IFSI - Gérontologie - Gérontopsychiatrie 8/
troubles de la marche
La marche du sujet âgé est souvent marquée par un ralentissement dû au raccourcissement du pas avec tendance à l’élargissement du polygone de sustentation, à la diminution des mouvements de rotation du tronc et du balancement du bras.
Elle est fragile et peut devenir pathologique lors d’atteintes rhumato-orthopédiques et neuro-psychiques qui seront recherchées par un examen clinique et paraclinique soigneux. Les troubles de la marche peuvent être responsables de chutes aux conséquences traumatiques, psychiques et sociales importantes.
interrogatoire
L’interrogatoire du sujet âgé présentant des troubles de la marche et de son entourage, précise :
- Le mode de début brutal ou progressif
- La cause déclenchante et majorante en particulier la prise de certains médicaments (exemple : psychotropes, antihypertenseurs)
- L’existence de chutes et leurs conséquences
- Les signes associés (exemple : douleurs localisées, troubles sphinctériens, troubles des fonctions supérieures)
- Les antécédents (exemple : accident vasculaire cérébral).
examen
ETUDE DE LA MARCHE
Il comporte :
- L’observation des transferts (couché, assis, debout)
- L’étude de la station debout (allure générale du patient, examen de la station unipodale, recherche de réactions d’équilibration lors de poussées manuelles thoraciques)
- L’épreuve de marche avec les chaussures (à observer) et les aides à la marche habituelle (manœuvre de Rombergn réalisation du demi-tour, parcours de marche, montée et descente d’un escalier).
RESTE DE L’EXAMEN CLINIQUE
Il comprend en particulier l’examen neurologique, orthopédique, l’étude des fonctions supérieures et des organes sensoriels.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Ils seront orientés en fonction de l’examen clinique. Il peut s’agir d’examen ophtalmologique, otologique, de radiographies du rachis, du genou, des hanches, d’un scanner cérébral.
TAB. 4.1. Principaux troubles de la marche
| Caractéristiques | Marche à petits pas
| Marche spastique
| Marche algique
| Astasie-abasie
| Marche ataxique
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| Pathologies responsables |
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Elles sont essentiellement représentées par les troubles d’origine rhumato-orthopédique, neuro-psychique.
atteintes rhumato-orthopédiques
PATHOLOGIES OSSEUSES
OSTEOPOROSE
A la phase aigue de tassements vertébraux, la marche, trop douloureuse, se révèle quasi impossible. A la phase de consolidation, elle est réduite car redoutée.
CANAL LOMBAIRE ETROIT
Il est à l’origine d’une claudication radiculaire intermittente avec apparition après un certain périmètre de marche de paresthésie des membres inférieurs de topographie radiculaire, cédant avec le repos.
MALADIE DE PAGET
Elle est responsable d’une marche lente et dandinante. En cas de coxopathie protrusive secondaire, on observe une boiterie d’évitement, des déformations du genou en flexum et varum et un raccourcissement du membre inférieur.
OSTEOMALACIE
Elle peut entraîner une marche précautionneuse et à petit pas, parfois dandinante lors de myopathie hypophosphorémique, parfois associée à une boiterie lors de fissure osseuse.
HYPOTHYROIDIE
On peut voir une démarche dandinante lors de myopathies des ceintures.
PATHOLOGIES ARTICULAIRES
ARTHROSE
Les troubles de la marche sont liés aux douleurs articulaires réveillées par le choc au sol. Les pas deviennent lents et raccourcis, le pied est posé lentement et précautionneusement et reste plus ou moins collé au sol.
ATTEINTES INFLAMMATOIRES
Il s’agit en particulier de la chondrocalcinose, la goutte, la polyarthrite rhumatoide, la pelvi-spondylite, la pseudo-polyarthrite rhizomélique.
Elles peuvent induire une démarche traînante et précautionneuse.
PROTHESES
Au début de leur mise en place au niveau de la hanche ou du genou, la marche sera lente, précautionneuse et un peu brusque. Ces défauts pourront être corrigés par la kinésithrapie.
ATTITUDES VICIEUSES
AU NIVEAU DE LA HANCHE
Le flexum de hanche peut entraîner une marche avec hyperlordose lombaire compensatrice ou, s’il est important, une marche en salutation avec un pas postérieur uniquement du côté sain et un pas antérieur du côté atteint.
AU NIVEAU DU GENOU
- Le flexum du genou, qui peut être compensé par une hyperlordose lombaire, va entraîner une marche en salutation, la main homolatérale s’appuyant sur la cuisse lors du passage au pas.
- L’ankylose en extension du genou engendre une marche en fauchant.
AU NIVEAU DE LA CHEVILLE
Le pied équin entraîne un steppage.
