IFSI - Gérontologie - Gérontopsychiatrie 6/
CH 3 - SOCIOLOGIE
PLACE DE LA PERSONNE AGEE DANS LA SOCIETE
VIEILLISSEMENT DEMOGRAPHIQUE
AUGMENTATION DU NOMBRE DE PERSONNES AGEES DE PLUS DE 60 ANS DANS LA POPULATION
Ceci se traduit également par une modification de la pyramide des âges qui a tendance de plus en plus à se transformer en tour.
Voir fig. 3.1. et 3.2. :
Fig. 3.1. Pourcentage des 60 ans et plus en 1975 et 2025 (ONU, 1982)
1975 : Europe de l’ouest et USA
2025 : Europe entière, Russie, Australie, et toute l’Amérique du nord
Fig. 3.2. Pyramides des âges de la population de l’Europe en 1950, 1975 et 2000
1950 : pyramide normale
1975 : déficit de naissance dû à la première guerre mondiale ; augmentation de la natalité après la seconde guerre mondiale ; baisse de la fécondité de 1965 à 1975.
2000 : pas du tout une pyramide, mais un rétrécissement en dessous de 30 ans.
Ce vieillissement est le résultat de l’action combinée de plusieurs facteurs démographiques : la natalité, la mortalité, les migrations internes et externes.
BAISSE DE LA NATALITE
Plus précisément, on parle de taux de fécondité, c’est-à-dire le nombre de naissances vivantes pour 1000 femmes en âge de procréer (15-45 ans).
En France, il est actuellement de 1,89 c’est-à-dire 18 enfants pour 10 femmes.
Or, le taux nécessaire pour remplacer les parents et qu’une marge est nécessaire pour tenir compte de la mortalité précoce et des personnes sans postérité. Ceci veut dire que ce taux de 1,89 étant à peu près le même depuis des années (même si en 1999 il était à 1,65), les générations ne se remplacent plus, numériquement parlant !
De plus, le nombre de naissances commande le nombre des jeunes ! Dans une population où le nombre de jeunes est peu important, le climat n’est pas propice à la fécondité ! Sans un changement significatif et peu vraisemblable des comportements, la diminution du nombre de jeunes entraînera, de fait, une diminution des naissances.
RECUL DE LA MORTALITE
Taux de mortalité = nb de décès pour 1000 habitants.
En analysant les taux de mortalité de groupes d’âge différent, on observe la chue de la mortalité infantile (décès d’enfants âgés de moins d’un an pour 1000 naissances vivantes).
Ceci permet de définir l’espérance de vie qui indique le nombre moyen d’années qui restent à vivre au groupe qui atteint un âge donné, si les conditions de mortalité ayant servi au calcul ne changent pas ; on observe que l’espérance de vie a beaucoup augmenté à la naissance (en 1933 : l’espérance de vie à la naissance était de 55,9 pour les hommes, 61,6 pour les femmes et en 2004, elle est respectivement de 75,9 et 82,9 ans). Depuis quelques années, elle augmente aussi aux âges les plus avancés puisqu’elle est, en 2004, de 7 ans pour les hommes de 80 ans (3 ans pour ceux de 90 ans) et de 9 ans pour les femmes de ce même âge (et 4 ans pour les femmes de 90 ans).
La mortalité se concentre désormais après 70 ans.
90 % des décès ont lieu après 60 ans et 50 % après 80 ans.
EFFET COMBINE
L’effet combiné de la baisse de la fécondité et du recul de la mortalité explique le vieillissement de la population.
Le facteur clé est la baisse de la fécondité. En effet, si la mortalité recule sans que se modifie la natalité, il y a augmentation de la population sans vieillissement.
Mais si les deux diminuent, ce qui est le cas, la structure de la population se modifie sous l’effet d’un vieillissement rapide.
Au XXIè siècle, le vieillissement sera d’autant plus important que la mortalité continue à reculer après 70 ans alors que les progrès se stabilisent avant 5 ans.
La pyramide des pages va vieillir par le « bas » et par le « haut ».
MIGRATIONS
Actuellement, les sources de migration interne, c’est-à-dire celles ayant lieu sur la France, sont taries, sauf celles des retraités.
Dans la zone d’origine, le départ des jeunes « vieillit » la population qui reste : la baisse du nombre des jeunes entraîne une baisse des naissances qui peut être majeure comme en Lozère ou en Creuse, aboutissant à une quasi-« désertification ».
En revanche, la migration des retraités a un effet économique positif, mais qui peut dans un deuxième temps être négatif en augmentant les besoins d’aide à domicile.
En ce qui concerne les migrations externes (c’est-à-dire extérieures au pays), la population se « rajeunit » par l’arrivée de plus de jeunes dans la zone d’accueil. Il n’y a pas d’effet notable sur les naissances car la natalité des nouveaux venus s’aligne progressivement sur celles des résidents d’origine.
