IFSI - Gérontologie - Gérontopsychiatrie 11/

Publié le 18 juillet 2012 par ***

EVALUATION D'UNE PERSONNE AGEE INCONTINENTE

Elle fait partie de l’évaluation globale de l’autonomie de toute personne âgée et se fait de façon pluridisciplinaire. Elle comporte :

- L’analyse de l’importance et du type d’incontinence par l’interrogatoire et l’observation

- La recherche de facteurs déclenchants ou aggravants par l’examen clinique et paraclinique.

EVALUATION DE L'INCONTINENCE

Ce recueil de données est une tâche complexe d’autant que souvent les personnes âgées nient le fait par pudeur ou par honte. Cet entretien demande de la part du soignant une attitude empathique pour comprendre le risque de blocage psychologique.

Il faut également tenir compte d’une éventuelle surdité, de troubles de la compréhension, de l’élocution ou de la mémoire. C’est la raison pour laquelle l’évaluation se basera aussi sur l’observation qui affine les éléments donnés au cours de l’entretien.

- Mode de vie : le patient vit-il seul, a-t-il des aides ?

- Lieu de vie : distance de la chambre aux WC, WC en dehors de l’appartement, utilisation d’une « chaise percée »

- Antécédents : médicaux, chirurgicaux, obstétricaux

- Niveau d’autonomie psychique : mémoire, orientation, jugement, praxies

- Caractères des troubles urinaires. Il convient d’établir un catalogue mictionnel notant (voir fig. 4.13) :

o Nombre de mictions
o Horaires des mictions : diurnes ou nocturnes
o Notions de « fuites » : date de l’installation, précédées ou non de la sensation de besoin impérieux, survenant ou non à l’effort (toux, rire, marche, soulèvement d’objets)
o Sensation de passage urétral
o Délai de sécurité en notant en minutes le temps de retenue possible entre la sensation du besoin et la fuite
o Rechercher une notion de dysurie : difficulté au déclenchement de la miction, au cours de l amictiion, nécessité de pousser pour terminer l amiction
o Notions d’incon,tinence permanente : type et quantité de protections tuilisées par jour
o Notions de douleurs sus-pubienne, urétrale, à type de pesanteur.

Ces troubles mictionnels seront mesurés sur un catalogue mictionnel fait avec une grande rigueur sur 48 heures.

- Traitements médicamenteux en cours

Fig. 4.13. Catalogue mictionnel d’évaluation

Nom :…….

Date : ……

Heure	Protection ou slip mouillé-sec	Proposition WC, bassin urine = oui pas d’urine = non	Volume mictionnel en cc (si pas de miction, noter 0)	Si protection ou slip mouillé CAUSE de la fuite Ex : n’a pas pu se retenir, WC trop loin, n’a pas senti le besoin, etc
7 à 9 h
9 à 11 h
11 à 13 h
13 à 15 h
15 à 17 h
17 à 19 h
19 à 21 h
NUIT

RECHERCHE DE FACTEURS DECLENCHANTS OU AGGRAVANTS

EXAMEN CLINIQUE

- Examen de l’abdomen ; du périnée (prolapsus, lésions), du méat urinaire. Un toucher rectal permet d’éliminer des causes responsables d’obstruction (fécalome, hypertrophie de la prostate) et d’apprécier le tonus du sphincter anal.

- Examen neurologique

- Examen cutané à la recherche d’escarres.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

- Systématiquement :

o Examen cytobactériologique si bandelette des urines positives pour dépister une infection urinaire
o Ionogramme sanguin, créatinine (déshydratation et examen de la fonction rénale)
o Glycémie (diabète) ; numération formule sanguine et C réactive protéine (syndrome infectieux).

En l’absence d’infection urinaire ou de cause d’ « incontinence de circonstances », et si l’état clinique le permet, on fera pratiquer un bilan urodynamique qui permettra de connaître le type d’incontinence.

- Selon les signes d’appel :

o Echographie rénale, pelvienne, prostatique (chez l’homme)
o Cystographie mictionnelle et rétrograde, une cystoscopie
o Scanner rachidien, IRM (recherche de tumeur, compression médullaire)
o Scanner cérébral.

TRAITEMENT CURATIF

Toute personne âgée présentant une incontinence urinaire occasionnelle ou chronique doit pouvoir bénéficier d’une prise en charge adaptée et personnalisée.

Les moyens utilisés dépendront de l’étiologie, du mécanisme, du patient et de son environnement. Il s’agit de traiter un patient âgé incontinent et non une incontinence urinaire isolée.

Aucune possibilité thérapeutique ne doit être écartée sur le seul prétexte de l’âge ; quels que soient le ou les traitements (médicaments, rééducation ou chirurgie) chaque indication doit être pesée et les contre-indications respectées. On peut ainsi guérir ou améliorer plus de 50 % des personnes âgées incontinentes.