INEGALITES DES MEMBRES INFERIEURS
Elles sont responsables d’une boiterie.
ATTEINTES PODOLOGIQUES
Elles doivent être recherchées car elles sont souvent négligées, bien que très fréquentes.
On peut ainsi retrouver :
- Des durillons douloureux
- Des pathologies unguéales comme les mycoses ou les épaississements
- Des déformations des pieds à type d’hallux valgus, de pied creux ou plat, d’avant-pied rond favorisant l’apparition de durillons sous les têtes des métatarsiens, de valgus des arrière-pieds, d’orteils en griffe
- Des ulcères, des maux perforants plantaires, des escarres talonniers
- Des pathologies vasculaires avec, en cas d’insuffisance veineuse, un risque de botte scléreuse avec fragilité cutanée et en cas d’artérite un amincissement du capiton plantaire.
L’examen du pied doit être systématique en gériatrie que ce soit par le médecin ou par l’infirmier.
atteintes neuro-psychiques
ATTEINTES NEUROLOGIQUES
PARALYSIES
- L’hémiplégie et la paralysie : la marche se fait en fauchant.
- Les paralysies périphériques : l’atteinte du sciatique poplité externe peut se voir après un alitement ou une intervention pour fracture du col fémoral. Il est responsable d’un steppage.
SYNDROME PARKINSONIEN
La marche se fait à petits pas lents, traînants, irréguliers, avec difficultés au démarrage, et bloquage avec piétinement sur place.
Le tronc est fléchi et rigide. Les membres supérieurs sont collés au corps.
SYNDROME LACUNAIRE
Lié à la survenue de lacunes intracérébrales sur un terrain d’hypertension artérielle.
Le sujet âgé marche à petits pas lents, traînants, réguliers, sans difficulté d’initiation.
Le tronc est droit. Il existe soit une perte du ballant des membres supérieurs, soit une majoration des mouvements à type de « pagayement ».
HYDROCEPHALIE A PRESSION NORMALE
Elle est liée à une obstruction de l’écoulement du liquide céphalo-rachidien dans l’espace sous-arachnoidien. Les troubles de la marche vont de l’instabilité avec faiblesse des membres inférieurs, à la marche à petits pas glissés écartés avec tendance à la rétropulsion voire à l’astasie abasie.
Les altérations sont fluctuantes d’un jour à l’autre. Elles peuvent être isolées ou être accompagnées d’une détérioration intellectuelle et d’une incontinence urinaire.
ATTEINTES PSYCHIQUES
ASTASIE ABASIE PHOBIQUE OU SYNDROME DE REGRESSION PSYCHOMOTRICE
Elle correspond à la peur de tomber. Elle survient après une chute, après un alitement ou après un stress psychoaffectif.
Elle est caractérisée par l’absence d’atteinte neurologique et rhumato-orthopédique et par une amélioration de la marche lorsqu’une personne aide le sujet âgé à marcher et le met en confiance.
Ce syndrome peut mettre en jeu le pronostic vital.
Il associe :
- Une posture générale en flexion avec tendance à la rétropulsion
- Une marche à petits pas ralentis, irréguliers, précédés d’un démarrage difficile avec piétinement
- Une peur de tomber avec une réaction d’agrippement à tout appui.
- Une hypertonie oppositionnelle.
SYNDROME DEPRESSIF
Des troubles de la marche peuvent apparaître avec une démarche lente, incertaine, précautionneuse. Ils sont liés à une restriction des activités. Le sujet âgé peut refuser de sortir, voire se réfugier dans l’alitement.
autres causes
CAUSES IATROGENES
Essentiellement représentées par les antihypertenseurs et les psychotropes (voir Tab. 4.2. Causes iatrogènes des troubles de la marche)
HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE
Elle est définie par la baisse de 20 mmHg de la pression systolique lors du passage de la position couchée à l’orthostatisme (c’est-à-dire la position debout).
Elle entraîne une baisse du débit sanguin cérébral responsable d’une impression de vision floue, d’une démarche ébrieuse voire d’une syncope.
LES TROUBLES DE LA MARCHE SONT LE PLUS SOUVENT MULTIFACTORIELS
Les troubles visuels, la dénutrition, la déshydratation, l’anémie sont des facteurs favorisant les troubles de la marche de la personne âgée.
FIG. 4.1. Aides à la marche
- Les déambulateurs fixes ou à roulettes (rolator) doivent être à la bonne hauteur, c’est-à-dire que, lorsque la personne est debout, les poignées sont à la hauteur du pli de flexion du poignet sur l’avant-bras.
- Les déambulateurs type rolator sont plus utiles pour les personnes ayant des troubles de l’équilibre.
- Les cannes d’avant-bras et les cannes axillaires sont peu utilisées à cause de la fréquence des rhumatismes de l’épaule.
