Déshydratation des personnes âgées
REGULATION DE LA PRISE D’EAU
Dans le paragraphe précédent on a présenté les principaux mécanismes de régulation de la température corporelle dont la stabilité est l’un des paramètres de l’homéostasie qui permet la réalisation des réactions chimiques du métabolisme. Le maintien d’un volume liquidien suffisant dans l’organisme en est un autre, car le bon fonctionnement d’une cellule ne dépend pas seulement de ses bons apports nutritionnels mais aussi de l’existence de conditions ioniques stables dans le liquide extracellulaire qui la baigne. La concentration de ce milieu extracellulaire conditionne en effet les échanges avec le milieu intracellulaire et les principales substances mises en jeu sont l’eau et certains ions, dont le sodium et le potassium.
I.LA REGULATION DU VOLUME LIQUIDIEN DANS L’ORGANISME
A.LES LIQUIDES CORPORELS
Ils représentent 60% du poids du corps, répartis en deux compartiments, soit environ 42 litres (les valeurs données correspondent à celles d’un homme sain de 21 ans pesant 70 kg).
Le compartiment intracellulaire est la portion fluide du cytoplasme des cellules, qui correspond aux 2/3 du liquide total (28 litres). Le reste (environ 14 litres) représente le compartiment extracellulaire et est réparti entre le plasma sanguin (3 l), le liquide interstitiel (11 l) et le liquide céphalorachidien (150 ml).
B.LA REGULATION DE LEUR VOLUME
Dans les conditions normales les pertes d’eau sont exactement compensées par les entrées. L’évaporation par la peau et les poumons constitue les pertes insensibles. Plus importantes sont les pertes par la transpiration, les matières fécales et l’urine (1500 ml par jour en moyenne). L’eau fournie par le métabolisme, les aliments et la boisson pallie les pertes. Cet équilibre s’établit chez l’animal grâce à un mécanisme précis qui implique la régulation de l’excrétion urinaire et la prise volontaire de boisson. Chez l’homme, le volume liquidien absorbé est plus souvent lié aux habitudes et aux conventions sociales qu’à la nécessité d’équilibrer les entrées et les sorties d’eau, et le seul mécanisme important qui permette de maintenir le volume liquidien et sa concentration est le contrôle de l’excrétion de l’eau et du sodium (Na) par les reins.
Chaque rein est constitué d’environ un million d’éléments fonctionnels, appelés néphrons. Chacun d’eux est composé d’un filtre, el glomérule, d’où part un tubule long et contourné ; plusieurs tubules débouchent dans un canal collecteur ; ceux-ci sont connectés en canaux de plus en plus gros qui débouchent dans la cavité centrale du rein ou bassinet. L’uretère relie le bassinet d’un rein avec la vessie, qui met l’urine en réserve et l’élimine par l’urètre au cours de la miction. Les fonctions rénales sont de filtrer le plasma, dont la composition est ensuite modifiée au cours du transit dans les tubules par des processus de réabsorption et de sécrétion. Certains composants du plasma sont « réabsorbés » par les parois tubulaires et se retrouvent dans la circulation générale alors que d’autres traversent cette paroi dans l’autre sens – on dit qu’ils sont « sécrétés »- et apparaissent dans l’urine finale – on dit qu’ils sont « excrétés » (fig. 2 p 104).
Les reins filtrent 180 litres de plasma par jour, dont plus de 99% des composants sont réabsorbés par des mécanismes actifs dus principalement à l’action de deux hormones, l’hormone antidiurétique (ADH) et l’aldostérone.
L’ADH est sécrétée par les noyaux supraoptiques et paraventriculaires de l’hypothalamus antérieur et libérée dans la circulation par l’hypophyse postérieure. Elle augmente la perméabilité à l’eau des parois des tubules rénaux et favorise donc sa rétention. L’aldostérone fait partie des hormones dites minéralo-corticoides de la cortico-surrénale et elle stimule la réabsorption de Na. En son absence tout le sel plasmatique est excrété, donc une grande quantité d’eau aussi ; il y a alors diminution du volume plasmatique et hypotension. La sécrétion d’aldostérone est contrôlée par une substance appelée angiotensine, formée en plusieurs étapes ayant pour point de départ un réflexe rénal (fig. 3). On a découvert récemment des substances ayant des effets inverses et favorisant donc l’excrétion du Na ; on les appelle hormones natriurétiques ; elles sont originaires du cœur et du cerveau et le processus de leur mise en jeu est encore inconnu.
Fig. 2 Effets des modifications du volume plasmatique sur l’excrétion du Na et la réabsorption de l’eau (SS : système sympathique ; PA : pression artérielle).
Baisse du volume plasmatique
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Augmentation d’activité du SS rénal et augmentation de la PA rénale
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Augmentation de la sécrétion de rénine
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Augmentation de l’angiotensine
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Augmentation de l’aldostérone
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Augmentation de la réabsorption tubulaire de Na
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Baisse de l’excrétion de Na
Fig. 3 Le rein et ses fonctions
Veine
Artère
Artériole afférente
Artériole efférente
Glomérule
Capillaires péritubulaires
Canaux collecteurs
1.Filtration glomérulaire
2.Sécrétion tubulaire
3.Réabsorption tubulaire
Artère
Artériole afférente
Capillaire péritubulaire
Artériole efférente
Capillaire péritubulaire
Veine
Tubule
Excrétion urinaire
II.LES MECANISMES DE LA REGULATION
Les modalités de contrôle du volume liquidien sont de deux sortes et dépendent de l’origine de la perte d’eau.
A.SOIF HYPOVOLEMIQUE
Quand la perte de liquide est isotonique, à la suite d’une hémorragie, d’une sudation importante, de vomissement ou de diarrhée, il y a chute de la pression artérielle par suite de la diminution du volume liquidien (hypovolémie). Cela déclenche une stimulation des baro-récepteurs cardiaques (oreillette droite) qui entraîne la sécrétion d’ADH et la production d’angiotensine. Ces deux substances freinent la perte d’eau et de sodium mais ne peuvent restaurer le volume perdu. L’angiotensine qui ne passe pas la barrière hémato-encéphalique agit sur l’organe sub-fornical qui projette sur le noyau préoptique médian et déclenche une sensation de soif dite hypovolémique. L’organe sub-fornical fait partie des organes circumventriculaires où sont fixés les plexus choroides et où n’existe pas de barrière hémato-encéphalique ; il est connecté aux noyaux supra-aortique et paraventriculaire et à la région préoptique.
B.SOIF OSMOMETRIQUE
Quand la perte d’eau résulte de l’évaporation cutanée et pulmonaire ou de l’ingestion de substances salées, la concentration du liquide extracellulaire augmente, de l’eau sort des cellules pour corriger cette hypertonie et il faut donc freiner l’excrétion urinaire de l’eau. Il existe des osmo-récepteurs dans le noyau circulaire, situé autour du supra-aortique et connecté à lui ; l’hypertonie ainsi signalée déclenche la sécrétion d’ADH. Il existe aussi des osmo-récepteurs sur la langue et dans le foie, qui est le premier organe interne à être informé de la quantité d’eau absorbée par le tube digestif.
La sensation de satiété intervient par anticipation, bien avant que l’équilibre osmotique ne soit rétabli, grâce à des récepteurs et à ceux du petit intestin. Nous sommes également capables d’anticiper sur des besoins futurs : on remarque que l’ingestion de liquide est plus importante au cours d’un repas riche en protéines (les acides aminés exercent une forte pression osmotique et leur ingestion est particulièrement déshydratante).