POPULATIONS AGEES DIFFERENTES
PLUSIEURS CLASSES D’AGE DANS L’ENSEMBLE DE LA POPULATION AGEE DE 65 ANS ET PLUS
Globalement en France, la population de personnes de 65 ans et plus est de 9,8 millions en 2003 soit 16,3 % de la population totale. En 2025, elle sera de 12,5 millions, soit 20 % de la population française.
Parmi elles, les personnes de 85 ans et plus sont au nombre de 1,1 million au 1er janvier 2004. Les centenaires sont aussi de plus en plus nombreux puisqu’ils passeront de 2000 en 1985 à 46 000 en 2025 et 150 000 en 2050 alors qu’il y en avait 200 en 1950, soit une augmentation de 750 % en un siècle !
De 1980 à 2025, le nombre de personnes âgées de 65 ans et plus va doubler, mais celui des personnes âgées de 75 ans et plus va tripler et celui de celles de 85 ans et plus va quintupler.
PREDOMINANCE FEMININE NETTE
La surmortalité masculine (et ce, dès l’enfance) d’une part, les pertes liées aux deux guerres mondiales d’autre part, expliquent que les femmes soient nettement majoritaires parmi les personnes âgées. Elles représentent 61 % de la population âgée de 65 ans et plus et 75 % de celle de 85 ans et plus.
La surmortalité masculine se retrouve dans la petite enfance (avant un an, 3 garçons décèdent pour deux filles), à l’adolescence où la cause principale de décès est le suicide (les garçons « réussissent » plus souvent que les filles), vers 50 ans où la mortalité cardio-vasculaire touche plus les hommes que les femmes car celles-ci bénéficient jusqu’à la ménopause d’une protection hormonale naturelle, et dans la grande vieillesse où, là aussi, les hommes âgés se suicident trois fois plus souvent que les femmes.
Cette surmortalité masculine s’accompagne d’un veuvage féminin généralisé qui génère lui-même de grosses difficultés en gérontologie sociale puisqu’on dénombre 2 millions de veuves âgées (62 % des femmes de 75 ans et plus sont veuves).
REPARTITION INEGALE SUR LE TERRITOIRE NATIONAL
La Lorraine, l’Ile-de-France, le Nord-Pas-de-Calais, ont les plus faibles proportions de personnes âgées. A l’inverse, les régions les plus « vieilles » sont majoritairement situées au sud de la Loire, le Limousin ayant le pourcentage le plus élevé de personnes âgées.
Creuse : 24,7 %
Corrèze : 20 %
Ariège : 22 %
Nièvre : 19,5 %
Alpes maritimes : 21,4 %
Dordogne : 19,5 %
Aude : 20,9 %
Indre : 19,4 %
MONDE URBAIN-MONDE RURAL
La proportion de personnes âgées est nettement plus importante dans les communes rurales et, mais de façon moins nette, dans les petites commune urbaines. En revanche, la proportion de personnes âgées décroît au fur et à mesure que la taille des communes croît.
La jeunesse des villes n’est pas due à leur fécondité mais aux migrations internes ou externes, tandis que le vieillissement du monde rural est lié à l’exode vers les villes.
CONSEQUENCES DU VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION
Plus la population est vieillie, plus il est utopique d’essayer d’enrayer le vieillissement par une reprise de la natalité. Si la France essayait, il lui faudrait plus de 50 ans pour obtenir une simple stabilisation du vieillissement.
Dans une population vieillie, la mortalité se concentre dans les âges avancés : la mortalité change alors de contenu : les accidents et les maladies infectieuses cèdent la place aux maladies dégénératives (tumeurs, maladies cardio-vasculaires).
RESSOURCES ET NIVEAU DE VIE
LOGEMENT ET CONFORT
Les personnes âgées occupent 31 % des logements, voire 38 % dans les communes rurales.
60 % d’entre elles sont propriétaires, ce qui n’est le cas que de 30 % de ménages français.
Si elles sont propriétaires en plus grande proportion que les autres, les personnes âgées le sont d’un logement de confort moindre, peut-être parce qu’elles le sont devenues il y a plus longtemps, à un moment où les normes étaient plus basses qu’aujourd’hui et les moyens financiers plus faibles : un quart des ménages est démuni de salle d’eau et 13 % des personnes de 75 ans et plus n’ont que l’eau et aucune installation de toilettes ou de chauffage central.
RESSOURCES
En quinze ans, les revenus des personnes âgées se sont améliorés très sensiblement, soit par augmentation du niveau des retraites (*1,8), soit parce que le minimum vieillesse a été fortement relevé (*2,6).
La retraite moyenne perçue est d’environ 1200 eur par mois, lorsque le retraité a accompli une carrière complète (150 trimestres). Mais les écarts sont très importants puisque la retraite qui sépare les 10 % les plus riches et celle qui sépare les 10 % les plus pauvres sont dans un rapport de 5,3 pour les hommes et 7,2 pour les femmes. Les cadres et les fonctionnaires de catégorie A ont les plus grosses retraites, les salariés agricoles les plus faibles.