La hauteur de la canne simple ou tripode doit être telle que la poignée de la canne soit à la hauteur de l’articulation de la hanche.
FIG. 4.2. Aides techniques pour la prévention des chutes
Barres de soutien
- WC
- Lavabo
- Bidet
- Baignoire
Surélévateur de WC
TAB. 4.2. Causes iatrogènes des troubles de la marche
| Antihypertenseurs : |
| Hypotension orthostatique
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| Psychotropes : |
| Ataxie-hypotension orthostatique
Ataxie-syndrome extrapyramidal |
| Antibiotiques : |
| Atteinte labyrinthique bilatérale définitive
Neuropathie périphérique |
FIG. 4.3. Installation du malade hémiplégique
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| CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE | CE QU’IL FAUT FAIRE |
| Couché sur le dos | - Visite, fenêtre, table de nuit du côté sain - Tête tournée du côté sain - Membre inférieur posé sur le bord extérieur - Tronc incliné côté hémiplégique - Membre supérieur non soutenu | - Tête au milieu ou du côté hémiplégique - Petit coussin sous la nuque - Coussin sous la hanche hémiplégique - Coussin sous le membre sup. - Coussin sous le genou - Coussin sur le bord extérieur de la jambe |
| Couché sur le côté sain | - Tête trop surélevée - Membre supérieur hémiplégique en arrière - Membre inférieur hémiplégique en extension et en arrière | - Tête dans le prolongement du tronc sur un petit coussin - Membre supérieur en avant sur coussin - Membre inférieur en flexion sur coussin |
| Couché sur le côté hémiplégique | - Membre supérieur sous le corps | - Epaule et membre supérieur en avant |
| Assis au fauteuil | - Tête et tronc inclinés du côté malade - Membre supérieur non soutenu - Pas d’appui sur la fesse hémiplégique - Membre inférieur en extension - Pied en varus équin | - Tête et tronc dans l’axe - Membre supérieur installé sur table à bonne hauteur - Appui sur la fesse hémiplégique - Genoux fléchis à 90 ° - Pieds posés à plat sur le sol |
| Assis au fauteuil roulant | - Membre supérieur non soutenu - Membre inférieur en extension en dehors de la plaquette | - Membre supérieur posé sur plaquette en mousse - Pieds posés à plat sur la plaquette |
FIG. 4.4. Conseils et économie articulaire lors d’une PTH
CONSEILS EN ECONOMIE ARTICULAIRE LORS D’UNE PTH
- · Trois mouvements sont à éviter :
- o Rotation interne : pivoter la pointe du pied vers l’intérieur (debout)
- o Flexion : vers l’avant cuisse sur le bassin
- o Adduction : vers l’intérieur rapprocher, croiser les jambes.
- · Mais surtout la combinaison des trois mouvements ; par exemple :
- · Se coucher du côté prothésé
Le transfert se fait d’un bloc ! Sans dissociation des ceintures
- · Dormir
Un coussin entre les jambes est préférable : il assure un minimum d’abduction
- · Se lever du côté sain
Idem que pour le coucher : le transfert d’un bloc avec un coussin entre les jambes est de rigueur !
- · Le bain
Si vous avez un fauteuil de bain, ou un banc, il est le bienvenu. Il permet de s’asseoir au fond de la baignoire et diminue donc le risque de luxation.
- · Un bon chaussage : une chaussure plate, fermée derrière permet une meilleure stabilité et diminue donc le risque de chute !
Afin d’éviter cette torsion tronc-bassin, il est important de disposer toutes les affaires du patient (téléphone, lunettes, livres, etc.) devant lui sur la tablette.
PROTOCOLE DE SOINS – PARTICIPATION A LA REEDUCATION ET A LA READAPTATION
Mme Charlotte L., 79 ans, entre dans le service de soins de suites pour rééducation d’une hémiplégie gauche totale et proportionnelle survenue trois semaines auparavant. Elle a dans ses antécédents une prothèse de Moore, posée il y a quatre ans et qui s’est déjà luxée à deux reprises.
OBJECTIF
Permettre à la personne âgée de retrouver ou de maintenir son niveau maximal d’autonomie physique, psychique et sociale.
ROLE DE L’INFIRMIER
- Stimuler et encourager
- Faciliter et sécuriser
- Faire faire et non faire à la place de…
- Observer et informer.
LES POSITIONNEMENTS ET L’INSTALLATION
- · Surveiller le maintien en place des aides matérielles
Filet de soutien pour éviter une subluxation de l’épaule hémiplégique, coussins pour surélever le membre inférieur gauche à cause des oedèmes, coussin entre les jambes la nuit pour éviter la luxation de prothèse de hanche.
