IFSI - Gérontologie - Gérontopsychiatrie 9/

CHUTES

 

Elles ne peuvent être dissociées des troubles de la marche dont elles peuvent être la conséquence.

    

EPIDEMIOLOGIE

 

Les chutes sont fréquentes. En effet, on recense chaque année deux millions de chutes chez les plus de 65 ans.
30 % des plus de 65 ans, 80 % des plus de 85 ans, et 50 % des patients institutionnalisés chutent au moins une fois dans l’année.

Les chutes représentent 30 % du motif d’hospitalisation des sujets âgés et un important facteur d’entrée en institution (40 % des sujets hospitalisés).  

 

EXAMEN

    

INTERROGATOIRE

 

Il constitue l’une des étapes fondamentales intéressant le sujet, son entourage, le témoin de la chute.

Il précise :

-          Les caractères de la chute :

• o    L’horaire (au lever, la nuit, dans la journée).
• o    Les circonstances (glissade, au cours de la marche en station debout, lors du passage de la position couchée à l’orthostatisme).
• o    Les signes associés en insistant sur la présence ou non d’un malaise et d’une perte de connaissance (morsure de langue, mouvements anormaux, perte d’urine, douleur thoracique, déficit moteur).

-          Les antécédents personnels du sujet âgé :

• o    La notion de chute ancienne et de trouble de la marche
• o    Les pathologies, en particulier cardio-vasculaires, neurologiques et rhumato-orthopédiques
• o    Un traitement en cours, surtout s’il est à visée antihypertensive et psychotrope.

 

Causes des chutes nocturnes

-          Hypotension physiologique nocturne

-          L’obscurité dans la chambre

-          Les hypnotiques avec risque d’atténuation de la vigilance

-          La descente de lit

-          L’incontinence urinaire rendant le sol glissant

-          La nycturie imposant des levers nocturnes.

     

EXAMENS

 

EXAMEN CLINIQUE

Il est axé sur :

-          Le bilan traumatique à la recherche de signes de fracture, de traumatisme crânien, de plaies cutanées, d’hématome ;

-          Le bilan étiologique centré sur l’examen cardio-vasculaire, rhumato-orthopédique et neurologique.

EXAMEN PARACLINIQUE

Il est orienté par l’examen clinique. Il comporte le plus souvent au moins un électrocardiogramme et un bilan biologique (NFS, ionogramme plasmatique, glycémie capillaire et veineuse, calcémie).

   

ETIOLOGIES

 

Elles sont importantes à rechercher pour éventuellement prévenir de nouvelles chutes. On distingue la chute de cause mécanique sans malaise, et les chutes avec malaise (Fig. 4.5.)

 

FIG. 4.5. Causes des chutes

-          Eclairage insuffisant

-          Lit trop haut

-          Parquet ciré

-          Médicaments

-          Plis de la descente de lit

-          Causes neurologiques et psychiques

-          Hypotension orthostatique

-          Causes ophtalmologiques

-          Causes cardiaques

-          Causes rhumatologiques

-          Chaussage inadapté (« mules + talons »)

-          Barre de seuil dévissée

-          Sol mouillé

-          WC trop bas.  

 

CHUTES SANS MALAISE

 

FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

Ils revêtent une grande importance pour des sujets ayant des capacités de perception de risques et d’adaptation physique amoindries. C’est ainsi que des locaux mal adaptés (lit ou WC trop bas, sol glissant, éclairage insuffisant) ou une méconnaissance des lieux lors d’une entrée en institution peuvent constituer des pièges favorisant la chute (tableau 4.3.)

 

TAB. 4.3. Causes environnementales des chutes

Habillement	Chaussures inadaptées (pantoufles trop grandes, « mules »…) Vêtements trop longs
Obstacles	Tapis Objets qui traînent Revêtements de sol irréguliers (lino décollé, barres de seuil au passage des portes…)
Mauvais éclairage
Revêtement glissant	Parquet trop ciré Descente de lit Carrelage humide Trajet lit-WC en cas d’incontinence
Mobiliers et sanitaires inadaptés	Fauteuil, lit trop haut ou trop bas Bac à douche WC trop bas

 

TROUBLES DE LA MARCHE
Toutes les pathologies responsables de troubles de la marche peuvent être responsables d’une chute mais il ne faut pas que cette pathologie soit « l’arbre qui cache la forêt » et il faut réévaluer la relation de cause à effet à chaque épisode.