CONSEQUENCE SUR LA CONSOMMATION MEDICALE
Ce sont les très jeunes et les très vieux qui consomment le plus sur le plan médical.
Par rapport à une moyenne nationale, la consommation médicale, le nombre de maladies et le taux de mortalité augmente avec l’âge. Mais la consommation médicale augmente moins vite que la morbidité et la mortalité. Ainsi les personnes âgées de plus de 65 ans ont 3,6 fois plus de maladies mais leur consommation médicale est 1,8 fois plus élevée que la moyenne.
RELATIONS FAMILIALES
Dans la population de 75 ans et plus : 36,2 % vivent seuls, 35,2 % vivent avec leur conjoint, et 20 % vivent avec leur famille.
Mais le premier des supports sociaux reste la famille : plus on avance en âge, plus on a de probabilité de vivre avec un proche : à 90 ans, 50 % des femmes vivent avec un proche, ainsi que 30 % des hommes.
Plus des trois quarts des personnes âgées reçoivent des visites toutes les semaines et les deux tiers ont des enfants habitant le même canton.
Une des conséquences du vieillissement est l’augmentation du nombre de familles à 4 générations : les enfants des retraités très âgés auront de plus en plus souvent 60 à 70 ans.
Dans les familles actuelles, il n’y a pas beaucoup plus d’un quadragénaire pour 2 individus de plus de 65 ans : c’est souvent la fille ou la belle-fille.
Les problèmes spécifiques des aidants doivent être pris en compte si on veut pouvoir continuer à s’appuyer sur ce mode de prise en charge.
Le stéréotype de la famille « abandonnante » doit rester l’exclusivité des journaux à sensation en mal d’articles !
POPULATION AGEE DEPENDANTE
DEFINITION
DEPENDANCE
La notion de dépendance n’a pas de définition propre ; elle est très relative et est liée à la maladie et au handicap social.
Elle peut être psychologique, physique ou sociale ; elle est la conséquence d’accumulation de troubles.
La dépendance physique est définie comme l’incapacité d’accomplir, sans l’aide d’une tierce personne, au moins trois actes de la vie courante.
AUTONOMIE
C’est la capacité qu’a un individu de se gouverner lui-même.
L’objectif de tous les gérontologues est de préserver au maximum les capacités de choix de l’individu âgé, même s’il est devenu dépendant pour les actes de la vie courante.
DEFICIENCE
C’est l’atteinte physique ou psychologique responsable d’une diminution de la fonction. Exemple : cataracte.
INCAPACITE
Elle mesure l’importance de la baisse de performance. Exemple : cécité due à la cataracte.
HANDICAP OU DESAVANTAGE
Il mesure de quelle façon l’incapacité est compensée ou non. Exemple : la personne aveugle est autonome pour ses sorties grâce à un chien spécialement dressé ou ne peut sortir que lorsqu’un membre de sa famille vient lui rendre visite.
QUELQUES CHIFFRES
- Les personnes confinées au lit ou au fauteuil : 225 000 personnes soit 2,4 % des plus de 65 ans.
- Les personnes aidées pour plusieurs actes corporels : 403 000 personnes soit 4,3 %.
Au total, la dernière enquête de décembre 2000 sur la population âgée dépendante dénombrait 628 000 personnes lourdement dépendantes dont plus des deux tiers vivent à domicile.
- 20 % des personnes de plus de 80 ans sont atteintes de syndrome démentiel.
- 7% des personnes de plus de 65 ans vivent en institutions, mais ce pourcentage augmente avec l’âge : 13% des plus de 75 ans et 27 % des plus de 85 ans.
Le problème de la dépendance des personnes âgées n’est pas l’affaire de quelques spécialistes hospitaliers mais celle de tous les professionnels de santé, quel que soit leur lieu d’exercice.
Mais la dépendance n’est certainement pas inéluctable et la justification de toutes les politiques de prévention est de savoir si l’espérance de vie et l’espérance de vie sans incapacité évoluent parallèlement.
En 1991, l’espérance de vie sans incapacité est de 12 ans pour une femme âgée de 65 ans et de plus de 10 ans pour un homme du même âge. A 85 ans, elle est quasiment identique dans les deux sexes soit 1,8 pour les unes, et 1 pour les autres. Mais le plus intéressant est de constater que la croissance de l’espérance de vie sans incapacité entre 1981 et 1991 a augmenté de 3 ans pour les hommes et de 2,5 ans pour les femmes, soit une augmentation plus rapide que l’espérance de vie elle-même : on vit de plus en plus vieux mais aussi de mieux en mieux.
PRISE EN CHARGE SOCIALE DES PERSONNES AGEES
SYSTEME DES RETRAITES
Le système actuel de financement des retraites est basé sur la répartition : les pensions des retraités sont financées par les cotisations des actifs ; cette quasi-simultanéité a deux avantages : elle élimine l’effet de l’inflation et elle associe le relèvement des pensions au relèvement des salaires. Cela suppose qu’il y ait suffisamment d’actifs !