TRAITEMENT MEDICAL

- Traitement de l’infection urinaire

- Suppression des médicaments iatrogènes.

Selon le type d’incontinence, le choix du médicament sera différent. Quelle que soit la spécialité choisie, la posologie doit être débutée à faible dose et augmentée progressivement par paliers de quelques jours jusqu’à une dose maximale, le plus souvent inférieure à celle prescrite chez l’adulte (tab. 4.6).

REEDUCATION PERINEALE

La rééducation périnéale est un ensemble de techniques et d’exercices qui ont pour objectif de fortifier les muscles du périnée et le système de verrouillage des sphincters.

Cette rééducation est proposée aux personnes présentant une incontinence d’effort, ou une instabilité vésicale.
Elle s’adresse aux patients ayant des fonctions supérieures conservées, capables de coopérer (15 à 20 séances sont nécessaires pour obtenir des résultats).

CHIRURGIE

CHEZ LA FEMME AGEE : cure d’un prolapsus utérin ou vésical ; les contre-indications sont celles de l’anesthésie. On peut proposer, en cas de non-indication chirurgicale, la pose d’un pessaire, rond de caoutchouc introduit dans le vagin et qui stabilise la base de la vessie.

CHEZ L’HOMME AGE : résection transurétrale de la prostate par voie endoscopique en cas d’adénome.

TAB. 4.6. Médicaments prescrits dans l’incontinence urinaire du sujet âgé

	Oestrogènes	Décongestionnants pelviens	Parasympatholytiques anticholinergiques	Alpha-bloquants	Cholinergiques	Alpha-stimulants
Action	Augm. Trophicité des muqueuses		S’opposent à la contraction du détrusor	Baisse tonus urétral Baisse résistance à la vidange vésicale	Renforcent contraction du detrusor	Augm. Tonus urétral Augm. Tonus sphincter
Indications	Insuffisance sphinctérienne	Dysurie Adénome prostatique	Vessie instable	Dysurie Adénome prostatique	Vessie atone Neurologique	Insuffisance sphinctérienne
Contre-indications	Cancer du sein Cancer de l’utérus Maladie thrombo-embolique		Glaucome à angle fermé Adénome prostate Myasthénie Iléus paralytique	Hypotension orthostatique	Angor Asthme Insuffisance cardiaque Troubles de la conduction Ulcère gastrique	HTA Insuf. Cardiaque Angor Troubles du rythme Glaucome Adénome prostate Hyperthyroidie
Précautions d’emploi	Surv. TA Frottis vaginaux		Angor Bronchite chronique	Risque de chute	Rarement utilisé chez le sujet âgé	Contre-indiqué si âge > 80 ans
Effets secondaires	Aucun Avec les oestrogènes locaux		Sécheresse bouche Rétention d’urine Tachycardie Confusion	Sécheresse bouche Tachycardie Hypotension orthostatique	Flush Diarrhée Sueurs Douleurs abdo. Angoisse, vertiges	Somnolence Risque de chute
Spécialités	Colpotrophine Trophigil Trophicreme		Ditropan Céris	Xatral LP Omix LP Zoxan LP Josir LP	Urecholine	Denoral Rinutan

PRISE EN CHAREG DE L'INCONTINENCE

Le manque de temps est souvent évoqué pour prendre soin d’une personne incontinente. Cependant, l’inconfort lié à l’incontinence est tel que, en dehors de tout traitement curatif, on palliera au mieux cette déficience pour limiter le handicap.

La prise en charge passe par le catalogue mictionnel, le passage systématique du personnel pour proposer les WC, l’adaptation du type de protection et l’apprentissage de leur utilisation, l’adaptation de l’environnement (éclairage, chaise percée, surélévateur de WC, bassin, urinal, barres d’appui). Le volume des boissons ne doit pas être diminué, conseiller de boire plus dans la journée et moins en fin de journée.

LES PROTECTIONS

Les protections doivent être choisies « à la carte »en fonction de l’importance et de l’horaire des fuites, des capacités de la personne à gérer ou non son incontinence, de sa corpulence et de l’état cutané.

- Importance des fuites : fuites importantes : utilisation d’un change complet ; fuites moyennes : une protection anatomique avec slip adapté ; petites fuites : de simples serviettes hygiéniques peuvent suffire.

Les fabricants proposent maintenant des changes de plus en plus absorbants donc plus confortables ainsi que des culottes à enfiler, sans adhésifs, qui en facilitent l’utilisation et sont mieux acceptées. Elles sont à réserver aux personnes présentant une incontinence partielle, capables de les utiliser et de se rendre (ou d’être accompagnées) aux WC, permettant ainsi de préserver l’autonomie de l’élimination urinaire, mais leur coût élevé n’est pas accessible à tous.

