IFSI - Gérontologie - Gérontopsychiatrie 15/
CH. 8. – ACCOMPAGNEMENT DE LA PERSONNE AGEE EN FIN DE VIE
COMMENT DEFINIR L’ACCOMPAGNEMENT ?
C’est la prise en charge globale des besoins physiques, psychologiques, spirituels et sociaux d’une personne en fin de vie atteinte d’une maladie incurable.
QUELLES SPECIFICITES DANS L’ACCOMPAGNEMENT DE LA PERSONNE AGEE ?
LIEU
En 1989, 30 % décédaient à domicile, 55 % à l’hôpital, et 15 % en maison de retraite.
En 2005, 80 % à l’hôpital, et 20 % à domicile.
LA PERSONNE AGEE FACE A LA MORT
La personne âgée ne craint pas la mort, mais redoute la souffrance et la solitude.
TRAVAUX D’ELISABETH KUBLER-ROSS
5 stades que traverse la personne en fin de vie, quel que soit son âge :
- Stade 1 : LE REFUS
- Stade 2 : LA COLERE, partagée par la famille
- Stade 3 : LE MARCHANDAGE, derniers désirs, réconciliations familiales
- Stade 4 : LA DEPRESSION, repli sur soi, mutisme. Inciter ces personnes à parler
- Stade 5 : L’ACCEPTATION.
PARTICULARITES GERIATRIQUES
- Chez la personne âgée, on observe assez rarement la succession de ces 5 stades. Passage direct du refus à la dépression.
- La peur de la mort diminue avec l’âge, par contre la peur de la souffrance est constante.
- Le phénomène de la « peur en retour » est fréquent : le soignant a peur de la mort.
- Le phénomène de signalisation : personnes qui annoncent le moment de leur mort, et la préparent.
- Les troubles des fonctions supérieures comme la démence rendent difficile l’accompagnement car il manque le support verbal.
SOINS TERMINAUX
TRAITEMENT ANTALGIQUE
EVALUATION DE LA DOULEUR
- MESURER
Utilisation des échelles d’autoévaluation, sauf si troubles cognitifs (dans ce cas : échelle Doloplus ou échelle ECPA)
- OBSERVER
o La position de la personne qui cherche souvent une position antalgique, souvent en triple flexion (position fœtale)
o Le visage du patient
o L’absence de communication verbale : silence, ou gémissements, ou cris.
o Le comportement : repli sur soi, agitation, ou agressivité.
- ECOUTER
o Colère, révolte, anxiété, dépression
CHOIX ADAPTE DE L’ANTALGIQUE
On précise le mécanisme de la douleur.
- DOULEURS DE NOCICEPTION PAR EXCES DE STIMULATION NOCICEPTIVE
Tab. OMS 8.1. Codification de la douleur
Douleurs faibles Douleurs moyennes Douleurs sévères
Palier 1 Palier 2 Palier 3
Aspirine
Anti-inflammatoires non steroidiens
paracetamol Analgésiques centraux mineurs par ex Antalvic, Di-Antalvic, codéine Morphiniques majeurs ex : sulfate de morphine (Moscontin, Skenan)
Prise orale toutes les 4 heures.
Le réveiller la nuit afin d’éviter d’augmenter les doses le matin (somnolence)
- POUR AMELIORER L’EFFET ANTALGIQUE, on peut associer différentes molécules :
o Glucocorticoides (Solupred, Cortancyl)
o L’intérêt des corticoides est double car ils stimulent l’appétit et sont euphorisants
o Anti-inflammatoires non-stéroidiens : douleurs osseuses des métastases ou des tassements vertébraux
o Antispasmodiques : Spasfon
- DOULEURS DE DESAFFERENTATION
A type de brûlures, décharges électriques, troubles sensitifs.
Membre fantôme après amputation, douleurs compressives de la moelle épinière par des métastases vertébrales.
Les antalgiques utilisés pour les douleurs nociceptives sont inefficaces, et il faut utiliser (à petites doses, pr éviter effets confusiogènes) :
o Antidépresseurs tricycliques (Anafranil, Laroxyl)
o Anticonvulsivants (Tegretol, Rivotril).