Entre 2006 et 2030, les générations nombreuses nées entre 1946 et 1965 arriveront à la retraite, alors que la population active sera moins importante et que la durée de vie en retraite sera plus longue ! la solution n’est toujours pas trouvée !!!
TAB. 3.1. Les régimes d’assurance vieillesse
En 1940, 1 retraité pour 10 actifs
En 2000, 1 retraité pour 5 actifs
En 2020, 1 retraité pour 4 actifs.
MINIMUM VIEILLESSE ET FONDS NATIONAL DE SOLIDARITE
Depuis 1956, le Fonds national de solidarité (FNS) accorde aux personnes ayant 65 ans (ou 60 ans en cas d’inaptitude) et ayant un niveau de ressources annuel inférieur à un certain plafond, fixé par décret, une allocation supplémentaire pour garantir un « minimum vieillesse » de 569 eur par personne et par mois (1021 eur pour un couple).
Actuellement, 668 000 personnes âgées perçoivent ces allocations du Fonds national de solidarité pour atteindre le minimum vieillesse. Ce chiffre est en constante diminution du fait de l’amélioration progressive des retraites.
AIDE SOCIALE
L’aide sociale aux personnes âgées, dépourvues de ressources suffisantes s’applique à deux domaines : l’aide à domicile et l’aide à l’hébergement collectif. A domicile, elle comporte l’aide médicale à domicile, l’aide ménagère, l’aide aux frais de repas pris dans un foyer-restaurant géré par le CCAS (Centre communal d’action sociale).
En institution, elle prend en charge le forfait hébergement dans certaines conditions (voir fin du chapitre).
ALLOCATION PERSONNALISEE A L’AUTONOMIE
L’allocation personnalisée à l’autonomie (APA), entrée en vigueur le 01/01/2002 s’adresse aux personnes âgées de 60 ans ou plus dont le niveau de dépendance est évalué en GIR 1 à 4 (encadré ci-dessous).
Cette allocation est destinée à financer un « plan d’aide », c’est-à-dire à payer les heures d’aide humaine nécessaire, les travaux éventuels d’aménagement, voire les frais de transports pour aller dans une autre structure type accueil de jour pour les personnes vivant à domicile. Pour celles en établissement, elle sert à financer le forfait dépendance qui n’est pas pris en charge par l’assurance maladie. Cette allocation est gérée par les départements ; elle peut être très différente d’un département à l’autre.
Elle est attribuée en fonction de deux critères :
- Le niveau de la perte d’autonomie physique et psychique, évaluée par une équipe médico-sociale ;
- Le niveau des revenus de la personne à aider.
Définition des groupes iso-ressources de la grille AGGIR
La grille AGGIR (autonomie gérontologique groupe iso-ressources) classe les personnes âgées en six niveaux de perte d’autonomie à partir du constat des activités ou gestes de la vie quotidienne réellement effectués ou non par la personne :
- GIR 1 : personnes confinées au lit ou au fauteuil ayant perdu leur autonomie mentale, corporelle, locomotrice et sociale, qui nécessitent une présence indispensable et continue d’intervenants ;
- GIR 2 : deux sous-groupes :
- o Personnes confinées au lit ou au fauteuil dont les fonctions mentales ne sont pas totalement altérées et qui nécessitent une prise en charge pour la plupart des activités de la vie courante ;
- o Personnes dont les fonctions mentales sont altérées mais qui ont conservé leurs capacités motrices.
- GIR 3 : personnes ayant conservé leur autonomie mentale, partiellement leur autonomie locomotrice mais qui nécessitent quotidiennement et plusieurs fois par jour des aides pour leur autonomie corporelle ;
- GIR 4 : personnes n’assumant pas seules leur transfert mais qui, une fois levées, peuvent se déplacer à l’intérieur du logement. Elles doivent être aidées pour la toilette et l’habillage ;
- GIR 5 : personnes autonomes dans leurs déplacements chez elles qui s’habillent seules et s’alimentent seules. Elles peuvent nécessiter une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage ;
- GIR 6 : personnes n’ayant pas perdu leur autonomie pour les actes discriminants de la vie quotidienne.
EXEMPLE :
Le médecin traitant de Noémie R. est sollicité par la fille de la patiente pour remplir une grille AGGIR en vue de la demande de l’APA. Il demande aux soignants habituels et à la famille de la patiente de lui donner leur avis. En effet, le seul examen clinique dans un cabinet ne renseigne pas sur le niveau d’aide apportée.
Cette dame aveugle se déplace seule dans son appartement, fait sa toilette, mais sa fille lui donne une douche une fois par semaine. Elle s’habille seule en mettant les vêtements préparés par sa fille tous les soirs, mange seule le repas préparé par l’aide ménagère. Elle écoute « Questions pour un champion », participe, suit l’actualité, téléphone beaucoup à des amies et sa famille car elle ne sort pas seule de son appartement du fait de sa cécité.