   

CHUTES SECONDAIRES A UN MALAISE 

 

CAUSES CARDIO-VASCULAIRES

TROUBLES DU RYTHME OU DE LA CONDUCTION

Ils sont responsables d’une perturbation hémodynamique avec retentissement au niveau du débit sanguin cérébral. Sa mise en cause ne sera alors possible que si la prise de pouls, l’auscultation cardiaque et l’électrocardiogramme sont effectués le plus rapidement possible.

 

Devant tout malaise ou chute, le premier geste de l’infirmier est de noter le pouls (régularité, fréquence).

 

MODIFICATIONS TENSIONNELLES

-          L’hypotension orthostatique est impliquée dans 10 à 15 % des chutes. Elle est très fréquente chez la personne âgée et due à ne insuffisance veineuse, une prise médicamenteuse (antihypertenseur, antidépresseur), à une anémie, une déshydratation, une neuropathie diabétique, un alitement prolongé…

-          Les chutes tensionnelles qui peuvent être liées à une hémorragie, un infarctus du myocarde

-          Une déshydratation, une prise médicamenteuse

-          Des poussées hypertensives ne sont pas toujours la cause de la chute mais le stress secondaire à la chute entraîne souvent une hausse tensionnelle.

 

AUTRES CARDIOPATHIES RESPONSABLES DE CHUTES AVEC MALAISE

L’embolie pulmonaire, l’insuffisance coronarienne, le rétrécissement aortique et mitral, les cardiomyopathies obstructives sont des causes possibles.

 

CAUSES NEUROLOGIQUES

ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX – CRISE COMITIALE

Il s’agit souvent d’une séquelle d’un accident vasculaire cérébral. Elle peut également révéler une tumeur cérébrale. Chez un épileptique connu et traité, les facteurs déclenchants seront recherchés (arrêt du traitement, manque de sommeil).

VERTIGES LABYRINTHIQUES

 

CAUSES METABOLIQUES
DESHYDRATATION
DECOMPENSATIONS DIANETIQUES qu’il s’agisse d’hypoglycémie ou de décompensation acidocétosique ou hyperosmolaire.

DYSCALCEMIES

-          Lhypercalcémie

-          La tétanie hypocalcémique.

 

SYNCOPES VASO-VAGUALES

Elles correspondent à une perte de connaissance de courte durée précédée de prodrome à type de nausée, flou visuel, vertige avec retour progressif à la conscience.

Elles sont le plus souvent spontanées.

On reconnaît des facteurs déclenchants comme l’émotion, la douleur, un effort mictionnel.
Elles peuvent être symptomatiques d’affections comme les accidents vasculaires cérébraux, l’infarctus du myocarde.

 

CAUSES IATROGENES

De nombreux médicaments, par leurs effets secondaires, peuvent être à l’origine de chutes (Tab. 4.4.)

 

TAB. 4.4. Causes iatrogènes des chutes

A visée cardio-vasculaire
Diurétique	Dyskaliémie avec risque de troubles du rythme, hypotension orthostatique
Digitalique Quinidine	Troubles du rythme
Antihypertenseur	Hypotension orthostatique
Beta-bloquant	Bradycardie Hypoglycémie
Anticoagulant	Anémie aigue ou chronique
A visée neuropsychiatrique
Neuroleptique Antidépresseur	Hypotension orthostatique
L-DOPA	Hypotension
Autres
Laxatifs	Dyskaliémie avec risque de troubles du rythme
Antidiabétiques (sulfamide hypoglycémiant, insuline)	Hypoglycémie

 

CAUSES PSYCHOGENES

DEPRESSION
La chute pourrait permettre d’exprimer la souffrance morale engendré par un sentiment d’angoisse ou d’absence d’affection.

Elle peut être compliquée par un signe d’appel.

CRISE D’ANGOISSE

HYSTERIE

 

La chute est souvent la conséquence de plusieurs facteurs. Il n’est pas « normal » de tomber quand on est vieux ! Toute chute d’une personne âgée nécessite la recherche soigneuse de sa cause, ce qui est la seule garantie de prendre les bonnes mesures pour éviter les chutes à répétition et la dépendance qui en découle.

