          Dysurie : la personne doit pousser pour uriner ; le jet est faible

-          Le globe vésical est difficile à apprécier car il s’est constitué à « bas bruit »

-          Le sondage post mictionnel quantifie l’importance du résidu

-          L’utilisation d’un Bladder Scan (échographe portable) facilite le diagnostic mais n’est pas disponible partout.

      

INCONTINENCE DE "CIRCONSTANCE" OU FONCTIONNELLE

 

Ces incontinences sont souvent la conséquence :

-          D’un facteur aggravant qui en se surajoutant décompense une continence « limite ».

-          D’une mauvaise qualité de l’environnement matériel, social, ou psychologique ou liée à une incapacité physique de se déplacer.

Ces incontinences urinaires sont très fréquentes et doivent toujours être recherchées. Les facteurs aggravants sont souvent curables et réversibles.

   

FACTEURS AGGRAVANTS    

 

-          Infection urinaire

-          Fécalome

-          Escarres

-          L’immobilisation, les troubles de la marche, la cécité peuvent entraîner une incontinence si on ne pallie pas à ces déficiences soit en passant le bassin à la demande, soit en accompagnant la personne aux toilettes.

-          Médicaments baissant le seuil de vigilance (psychotropes, somnifères) ou augmentant la diurèse (diurétiques, certains antihypertenseurs)

   

CIRCONSTANCES ENVIRONNEMENTALES    

    

-          Lieux inadaptés : difficulté d’accès aux toilettes (trop éloignées, sur le palier), toilettes mal indiquées, mauvais éclairage, lit trop haut, usage intempestif des barrières de lit, sonnette inaccessible ou réponse trop tardive du personnel.

-          Isolement, logement inadapté

-          Inadéquation de la prise en charge en mettant une protection systématique au décours de la première fuite urinaire ou lors d’une hospitalisation.

   

FACTEURS PSYCHOLOGIQUES 

 

-          Régression, traumatisme affectif, dépression

-          Troubles cognitifs

-          Anxiété liée au changement.