Cotation des items de la grille AGGIR
Chaque variable a trois modalités :
A : fait seul, totalement, habituellement et correctement (tous les adverbes sont importants et cumulatifs)
B : fait partiellement, ou non habituellement, ou non correctement
C : ne fait pas.
TAB. 3.3. Grille AGGIR (Noémie R)
Cohérence : conserver et/ou se comporter de façon logique et sensée A
Orientation : se repérer dans le temps, les moments de la journée et les lieux A
Toilette : assurer son hygiène corporelle B
Habillage : s’habiller, se déshabiller, choisir ses vêtements B
Alimentation : se servir et manger les aliments préparés B
Hygiène : assurer l’hygiène de l’élimination urinaire et fécale A
Transfert : se lever, se coucher, s’asseoir A
Déplacement à l’intérieur du logement ou de l’institution A
(éventuellement avec cannes, fauteuil roulant ou déambulateur)
Déplacement à l’extérieur : à partir de la porte d’entrée, à pied ou en fauteuil C
Communication à distance : utiliser les moyens de communication (téléphone, A
Sonnette, alarme etc)
Le médecin donne cette grille qui est transmise au service de l’APA du conseil général.
A partir des réponses aux dix variables, le service qui s’occupe du dossier APA utilise un algorithme (fourni par un logiciel informatique) qui calcule un score et en fonction de celui-ci attribue à chaque personne un groupe iso-ressources ; cette détermination permet de fixer le montant de l’allocation personnalisée à l’autonomie. Plus le GIR est « bas », plus l’allocation est élevée.
Cette allocation est très différente selon qu’elle est versée à une personne vivant à son domicile ou vivant en institution. A niveau de dépendance équivalent, le montant de l’APA est nettement plus faible pour la personne vivant en institution.
Le dossier est à retirer au service social de la mairie du domicile ou au conseil général du département. L’allocation est versée sous condition de fournir au département tous les justificatifs de son utilisation pour le plan d’aide défini par la personne, son entourage et surtout l’équipe médico-sociale qui aura fait l’évaluation du domicile (à l’aide, entre autres, de la grille AGGIR).
Dans l’exemple ci-dessous, le GIR est le GIR 4 et le montant de l’APA à domicile est, en moyenne, de 475 eur par mois dont 432 sont pris en charge par le conseil général et 43 sont à la charge de la personne (mais ce chiffre n’est qu’indicatif puisqu’il y a des variations selon les départements et le niveau de revenu des personnes à aider).
AIDES AU LOGEMENT
Différentes allocations-logement existent : allocations de logement à caractère social, allocation de logement à caractère familial et aide personnalisée au logement.
Ces trois allocations sont soumises à des conditions de ressources, de normes d’habitation ou de niveau d’invalidité. Elles peuvent être attribuées même lorsque la personne vit en institution.
Les demandes de ce type d’allocations doivent être faites au niveau des Caisses d’allocations familiales.
Il existe également des aides émanant de différents organismes, en particulier les CODAL-PACT (les coordonnées seront fournies par le CCAS) permettant l’amélioration de l’habitat en termes de petits et gros travaux permettant une adaptation du logement aux incapacités.
AUTRES AIDES OU EXONERATIONS
Exonération de la redevance télévision pour les personnes âgées de 60 ans et plus, non imposables.
Exonération de la taxe de raccordement du téléphone pour les personnes allocataires du FNS avec réduction du tarif d’abonnement et des communications pour les invalides et aveugles de guerre.
Installation d’une téléalarme possible par le CCAS ou certaines caisses de retraite.
La reconnaissance de l’invalidité par la carte d’invalidité permet de déduire une demi-part d’impôt.
Exonération des charges patronales URSAFF pour toute personne de 70 ans et plus qui embauche une aide à domicile, femme de ménage ou auxiliaire de vie, sans condition de ressource ni de handicap.
MAINTIEN A DOMICILE
La majorité des personnes âgées souhaitent continuer à vivre chez elles, comme elles l’entendent et même lorsqu’elles ont de lourdes déficiences et incapacités.
La clé de voute du maintien à domicile, c’est le désir de la personne et sa participation active aux aides proposées.
Depuis 1962, date du « rapport Laroque » qui, le premier, a défini une politique vieillesse permettant de « maintenir les personnes âgées en contact avec les autres générations et d’éviter toute rupture brutale dans les conditions de vie », les différents services de maintien à domicile et leur coordination se sont développés (tab. 3.5.).