    

COMPLICATIONS

  

TRAUMATIQUES  

 

FRACTURES

Elles sont favorisées par l’amyotrophie (qui intervient dans la diminution des capacités du sujet âgé pour freiner et amortir la chute et pour se relever) et l’ostéoporose (facteur de fragilisation osseuse).

Elles représentent 5 à 10 % des complications et intéressent en premier lieu l’extrémité supérieure du fémur (30 % des cas), puis, par ordre décroissant, l’avant-bras, le bras, la cheville, la colonne vertébrale et le bassin.

Elles peuvent elles-mêmes être source des complications de décubitus (maladie thrombo-emboliques, escarres, amyotrophie, troubles urinaires) et de séquelles orthopédiques avec des conséquences sur l’autonomie du sujet âgé.

A noter, en prévention de la fracture du col fémoral, le port de slips dotés de protecteurs de hanches. Ceux-ci réduisent notablement le pourcentage de fractures et sont remboursés par la Sécurité sociale lorsque les patients vivent en institution.
Les fractures de côtes peuvent décompenser une fonction respiratoire déficiente ou favoriser une broncho-pneumopathie.

 

TRAUMATISMES CRANIENS

Ils peuvent être suivis d’hématome intracrânien. L’hématome sous-dural est le plus fréquent.

 

PLAIES ET HEMATOMES

Ils surviennent dans 10 % des cas.

Ils sont aggravés par la fragilité cutanée, des troubles circulatoires et les traitements anticoagulants.

La sérovaccination antitétanique reste essentielle.

    

PSYCHIQUES

 

UNE CHUTE EST GRAVE même en l’absence de complications traumatiques par ses conséquences psychiques souvent insidieuses.

La chute révèle la fragilité du sujet âgé et engendre une perte de confiance en soi, un sentiment d’insécurité, de dévalorisation.

Il a peur de chuter à nouveau avec risque de conséquences psychomotrices et apparition d’une régression psychomotrice.

 

UNE PERTE D’AUTONOMIE peut s’installer, souvent aggravée par l’entourage qui va surprotéger le « chuteur ».

Le risque de phobie de la marche et de dépendance semble d’autant plus important que :

-          Les chutes se répètent

-          Le sujet est resté longtemps à terre

-          Le sujet ne s’est pas relevé seul.

  

DECES

 

Les chutes seraient responsables de 12 000 décès pas an.

 

PROTOCOLE DE SOINS – CONDUITE A TENIR DEVANT UNE CHUTE

L’infirmier est appelé par une aide-soignante qui vient de trouver Mme Roselyne C., 76 ans, par terre. La voisine de chambre dit qu’elle est tombée à l’instant en se levant de sa chaise.

• ·          L’infirmier prend le pouls et note s’il est rapide ou lent, régulier ou irrégulier tout en rassurant la personne en lui souriant (recherche de troubles du rythme paroxystiques)
• ·          L’infirmier note si elle a mal quelque part et prend la tension artérielle
• ·          Si la personne n’a pas de fracture évidente, l’infirmier l’allonge sur le lit avec l’aide-soignante et note si ce transfert est douloureux
• ·          Si la personne est diabétique, l‘infirmier fait un dosage de glycémie au doigt. Si le pouls est irrégulier, il/elle fait un ECG.
• ·          Il/elle appelle immédiatement le médecin de garde pour qu’il vienne examiner la personne et remplir un « constat de chute », document ayant valeur médico-légale à l’hôpital.     

PRISE EN CHARGE

 

Elle doit être précoce en insistant sur la lutte contre la perte de confiance en soi du « chuteur ».

Elle comprend comme pour les troubles de la marche :

   

REEDUCATION 

 

En insistant sur l’apprentissage du relever du sol (Fig. 4.6.)

 

FIG. 4.6. Apprendre à se relever

Tout le monde peut tomber, mais rester par terre est terriblement angoissant.
Voilà pourquoi, surtout lorsqu’on vit seul, il faut savoir se relever. Cela rassure et donne confiance en soi.