AUTRES METHODES ANTALGIQUES
- Flashs de radiothérapie sur métastases osseuses
- Hormonothérapie pour cancer de la prostate.
ENCADRE – PHARMACOLOGIE – MORPHINE PAR VOIE ORALE ET PERSONNE AGEE
- Les doses de départ sont plus faibles que chez l’adulte : 2,5 milligrammes toutes les 4 heures.
- Au-delà de 10 mg toutes les 4 heures, l’augmentation se fera plus lentement que chez l’adulte, càd qu’on ne doublera pas systématiquement la dose, mais on augmentera par palier de 5 mg toutes les 4 heures.
- Il n’y a pas de dose « plafond » : si les doses moyennes sont de l’ordre de 30 à 60 mg/jour, ce qui est faible par rapport à l’adulte, certaines personnes âgées nécessitent des doses élevées telles que 240 à 320 mg de morphine par 24 heures.
- La morphine per os n’entraîne pas de dépression respiratoire même chez la personne âgée dont on a vu les modifications physiologiques de l’appareil respiratoire. Au contraire, elle améliore la dyspnée.
- Le chlorhydrate de morphine est de maniement plus simple pour adapter les doses de morphine : lorsque la bonne dose est trouvée, on remplace les doses données le soir et la nuit (en général trois prises) par l’équivalent en morphine retard. On observe plus de somnolence et de confusion lorsque tout le traitement est constitué de morphine retard (et, ce, même à doses quotidiennes égales).
- Lorsque la personne n’avale plus, on passe la morphine par voie sous-cutanée avec une seringue électrique pour que l’effet antalgique reste continu. En effet, avec une injection sous-cutanée, l’effet de la morphine s’épuise au bout de 2 heures ! Si le patient est bien calmé avec la morphine par voie orale, en passant à la seringue électrique on diminuera la dose par deux, car par cette voie, la morphine est deux fois plus efficace. Si le patient est toujours douloureux, on restera à la même dose que per os, ce qui revient à doubler la dose. Dans le cadre des douleurs cancéreuses, on peut également avoir recours à la voie transdermique à l’aide d’un patch (Durogésic) qui, à la dose la plus faible (25 µg), correspond à une dose journalière de 60 mg de chlorhydrate de morphine (voir Soins infirmiers aux personnes atteintes d’hémopathies).
TRAITEMENT DES SYMPTOMES RESPIRATOIRES
Très fréquents en fin de vie.
DYSPNEE, UN SIGNE PRONOSTIC
Renvoie à 2 problèmes, l’un physique, l’autre psychologique
SUR LE PLAN SYMPTOMATIQUE, utiliser :
- O2 : 1,5 à 2 l/min
- En cas de freinage expiratoire : bronchodilatateurs, ex : Bricanyl, ou cortcoides à forte dose (Solumedrol)
- Lorsque la dyspnée est d’origine cardiaque : morphiniques per os
SUR LE PLAN PSYCHOLOGIQUE
- La dyspnée est anxiogène et l’angoisse renforce la dyspnée : anxiolytiques par voie sublinguale (Lysanxia, Xanax, Rivotril)
PRESENCE D’UNE TIERCE PERSONNE qui rassure, calme, et assure de sa compassion.
ENCOMBREMENT BRONCHIQUE
L’ANTIBIOTHERAPIE : chercher la plus efficace.
Il peut arriver que l’antibiothérapie ne soit plus efficace.
Pour diminuer le râle agonisant, on utilise de la Scopolamine.
TRAITEMENT DES SYMPTOMES DIGESTIFS
CONSTIPATION
Symptôme digestif le plus fréquemment retrouvé chez 50 % des patients en fin de vie.
IL EST IMPORTANT DE LA TRAITER, MAIS SURTOUT DE LA PREVENIR
Multifactorielle :
- Décubitus
- Déshydratation
- Morphiniques ou tricycliques
LA PREVENTION par laxatifs tels Duphalac ou Lansoyl
Voir paragraphe Syndrome d’immobilisation et état grabataire
DIARRHEE
Peut être due à la constipation.