TAB. 3.5. Le maintien à domicile
| Les fonctions | Les réponses données aujourd’hui |
| La vie quotidienne (ménage, cuisine, gestion du budget, démarches, etc.) | Aide ménagère, auxiliaire de vie, femme de ménage, famille, voisinage, gouvernante, etc. |
| Les soins | Médecin généraliste, spécialiste, aide soignante, infirmier, kinésithérapeute, pédicure, etc |
| La sécurisation | Dame de compagnie, famille, voisinage, garde plus ou moins permanente, téléphone, téléalarme, etc |
| La vie sociale | Famille, voisinage, bénévoles, tous les acteurs médico-sociaux déjà cités, ou intervenants à domicile, etc |
OFFRES DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE
SERVICES DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE
Les soins sont assurés par des infirmiers salariés du service ou des infirmières libérales ayant passé convention avec le service, sous la responsabilité d’un infirmier coordinateur. Les soins sont prescrits par le médecin traitant.
Le service de soins intervient pour une durée quotidienne minimale de 30 minutes de soins (maximale de 2 heures) au moins quatre jours sur sept. Il peut donc assurer au maximum deux à trois interventions par jour, éventuellement sept jours sur sept.
La tarification est au forfait journalier, pris en charge à 100 % pour toutes les personnes âgées de 70 ans et plus (qu’elles soient prises en charge à 100 % pour une affection de longue durée ou non) et incluant l’ensemble des soins et du matériel nécessaire (y compris les protections pour incontinents) sauf la kinésithérapie, le matériel lourd type fauteuil roulant et déambulateur.
Un des grands avantages de ces services est leur capacité de coordonner les soins qu’ils prodiguent mais également ceux des autres intervenants : médecin généraliste, aide ménagère, kinésithérapeute, etc.
INFIRMIERS LIBERAUX
Ils assurent aussi bien les soins infirmiers que les soins d’hygiène, prescrits par le médecin traitant.
Ces actes sont tarifés en AMI et remboursés à 70 ou à 100 % si les soins correspondent à une affection de longue durée (ALD).
Actuellement, la majorité des soins est faite par eux mais le contingentement des actes les incite à limiter de fait le nombre de personnes âgées prises en charge.
HOSPITALISATION A DOMICILE
Elle favorise le retour à domicile après une hospitalisation lorsque la personne nécessite des soins lourds (au minimum une injection).
Elle est prescrite par un médecin hospitalier et n’est que de courte durée (1 à 2 mois). Le relais est ensuite donné aux services de soins infirmiers à domicile ou aux infirmiers libéraux.
SERVICES D'AIDE A DOMICILE
SERVICES D’AIDE A DOMICILE (ANCIENNEMENT DENOMMEE AIDE MENAGERE)
Leur rôle est l’aide dans la vie quotidienne : ménage, courses, cuisine, habillement, aide minime à la toilette, aide aux démarches administratives ou autres.
Elles interviennent 5 jours sur 7, rarement plusieurs fois par jour. L’aide à domicile est employée soit par le CCAS (centre communal d’action sociale), soit par une association dite « prestataire ».
Son intervention est facturée à l’heure avec un quota de 30 heures au maximum par mois pour une personne seule et 48 heures pour un couple.
L’aide au financement peut être apportée soit par l’aide sociale (en dessous d’un certain plafond de ressources), soit par certaines caisses de retraite (pour les personnes « en GIR 5 et 6 ») soit par l’APA (pour les personnes « en GIR 1 à 4 »).
Aucun certificat médical n’est nécessaire.
SERVICES D’ « AUXILIAIRE DE VIE »
L’auxiliaire de vie intervient comme l’aide à domicile mais apporte, en plus une aide à la toilette. Elle est soit employée par une association prestataire, c’est-à-dire que la personne âgée paie l’association pour l’aide apportée et cette dernière salarie l’auxiliaire de vie, soit recrutée par une association mandataire. Dans ce dernier cas, la personne âgée (ou sa famille) est l’employeur, même si l’association mandataire effectue les démarches administratives pour elle en contrepartie de frais d’adhésion et de gestion.
Le coût horaire est variable selon les organismes associatifs à but non lucratifs ou privés. L’aide au financement passe par l’APA.
PORTAGE DES REPAS A DOMICILE
Le plus souvent organisés par la municipalité, ces portages de repas sont une aide précieuse dans le maintien à domicile.
Ils sont financés par les communes et une participation est demandée au prorata des ressources.
MAILLONS RELAIS ENTRE LE MAINTIEN A DOMICILE ET L'INSTITUTIONNALISATION
Rester à son domicile n’est pas toujours facile, tant pour la personne âgée que pour son entourage.
En cas de difficulté, il est important de bien connaître les ressources possibles.
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
C’est un hébergement non médicalisé en cas de période difficile à vivre nécessitant une présence continue qui ne peut être organisée à domicile. Il est souvent utilisé pendant les vacances d’été pour que les enfants puissent partir avec leurs propres petits-enfants ! il se fait dans certaines maisons de retraite et certains services de soins de longue durée. Il n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale et son coût est entre 1830 et 2440 eur pour un mois ! Théoriquement, il peut être pris en charge par l’Aide sociale mais les démarches sont tellement lourdes qu’elles dissuadent les familles de faire la demande pour une durée courte de séjour.