1. 1.        S’allonger sur le dos, plier un genou jusque sur la poitrine et basculer sur le côté de la jambe allongée pour se retourner à plat ventre.
2. 2.        En fixant le sol, se redresser sur les coudes et ramener les genoux fléchis pour passer à quatre pattes.
3. 3.        Avancer à quatre pattes jusqu’à une chaise, un lit ou tout autre appui stable.
4. 4.        Se mettre en position de « chevalier servant », la jambe la plus solide restant au sol.
5. 5.        Se hisser sur les jambes en s’appuyant sur la chaise et en relevant la tête.
6. 6.        Debout, rester appuyé le temps de bien retrouver l’équilibre.    

PREVENTION    

    

Les troubles de la marche et les chutes représentent un facteur important d’entrée dans la dépendance.

Leur recherche étiologique et leur prise en charge est donc primordiale.

 

DEMARCHE INFIRMIERE – CONTENTION ELASTIQUE : BANDES ET BAS A VARICES

 

FIG. 4.7. Pose d’une bande Biflex

1. 1.        Appliquer et maintenir l’extrémité de la bande à plat sur la peau, à la racine des orteils
2. 2.        Commencer l’enroulement de bas en haut, en faisant un premier tour
3. 3.        Le deuxième tour doit se rapprocher de la cheville
4. 4.        Enrouler le troisième tour autour de la cheville, au dos du talon, et revenir sur le dessus du pied en faisant un huit
5. 5.        Passer à nouveau sous le pied, revenir sur la cheville, laissant le talon libre, et faire un premier tour au-dessus de la cheville
6. 6.        Remonter ensuite sur le mollet en décalant régulièrement les spires selon la prescription.      

FIG. 4.8. Mesures standard à prendre

B : tour de cheville (3 cm autour de la malléole)

C : tour du mollet

F : tour de cuisse (à mi-cuisse)

A-D : sol/genou (2 cm sous le pli du genou)

A-F : sol/mi-cuisse

A-G : sol/entre-jambe.

 

DEMARCHE INFIRMIERE – PREVENTION DES CHUTES A REPETITION

Dans un service de soins de longue durée (long séjour), en moyenne, on dénombre par année 4 chutes par personne. En fait, ces chutes sont le fait de 10 à 20 % de la population hébergée et les causes sont multiples.
Toute personne âgée tombée une fois risque de faire d’autres chutes si la cause n’en a pas été supprimée.
Afin de prendre une décision pour la réalisation du plan de soins il est indispensable de lister le ou les facteurs de risque médicaux pouvant augmenter le risque de chute et de vérifier la bonne adaptation de l’environnement.
FACTEURS DE RISQUE MEDICAUX

• ·          Sur le plan cardio-vasculaire
  • o    Surveillance régulière du pouls, de la tension artérielle couchée et debout.
  • o    Apprendre aux personnes à se lever en plusieurs étapes.
  • ·          Sur le plan neuro-musculaire
    • o    Si maladie de Parkinson, donner le traitement à heures très régulières, surveiller particulièrement les changements de position et le « démarrage ».
    • o    Si le patient n’a plus la capacité de se maintenir assis au fauteuil et glisse (hémiplégie, pathologie neurologique…) : le maintenir avec un gilet de maintien ou une sangle et le « caler » avec des coussins pour améliorer son confort. Penser à diminuer au mieux l’image négative de ce maintien en enfilant par devant un gilet normal qui « cachera » la sangle.
    • ·          * sur le plan locomoteur
      • o    Surveiller les douleurs, leurs horaires, les circonstances de déclenchement, l’efficacité du traitement donné régulièrement toutes les 4 heures.
      • o    Pour éviter que la personne qui a des troubles de mémoire et qui ne doit pas prendre appui se lève, il est souvent utile de glisser la table adaptable devant le fauteuil mais en la coinçant derrière les pieds avant du fauteuil. Cet aménagement la « rappelle à l’ordre » sans qu’il soit nécessaire de la maintenir avec un corset. (voir Fig. 4.9.)
    • ·          Sur le plan de la vue
      • o    Nettoyer les lunettes et vérifier qu’elles soient adaptées. Pour les malvoyants, il est nécessaire de garder une disposition fixe du mobilier qui sert de repères. Les couleurs vives sont mieux distinguées que les couleurs pastel.
    • ·          Sur le plan des traitements
      • o    Etre à l’affut d’éventuels effets secondaires des médicaments pouvant entraîner une chute ou des troubles de la marche.