Si vraie : antipéristaltiques type Imodium
Si signes rectaux tels que épreintes et ténesme : lavements avec de la prednisone.
NAUSEES
Dues à la morphine, mais rares. Plutôt dues à hernie hiatale ou reflux gastro-oesophagien.
Primperan, Motilium, Haldol.
Largactil entraîne somnolence et confusion.
ANOREXIE
Aider la personne à avoir encore un peu de plaisir en mangeant.
Corticoides.
Pas de régime sans sel : anorexigène.
HOQUET
Primpéran ou Largactil
SOINS DE BOUCHE
EN CAS DE BOUCHE SECHE
- Faire boire
- Faire mordre ou sucer des fruits frais
- Assurer une bonne humidification de la chambre
- Pour les patients qui ne peuvent plus boire, pulvériser avec une bombe d’Evian la face interne des joues et le sillon gingivo-labial.
- On peut utiliser de la salive artificielle en vaporisation (Artisial).
EN CAS DE BOUCHE SALE ET INFECTEE
La bétadine buccale soulage et a des propriétés antifungiques.
EN CAS DE MYCOSE BUCCALE
Mélange classique :
- 1/3 sérum de bicarbonates
- 1/3 d’hexomédine ou d’Eludril
- 1/3 de fungizone
EN CAS D’ULCERATIONS BUCCALES
Ulcar en gargarismes.
Borostyrol pr aphtes.
EN CAS DE SOINS DE BOUCHE DOULOUREUX
Hexo-Imotryl : antiinflammatoire, antiseptique, cicatrisant, antalgique.
Xylocaine ds les bains de bouche.
EN CAS D’ODEURS NAUSEABONDES
Préparations à base de Flagyl en gargarisme ou en application directe.
EN CAS DE CROUTES SUR LES LEVRES
Eau oxygénée.
Avec un bâtonnet-mousse.
TRAITEMENT DE L’ANGOISSE
Principale réponse : contrôle des troubles physiques et soutien psychologique.
Benzodiazépines Xanax ou Lysanxia ; ou antidépresseur Athymil.
SOINS DU CORPS
Aborder la personne âgée de façon globale.
IMAGE DU CORPS
Le corps peut être amputé, porteur de sondes variées, telles que gastrostomie, sonde urinaire, cathéter, perfusion.
LE REGARD
Le soignant apprend chaque jour à maîtriser son regard.
LE TOUCHER
Les bains.
Ces soins sont dépourvus de support technique et sont dits : « soins nus » : la personnalité du soignant est mise à jour et se révèle.
Escarres : soins de confort afin que les pansements soient les moins douloureux possibles.
L’ODORAT
Les mauvaises odeurs de plaies, d’haleine, peuvent devenir une atteinte à l’estime de soi et à la dignité.
SOUTIEN DES FAMILLES
AVANT LE DECES
EN EFFET, LA FAMILLE, PERSONNE RESSOURCE
LA FAMILLE A REELLEMENT BESOIN D’ETRE ACCOMPAGNEE POUR ETRE UN BON ACCOMPAGNANT
La famille est ambivalente dans ses demandes : abréger les souffrances du patient, et se plaindre d’un manque de soins techniques.
Les soignants doivent prendre du recul (concertation pluridisciplinaire).
APRES LE DECES
Le soignant se doit de rassurer et accompagner.
Les familles reviennent plusieurs fois.
PROTOCOLE DE SOINS – DEMARCHES ADMINISTRATIVES A ACCOMPLIR AU MOMENT D’UN DECES
PROTOCOLE DE SOINS – TOILETTE MORTUAIRE
POINTS CLES
1. La phase terminale ne doit en aucun cas être la mort prématurée d’un être humain devenu objet. Elle doit rester un moment de la vie.
2. Pour cela, les soignants et ceux qui gravitent autour du malade doivent partager les mêmes objectifs, travailler en équipe, veiller à une continuité et à une cohérence de l’approche du patient. Celle-ci doit être globale visant à répondre au mieux, aux besoins physiques, psychiques, spirituels, sociaux du patient.