HOPITAL DE COURT SEJOUR
Il s’agit d’une hospitalisation effectuée lorsqu’un problème médical aigu survient et ne peut être réglé à domicile. Une prise en charge globale prenant en compte l’épisode aigu pour lequel la personne est hospitalisée mais aussi ses problèmes de dépendance, les difficultés psychologiques et sociales évitera au mieux les complications souvent induites par l’hospitalisation : escarres, incontinence, dénutrition, troubles confusionnels, dépression.
SERVICE DE SOINS DE SUITE (SERVICE DE MOYEN SEJOUR)
En cas d’indications de rééducation, surveillance de traitement, soins infirmiers prolongés ou de rupture des aides à domicile quelle qu’en soit la raison, l’équipe pluridisciplinaire pourra, autour du désir de la personne âgée, organiser avec les différents partenaires (cités plus haut) le retour à domicile ou l’orientation vers une structure plus adaptée, type maison de retraite. Le prix de journée est pris en charge par la Sécurité sociale.
HOPITAL DE JOUR GERONTOLOGIQUE
Il permet de pratiquer des bilans, de faire des soins réguliers sans couper la personne de son domicile. La majorité d’entre eux dispose d’un système de transport qui permet d’aller chercher la personne à son domicile. Le prix de journée est pris en charge par la Sécurité sociale et il est possible de faire prendre en charge les soins infirmiers à domicile les jours de la semaine où la personne ne se rend pas à l’hôpital de jour.
ACCUEIL DE JOUR
C’est une structure non médicalisée, ouverte dans une maison de retraite ou autre structure d’hébergement permettant à la personne de sortir de son domicile et d’avoir des relations sociales. L’accueil se fait à la journée (une à deux fois par semaine en général) ; sont ainsi assurés une surveillance, un repas et des activités de stimulation cognitive. Plusieurs de ces structures se sont, de fait, consacrées à l’accueil des personnes souffrant de détérioration intellectuelle dont la famille a besoin d’un temps hebdomadaire de « répit ».
Elles sont totalement à charge de la personne ou de sa famille, mais l’APA peut intervenir partiellement dans la prise ne charge.
INSTITUTIONS
Lorsque le maintien à domicile n’est plus souhaité (car la personne ne supporte plus la solitude ou d’être « à la charge » de son entourage), ou n’est plus possible, différentes structures sont offertes : Les personnes vivant en institutions (maisons de retraites et services de soins de longue durée) représentent 4 % des 75 à 79 ans, 17 % des 85 à 89 ans et 33 % des 90 ans et plus.
L’âge d’entrée en institution est actuellement de 82 ans (en 1978, il était de 72 ans !) et le niveau de dépendance de plus en plus élevé.
Le problème majeur de toutes les institutions est leur capacité d’adaptation à l’augmentation de la charge de travail induite par cet accroissement de la dépendance. En 2004, on dénombre 10400 établissements hébergeant des personnes âgées dont 6240 maisons de retraite, 3120 logements-foyers et 1040 unités de soins de longue durée.
L’ensemble de ces établissements héberge 660 000 personnes.
En 1999, la réforme de la tarification de ces établissements a fusionné l’ensemble de ces structures en « établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes » (EHPAD).
Cette volonté politique de fondre les établissements médico-sociaux accueillant des vieillards dépendants et les unités de soins de longue durée, du domaine sanitaire en une seule entité, les EHPAD, est en partie liée à l’évolution observée des niveaux de soins de base et médico-techniques dans ces deux entités et à la volonté d’aboutir rapidement à une amélioration notable du niveau de la qualité de prise en charge globale de la personne dépendante.
LOGEMENTS-FOYERS
120 000 places de logement-foyer sur le territoire national.
Il s’adresse à des personnes ayant des problèmes d’habitat mais pas de problème de dépendance. Il n’y a souvent que le personnel de direction et un gardien. Les services collectifs (restauration, animation) sont facultatifs.
La personne résidante paye un loyer mensuel intégrant les charges locatives et la rémunération du personnel. Les repas font l’objet d’une facturation individualisée.
La plupart des logements-foyers sont gérés par des organismes municipaux ou des associations de type 1901 et sont agréés par l’Aide sociale. Les résidants peuvent, en général bénéficier de l’aide personnalisée au logement (APL).
Le plus souvent, un service de restauration est assuré le midi, le résident assurant le petit déjeuner et le repas du soir. Aucune aide à la vie quotidienne n’est assurée, les agents de service ne s’occupent que des parties communes.
Le grand problème de ces structures est le vieillissement de leur population et la prise en charge des personnes dépendantes. Les services intervenants à domicile peuvent intervenir au logement-foyer, mais dès que la personne nécessite une surveillance même modérée, elle est, le plus souvent, transférée dans une autre structure.