Les attitudes vicieuses sont d’apparition rapide et source de douleurs chroniques. Elles sont prévenues par la mobilisation active et passive du kinésithérapeute et par la posture en bonne position du membre invalide.
- · Expliquer au patient et à toute l’équipe soignante la raison de cette aide technique.
- · S’assurer de la diffusion de l’information à tous : dossier de soins, affichette dans la chambre (figures 4.3. et 4.4.), etc.
LES TRANSFERTS ET LES DEPLACEMENTS
Etre assis est plus stimulant que rester couché, être debout est plus stimulant que rester assis !
- · Pour les transferts lit/fauteuil
Utiliser au maximum les potentialités de la personne : puisqu’elle ne peut prendre appui sur la jambe gauche, il vaut mieux la faire pivoter sur la jambe droite valide que de la porter jusqu’au fauteuil ou inversement sur le lit.
- · Faciliter le lever du fauteuil
- o Un fauteuil adapté est un fauteuil avec des accoudoirs, dont l’assise n’est ni trop haute (les pieds doivent reposer bien à plat), ni trop basse (les hanches ne sont pas plus fléchies qu’à 90 °). Plus l’assise du fauteuil est basse, plus il est difficile de se lever : penser à mettre un coussin sur le siège pour le relever.
- o Demander à la personne de ramener un peu les pieds vers le fauteuil, d’appuyer sur les accoudoirs, de se pencher en avant et de pousser sur les bras. L’infirmier est à côté du fauteuil et a un rôle de stimulation verbale en expliquant et en sécurisant. Elle n’aidera la personne que si celle-ci échoue dans sa première tentative.
Installer à portée de main l’appareil, dans ce cas, la canne tripode.
- · Proposer à la personne un but de déplacement : ce peut être sortir respirer l’air « du dehors » sur le trottoir, ou aller prendre un café à la cafétéria.
REAPPRENTISSAGE DES ACTES DE LA VIE QUOTIDIENNE : TOILETTE, HABILLAGE, PRISE DES REPAS
- · Stimuler et installer la personne dans le cabinet de toilette, préparer les vêtements choisis par la personne elle-même.
Eviter de mettre la personne en situation d’échec. Lui faire faire ce qu’elle peut faire sans effort et augmenter progressivement le degré de participation. - · Respecter l’intimité et la pudeur : une dame peut ne pas vouloir de l’aide d’un infirmier ou d’un aide-soignant. L’inverse est vrai également !
- · Faire passer l’information à tous les aides-soignants sur la façon dont la personne participe afin que les gestes simples soient répétés et que la stimulation soit coordonnée.
REEDUCATION DE LA CONTINENCE
Voir Troubles sphinctériens.
MISE EN COMMUN DES OBSERVATIONS DE TOUS LES INTERVENANTS
Transmettre les progrès observés et les difficultés apparentes : douleurs, dyspnée, fatigabilité permet d’adapter les objectifs immédiats à atteindre.
Le niveau de participation n’est souvent pas le même selon le moment de la journée ou selon l’interlocuteur. La mise en commun de la connaissance du malade qu’a chaque intervenant permet d’élaborer un projet de soins et de rééducation cohérent et adapté, de l’évaluer et d’en mesurer les résultats.
Trois mois plus tard, Mme L. a fait d’énormes progrès et est capable de marcher avec une canne tripode.
Elle est multidisciplinaire.
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
Il faut insister sur la prise en charge des atteintes podologiques avec soins de pédicure réguliers voire la confection d’orthèse et l’amélioration du chaussage, et sur la suppression des causes iatrogènes.
REEDUCATION
Elle est essentielle dans tous les cas. Elle vise à redonner le maximum d’indépendance à la personne âgée.
Elle s’articule autour :
- De séances de kinésithérapie avec, suivant les cas : travail d’équilibre, réapprentissage des transferts, marche entre les barres parallèles puis en dehors, apprentissage du lever du sol.
- De l’utilisation d’aides techniques de marche : canne, canne tripode, déambulateur.
- De l’aménagement de l’environnement avec l’aide de l’ergothérapeute (exemple : pose de poignées, de barre d’appui).
POINTS CLES
- 1. Les modifications de la marche dues au vieillissement normal entraînent un ralentissement mais pas de réels troubles.
- 2. Les troubles de la marche observés chez les patients âgés peuvent être dus à de nombreuses pathologies et nécessitent un bilan neurologique, orthopédique et général soigneux. Très fréquemment, plusieurs facteurs sont retrouvés.
- 3. La prise en charge passe par la correction des étiologies retrouvées lorsqu’elle est possible et par la kinésithérapie, basée sur les capacités motrices restantes et l’utilisation d’appareil de marche adapté (canne, déambulateur).