3. L’accompagnement doit permettre à la personne âgée en fin de vie de garder sa dignité et un vrai sens à son existence afin que la mort prenne la dimension naturelle de la vie.
CH. 9. – SUJET AGE ET MEDICAMENTS
REGLES DE PRESCRIPTION EN GERIATRIE
DISCUTER LA FINALITE DU TRAITEMENT
GUERIR ? COMPENSER ? OU PREVENIR ?
Il est important de hiérarchiser les pathologies et leur traitement :
- Prescrire pour guérir ce qui est guérissable (ex : antibiothérapie)
- Prescrire pour soulager (ex : psychotropes, antalgiques)
- Prescrire pour compenser les déficits (ex : antiparkinsoniens)
- Prescrire pour prévenir les récidives ou accidents graves (ex : antihypertenseurs).
ETABLIR UNE HIERARCHIE des buts recherchés et remettre en cause le bien-fondé de la prescription précédente, sont les bases de la prescription en gériatrie.
METABOLISME ET PHARMACO-CINETIQUE DES MEDICAMENTS CHEZ LA PERSONNE AGEE
Il faut tenir compte des conséquences des modifications du métabolisme et de la pharmacocinétique des médicaments chez la personne âgée.
LES CONSEQUENCES DE CES MODIFICATIONS PHARMACO-CINETIQUES SONT :
- Une plus longue présence du médicament dans l’organisme
- Une durée d’action plus longue
- Un effet thérapeutique obtenu avec une dose moins importante que chez l’adulte
LES REGLES DE PRESCRIPTION QUI EN DECOULENT SONT :
- Diminuer de moitié la dose théorique puis adapter progressivement la dose
- Utiliser de préférence les drogues ayant une durée d’action courte.
RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT LES EFFETS SECONDAIRES
La majorité des effets secondaires est d’expression cardiaque ou neurologique centrale.
Tout syndrome confusionnel, toute diminution brutale des fonctions intellectuelles, tout trouble du rythme cardiaque, tout malaise mal étiqueté, tout désordre métabolique doivent faire rechercher, a priori, une cause médicamenteuse.
DES ORDONNANCES SIMPLE, LISIBLES, COURTES ET EXPLICITEES
- Ne prescrire que l’indispensable, qui n’est pas le même pour tous.
- Prescrire en ayant connaissance de toutes les autres ordonnances et autres médicaments pris.
Les interférences médicamenteuses sont nombreuses et sources de pathologie iatrogénique grave.
- Prescrire l’arrêt du médicament et la date d’arrêt
- Réduire au maximum le nombre de prises
- Prendre en compte les handicaps : éviter les gouttes si baisse de la vision.
Une meilleure compréhension garantit une meilleure observance donc une meilleure efficacité thérapeutique.
LE MEDICAMENT N’EST QU’UN MOYEN THERAPEUTIQUE PARMI D’AUTRES
Synergie de l’action médicamenteuse et des soins complémentaires.
- Pour les personnes ayant des troubles débutants des fonctions cognitives, le passage de l’infirmier est aussi important que le médicament qu’il vient donner.
- A domicile ou en maison de retraite, il faut faire acheter un pilulier hebdomadaire.
- Bien sûr, les conseils d’hygiène de vie.
OBSERVANCE DU TRAITEMENT AU LONG COURS
La distribution des médicaments prend beaucoup de temps en gériatrie.
Il faut connaître les médicaments amers ou au goût désagréable :
TAB. 9.1. Médicaments amers
Médicaments très amers pouvant être donnés avec une cuillerée de confiture ou un peu de sirop (liste non exhaustive) :
Aldactazine, Athymil, Cetornan, Ciflox, Di-Antalvic (si on ouvre la gélule), Equanil, Flagyl, Floxyfral, Fungizone, Imodium, Laroxyl, Melleril, Motilium, Myambutol, Nicobion, Prazinil, Prostigmine, Pyostacine, Rimifon, Rulid, Isorythm LP, Tiapridal.