Les résidences services peuvent être assimilées à des logements-foyers haut de gamme sur le plan immobilier. La quantité des services offerts et les limites d’accueil son identiques à celles des logements-foyers.
EHPAD (ETABLISSEMENT D'HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES)
Il s’agit de structures publiques, privées à but non lucratif ou privées à but lucratif, correspondant aux maisons de retraite médicalisées ou non et à un certain nombre de services de soins de longue durée.
Ces structures sont médicalisées, accueillent des personnes âgées plus ou moins dépendantes et leur assurent l’hébergement, les soins d’hygiène et médicaux.
Elles ont signé une convention avec les autorités de tutelle (conseil général et assurance maladie) sur la base du respect d’un cahier des charges applicable à ces établissements et ayant valeur d’engagement dans une démarche d’assurance qualité sur la base du référentiel ANGELIQUE.
CETTE CONVENTION DETERMINE TROIS TARIFS :
- Un tarif hébergement, déterminé annuellement par le préfet
- Un tarif dépendance gradué en fonction du niveau de dépendance (évaluée par la grille AGGIR), déterminé par le président du conseil général
- Un tarif soins versé directement par l’Assurance Maladie à l’établissement.
LES RESIDENTS ont à leur charge les frais d’hébergement (mais peuvent bénéficier de l’allocation logement et de l’aide sociale) et les frais liés à la dépendance (mais peuvent bénéficier de l’APA). Au total, la charge financière pesant sur le résident reste très lourde, variant de 1 500 à 3 000 eur s’il n’est pas pris en charge par l’aide sociale. Les frais médicaux sont pris en charge par l’assurance maladie.
LE PROJET D’ETABLISSEMENT décline un projet de vie et un projet de soins.
- Le projet de soins vise à prévenir et traiter les maladies (déficiences) et à compenser les incapacités. Il définit les modalités selon lesquelles l’établissement peut assurer les soins requis par l’état de santé et le niveau d’autonomie de chaque résident.
Chaque EHPAD a un médecin coordonnateur dont le rôle est d’assurer la coordination et la formation des différents intervenants médicaux et paramédicaux, qu’ils soient salariés de l’établissement ou libéraux intervenants dans l’établissement.
- Le projet de vie limite le désavantage social induit par la perte d’autonomie en définissant les objectifs et les moyens en termes de qualité hôtelière de l’hébergement (architecture, repas, mobilier…) et de vie sociale (maintien des relations familiales et amicales, respect des droits, animation…).
SERVICES DE SOINS DE LONGUE DUREE
Sur les 74 000 lits de soins de longue durée dénombrés avant la réforme de la tarification, un certain nombre sont devenus EHPAD, donc basculant dans le secteur médico-social, d’autres sont restés dans le domaine sanitaire et gardent donc cette appellation.
Quelque soit leur dénomination, ils relèvent tous, y compris ceux du domaine sanitaire, d’une convention tripartite identique à celle décrite ci-dessus.
Dans la pratique, la différence est au niveau de la population accueillie ; ces structures étant historiquement plus médicalisées, souvent hospitalières, elles accueillent les personnes âgées les plus fragiles et le plus souvent plus dépendantes que dans une EHPAD.
Le critère d’orientation entre l’une ou l’autre de ces structures est essentiellement la nécessité ou non de recours à une structure sanitaire.
Les patients ayant une (ou des) pathologies chroniques générant une dépendance plus ou moins importante mais surtout décompensant fréquemment et nécessitant chaque fois une hospitalisation en urgence ou dans un service de médecine, relèvent d’une structure de soins de longue durée, ce qui leur évitera des hospitalisations multiples avec leurs risques iatrogènes. A l’inverse, même si la dépendance est importante, si les pathologies sont stables, la personne relèvera plus d’une EHPAD.
POINTS CLES
1.Le vieillissement de la population française est dû à une augmentation de la proportion de personnes âgées. Cette augmentation est le résultat de la baisse de la natalité et de l’augmentation de l’espérance de vie à la naissance mais aussi aux âges avancés.
- o La prédominance féminine est nette : deux tiers des plus de 65 ans et trois quarts des plus de 85 ans sont des femmes
- o L’espérance de vie sans incapacité augmente plus vite que l’espérance de vie globale
- o 628 000 personnes âgées sont lourdement dépendantes et les deux tiers vivent à leur domicile.
2.Le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes est basé sur l’offre de soins infirmiers (libéral ou associatif) pour la prise en charge des besoins de santé, pris en charge par la Sécurité sociale, et l’offre de services d’aide à domicile pour l’aide aux actes de la vie quotidienne pris en charge par la personne elle-même.
3.Lorsque le maintien à domicile n’est plus souhaité ou n’est plus possible, l’institutionnalisation se fait dans des institutions adaptées à la situation de dépendance de chaque personne. Le coût de ces institutions restant à la charge de la personne est très élevé.