Attention particulièrement aux psychotropes et aux médicaments à visée cardio-vasculaire.

• ·          Sur le plan de l’incontinence
  • o    Après une évaluation pertinente de l’incontinence, les moyens de protection adaptés évitent les chutes par « glissade », chutes particulièrement fréquentes la nuit.

L’éloignement des toilettes peut être compensé  par la mise à disposition d’une « chaise percée » à côté du lit, ou l’installation du bassin telle que la personne peut le prendre et le reposer seule, sans oublier de mettre la sonnette à portée de main.

AIDES TECHNIQUES ET MOBILIER

• ·          Cannes simples, cannes tripodes, déambulateur avec ou sans roues doivent être donnés à la personne après avis du kinésithérapeute ou du médecin et sans oublier de les régler à la hauteur adaptée : la hauteur d’une canne doit arriver à la hauteur de la hanche. Trop petite ou trop haute, elle devient un facteur de risque.
• ·          Les moyens de contention doivent être utilisés avec parcimonie et être le résultat d’une réflexion d’équipe mesurant les avantages attendus (éviter les chutes) et les inconvénients qui sont grands : atteinte à une liberté individuelle, augmentation de l’angoisse et de l’agitation, perte de l’apprentissage de la marche.

Ces risques doivent être envisagés systématiquement lorsque l’on veut « attacher » une personne.

• ·          Mobilier
  • o    Les lits à hauteur variable sont l’idéal mais il est possible de modifier la hauteur soit en mettant des cales, soit en sciant les pieds !
  • o    On privilégiera les fauteuils type « bridge » dont l’assise est droite et suffisamment haute (65 cm) et qui dispose d’accoudoirs permettant à la personne âgée de se lever seule ; on bannira toute « banquette ».
  • o    Lorsque la personne est sur un fauteuil ayant des roulettes, penser à bloquer systématiquement celles-ci si la personne se lève parfois de ce fauteuil ; dans ce cas, il est préférable de lui donner un fauteuil sans roulettes, quitte à en changer pour les déplacements plus importants.
  • o    Mettre des fauteuils pour les « haltes » dans les longs couloirs.

AMENAGEMENT DE L’ENVIRONNEMENT

• ·          Sanitaires – cuisine
  • o    Installer des barres d’appui dans la salle de bains et dans les WC
  • o    Mettre un surélévateur de WC
  • o    Mettre un tapis antidérapant dans la baignoire
  • o    Installer un siège pliable sous la douche
  • o    Sécher le sol.
  • ·          Escalier-couloir
    • o    Installer de bonnes conditions d’éclairage
    • o    Installer une barre d’appui dans les couloirs
    • o    Installer une rampe ou une balustrade dans les escaliers
    • o    Faire poser une bande antidérapante sur les marches surtout sur la dernière
    • o    Faire réparer les irrégularités.

 

FIG. 4.9. Maintien au fauteuil pour éviter la chute

1. 1.        Une sangle autour du tronc qui passe sous les bras et derrière le dossier de la chaise, plus deux sangles qui passent au-dessus des épaules et derrière le dossier de la chaise. La personne a le dos bien collé au dossier : Oui
2. 2.        Une tablette posée sur les deux accoudoirs : Oui
3. 3.        Une sangle qui passe sous les bras et derrière le dossier, mais la personne n’a pas le dos collé au dossier : Non    

POINTS CLES

1. 1.        Les chutes sont très fréquentes chez les plus de 65 ans ; elles sont le motif d’hospitalisation de 30 % des malades âgés. Elles sont aussi très fréquentes en institutions.
2. 2.        Elles ne sont pas dues au vieillissement mais à nombre de pathologies qui doivent être systématiquement recherchées.
3. 3.        Outre les complications traumatiques, les complications psychiques avec un risque de régression psychomotrice sont graves et nécessitent une rééducation motrice et préventive (apprentissage du relever du sol).
4. 4.        Lorsque le risque de chute est majeur et ne peut faire l’objet d’une thérapeutique, la décision de maintien au fauteuil de la personne âgée doit être réfléchie, discutée en équipe et régulièrement réévaluée.