Si comprimés ou gélules trop gros, il faut les écraser ou les ouvrir, sauf si cela modifie l’efficacité du médicament :
TAB. 9.2. Médicaments difficiles à avaler mais non modifiables
Médicaments dont les comprimés ne doivent pas être écrasés :
• Tous les comprimés à libération prolongée
• Tous les comprimés effervescents, plus :
Aldactazine, Aldomet, Anafranil, Athymil, Augmentin (utiliser les sachets), Avlocardyl, Buspar, Catapressan, Corvasal, Dépakine chrono, Dépakine (utiliser le soluté buvable), Equanil, Glucophage Retard, Largactil, Moscontin, Myolastan, Noctran, Sinemet, Stilnox, Tardyferon, Teldane, Temgésic (les laisser se dissoudre sous la langue), Tercian (utiliser la solution buvable), Ticlid, Tildiem, Voltarène, Xanax, Zestril (liste non exhaustive).
Médicaments dont les gélules ne doivent pas être ouvertes :
Dogmatil (utiliser la solution buvable), Longacor, Modopar (utiliser le Modopar Dispersible), Mopral, Pragmarel, Serecor, Tranxène (liste non exhaustive).
Quand on écrase les comprimés ou quand on ouvre une gélule, il est impératif de le faire juste au moment où on les donne aux patients.
ACCIDENTS MEDICAMENTEUX
Le taux d’accidents iatropathologiques est inférieur à 10 % chez l’adulte de 20 à 30 ans mais atteint 25 % chez le vieillard de 80 ans et plus soit 1 vieillard sur 5 !
Ces accidents sont graves puisqu’ils représentent 5 % des motifs d’hospitalisation et un certain nombre d’accidents aboutissant au décès ou à la grabatisation !
LES ACCIDENTS LES PLUS REDOUTABLES sont ceux qui mettent en cause :
- Les anticoagulants
- C’est la raison pour laquelle l’indication d’un traitement anticoagulant au long cours est très soigneusement pesée chez la personne âgée, les risques pouvant devenir supérieurs aux avantages.
- Les antidiabétiques (oraux et insuline) : l’hypoglycémie induite par un surdosage ou un jeûne est responsable de malaises avec chutes.
- Les diurétiques : quelle que soit leur classe, tous les diurétiques peuvent entraîner des désordres métaboliques responsables de malaises, chutes, syndrome confusionnel.
Si ces trois classes de médicaments sont les plus souvent incriminés, il ne faut surtout pas oublier que tout symptôme anormal chez une personne âgée doit a priori être soupçonné d’être en rapport avec les médicaments pris (Tab. 9.3.).
TAB. 9.3. Accidents médicamenteux
Hypotension orthostatique Malaise et chute
Médicaments cardio-vasculaires : +++
- Antihypertenseurs
Psychotropes : ++
- Antidépresseurs, neuroleptiques
- antiparkinsoniens Médicaments cardio-vasculaires : +++
- digitaliques, antiarythmiques, beta-bloquants, diurétiques
Psychotropes : ++
- antidépresseurs, nerolpetiques, hypnotiques anxiolytiques
Hypoglycémiants : +
Syndrome confusionnel Vomissements
Psychotropes : +++
- antidépresseurs, neuroleptiques, hypnotiques anxiolytiques
Diurétiques : +++
Digitaliques
Anticoagulants
Antiinflammatoires non stéroidiens
Hypoglycémiants
Corticoides
Anti H2 : cimétidine, ranitidine
Antiparkinsoniens Digitaliques : +++
Théophylline : ++
Diurétiques
POINTS CLES
1. Du fait de la fréquence de la polypathologie du sujet âgé, les malades âgés ont souvent plus de 5 médicaments prescrits.
2. La recherche des effets secondaires est le fait de tous et l’infirmier s’attachera à signaler systématiquement toute modification observée chez le patient, surtout en cas de changement de médicament.
3. L’observance du traitement n’est jamais parfaite, quel que soit l’âge des patients. Elle est encore plus difficile chez le malade âgé du fait de l’association de différents handicaps. Le rôle de l’infirmier en gériatrie va bien au-delà de la simple distribution de médicaments car c’est lui qui s’assurera de la réalité de la prise du traitement.