- Horaire des fuites : la protection peut n’être mise que la nuit ! Chez les hommes, il peut être plus confortable de mettre un étui pénien relié à une poche de recueil pour la nuit

- Participation de la personne à sa prise en charge : s’il peut aller aux toilettes, même « trop tard », on évitera les « changes complets » difficiles à défaire, les culottes sont alors indiquées ; la protection est mise par sécurité.

- Coût très élevé de ces produits.

PROBLEMES RENCONTRES

La personne arrache sa protection la nuit ou la transforme en confettis, il s’agit le pus souvent de personnes démentes, l’utilisation de grenouillères avec fermeture au dos permet d’éviter cet inconvénient. S’assurer préalablement que le type de protection est adapté et que celle-ci est bien mise (attention aux protections trop petites ou trop serrées, aux adhésifs sur la peau).
Macération et lésions cutanées témoignent le plus souvent d’un défaut d’hygiène locale et/ou de changes insuffisants en nombre ou inadaptés ; une toilette locale suivie d’un séchage soigneux de la peau doivent être effectués après chaque change, si besoin utilisation d’une pate à l’eau protectrice type Aloplastine. Pour une incontinence totale, le nombre de changes est de 4 à 5 par 24 heurs selon le change utilisé.

DEMARCHE INFIRMIERE – ABLATION D’UNE SONDE A DEMEURE ET PRISE EN CHARGE DE LA REEDUCATION VESICALE

Mme D., 85 ans.

DEMARCHE INFIRMIERE – PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT AYANT UNE INCONTINENCE URINAIRE CHRONIQUE DEPUIS PLUSIEURS MOIS

M. F., âgé de 92 ans.

DEMARCHE INFIRMIERE – PRISE EN CHARGE D’UNE PERSONNE AGEE DEMENTE INCONTINENTE

PREMIER EXEMPLE

Mme N., 78 ans, est hospitalisée pour une maladie d’Alzheimer sévère et évoluant depuis 5 ans. Son mari étant épuisé par la prise en charge de son épouse, Mme N. est hospitalisée pour un mois.

A l’arrivée, on observe une incontinence urinaire qui n’existait pas à la maison.
Mme N. ne retrouve pas sa chambre dont elle sort beaucoup et n’arrive absolument pas à repérer où sont les toilettes.
L’examen clinique et biologique élimine toute cause somatique.
On décide d’emmener Mme N. systématiquement aux toilettes 5 fois dans la journée et une fois dans la nuit en lui montrant la couleur différente de la porte des WC. Au bout de trois jours, les protections de Mme N. étaient sèches, sauf la nuit.

Au bout de 8 jours, Mme N. va seule aux toilettes et nous pouvons enlever la protection de jour. Par contre, la protection de nuit est laissée car Mme N. la supporte très bien et nous apprenons que M. N. se levait 3 fois dans la nuit pour faire uriner son épouse ce qui explique en partie son épuisement.

DEUXIEME EXEMPLE

M. F., 80 ans, désorienté dan le temps et l’espace ne reconnaît plus le chemin des toilettes. L’équipe observe que tous les jours, après le repas, il se dirige vers le couloir et urine sur le mur.

Une recherche de son histoire nous apprend que dans sa jeunesse, habitant la campagne, il avait pour habitude de sortir dehors pour uriner après les repas. Ceci nous a permis d’adapter notre démarche et nous l’accompagnons vers les toilettes après les repas.

Fig. 4.14. Change complet TENA flex

PERSONNE DEBOUT

· Dépliez la protection TENA flex
· Ouvrir la ceinture d’abord vers la gauche
· Puis vers la droite
· Enroulez la ceinture autour du bassin, attachez-là à l’aide de la bande de fixation
· Mettez la protection de l’arrière vers l’avant
· Fixez la protection par ses deux extrémités sur la ceinture.

PERSONNE ALLONGEE

· Passez la ceinture sous le dos et dépliez la protection sous le fessier
· Attachez-la à l’aide de la bande de fixation
· Ajustez la protection sur le ventre, fixez la protection par ses deux extrémités sur la ceinture.

POINTS CLES

1. De façon physiologique, les personnes âgées urinent peu dans la journée mais se lèvent une à deux fois la nuit. Elles n’ont pas d’incontinence mais la capacité de se retenir entre le moment où elles ressentent le besoin et le moment où elles urinent est plus faible que chez l’adulte jeune.

2. L’incontinence urinaire est une pathologie fréquente en gériatrie. Elle n’est pas due à l’âge, même si les performances du système vésico-sphinctérien diminuent. Elle est due à des pathologies chroniques ou aigues qui peuvent elles-mêmes être aggravées par des

facteurs intercurrents.

3.Le but de la prise en charge est de traiter ces facteurs intercurrents et de compenser au mieux l’incontinence résiduelle en ayant le souci du respect de la dignité de la personne et en lui donnant toutes les possibilités de récupération de son autonomie. On ne palliera pas à une incontinence urinaire du sujet âgé en lui mettant une sonde à demeure : c’est une source d’infection, d’inconfort et de limitation de l’autonomie.