IFSI - Gérontologie - Gérontopsychiatrie 5/
VIEILLISSEMENT DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE
MODIFICATIONS ANATOMIQUES
FIG. 2.5. Vieillissement de l’appareil respiratoire
Rigidité de la paroi thoracique
Cartilages calcifiés
Dilatation et rigidité bronchique
Dilatation des canaux alvéolaires
Diminution de la surface alvéolaire
CAGE THORACIQUE
L’accentuation de la cyphose dorsale, l’augmentation du diamètre antéropostérieur thoracique, sont responsables de l’aspect en « tonneau » de la cage thoracique du sujet âgé.
La calcification des cartilages costaux, l’atrophie des muscles respiratoires dont la force contractile diminue également, transforment la cage thoracique en une structure plus rigide et moins expansive.
PARENCHYME PULMONAIRE
Le poumon est plus flasque et plus distensible. Si le poumon sénescent conserve globalement son architecture, il est aussi caractérisé par la dilatation des canaux alvéolaires et des bronchioles respiratoires, ce qui se traduit par la diminution du nombre d’alvéoles et de la surface alvéolaire utile (environ 2,7 m2 par décennie).
La mobilité des cils vibratiles diminue. Associée à la baisse de l’efficacité de la toux du fait de la rigidité de la cage thoracique, on comprend aisément la gravité de l’infection pulmonaire et l’intérêt de la kinésithérapie.
VASCULARISATION
La paroi artérielle pulmonaire s’épaissit avec l’âge. Il existe une réduction du lit capillaire pulmonaire.
Ces modifications anatomiques couplées à d’autres facteurs comme la perte de la tonicité de la paroi abdominale et l’obésité sont responsables des troubles de la mécanique ventilatoire du sujet âgé.
VIEILLISSEMENT DE LA FONCTION RESPIRATOIRE
CAPACITE PULMONAIRE TOTALE : CPT
C’est le volume de gaz contenu dans les poumons après un effort inspiratoire maximal : il ne varie pas avec l’âge.
VOLUME RESIDUEL : VR
C’est le volume de gaz restant dans les poumons après un effort expiratoire maximal. Il dépend de l’importance de la cyphose, de la force des muscles expiratoires. Il augmente de 7 à 22 ml/an dès l’âge de 20 ans.
CAPACITE VITALE : CV
C’est le volume de gaz expiré lors d’une expiration forcée suivant une inspiration maximale :
CV = CPT – VR
Elle diminue donc avec l’âge puisque le VR augment et que la CPT reste constante.
CAPACITE RESIDUELLE FONCTIONNELLE : CRF
C’est le volume de gaz présent dans les poumons à la fin de l’expiration normale.
Elle augmente avec l’âge.
VOLUME D’EXPIRATION MAXIMA/SECONDE VEMS
Le volume maximal expiré par seconde diminue avec l’âge, secondairement à la diminution de la compliance thoracique, à la faiblesse des muscles expirateurs et à la tendance à se collaber des voies aériennes supérieures chez le sujet âgé.
VARIATIONS DES ECHANGES GAZEUX
La pression artérielle en oxygène (PaO2) diminue progressivement avec l’âge (elle passe de 95 torrs à 20 ans à 75 torrs à 70 ans). Elle diminue aussi en décubitus dorsal.
Cette hypoxémie est liée à la perte de la surface alvéolaire, à l’altération de la circulation pulmonaire et aux modifications de la cage thoracique.
Elle est d’autant majorée qu’il existe une mauvaise ventilation liée à une obésité, à un tabagisme ou une bronchite chronique.
ADAPTATION A L'EXERCICE
Elle diminue avec l’âge. Cette diminution est due aux modifications vues plus haut ainsi qu’à l’adaptation retardée du débit cardiaque.
En revanche, l’entraînement physique régulier peut permettre d’améliorer les capacités respiratoires du sujet âgé.
Les modifications de l’appareil respiratoire n’entraînent pas de réduction des capacités empêchant la personne âgée de mener une vie normale mais, il y a une réduction du « luxe » de la fonction qui fait que dès qu’une pathologie pulmonaire ampute quelques litres de la réserve fonctionnelle qui lui reste, le sujet âgé sera précipité dans l’insuffisance respiratoire, d’où l’intérêt majeur de la régularité d’un exercice physique et des vaccinations, en particulier antigrippales.
VIEILLISSEMENT DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR
Le vieillissement physiologique de l’appareil locomoteur diminue la validité du sujet âgé. La distinction entre le vieillissement normal et le vieillissement pathologique est particulièrement difficile car il y a continuité entre les modifications induites par le vieillissement et des pathologies d’apparition insidieuse, dont la fréquence augmente au fur et à mesure que l’on avance en âge. (FIG. 2.6.).
FIG. 2.6. Vieillissement de l’appareil locomoteur
MUSCLES
Baisse de la masse musculaire
Baisse de la force musculaire
Baisse du tonus musculaire
ARTICULATIONS
Altérations capsulo-ligamentaires
OS
Baisse de la masse osseuse
MUSCLES
MASSE MUSCULAIRE
La masse musculaire diminue avec l’âge (30 à 40 % de 20 à 70 ans). Cette involution musculaire est due à une diminution en nombre et en volume des fibres musculaires. Elle porte sur l’ensemble des muscles de l’organisme mais prédomine sur les membres inférieurs et sur les muscles des ceintures.
FORCE MUSCULAIRE
La force musculaire est maximale à 30 ans puis décroît avec l’âge. Elle baisse de 1 % par an entre 45 et 55 ans, puis de 2 % par an au-delà de 65 ans pour atteindre à 80 ans la moitié de ce qu’elle était à 20 ans ! Si la force musculaire du biceps et des muscles extenseurs et fléchisseurs du genou baisse, celle des petits muscles de la main reste stable.
Mais la poursuite d’une activité physique régulière permet de limiter cette perte. Par ailleurs, la reprise d’une activité permet à tout âge un certain degré de récupération de cette force musculaire.
ELASTICITE ET TONUS MUSCULAIRES
La capacité d’étirement des muscles diminue ce qui explique le manque de souplesse et la diminution d’amplitude des gestes.
On observe fréquemment chez le sujet âgé une contraction résiduelle qui entraîne une difficulté au relâchement.
OS
MASSE OSSEUSE
L’âge est responsable d’une ostéopénie, c’est-à-dire d’une diminution progressive de la masse osseuse.
La valeur maximale de la masse osseuse est atteinte entre 20 et 25 ans chez la femme, entre 25 et 30 ans chez l’homme.
Elle reste stable dans les deux sexes jusqu’à 40 ans puis diminue.
- Chez l’homme : la diminution est progressive, régulière avec une perte de 0,5 à 1 % de la masse osseuse par an.
- Chez la femme : la diminution est progressive jusqu’à la ménopause, puis s’accélère rapidement avec une perte de 2 à 2,5 % par an. La femme perd 20 à 25 % de sa masse osseuse pendant les dix années qui suivent sa ménopause que celle-ci soit naturelle ou artificielle.
RESISTANCE OSSEUSE
Cette ostéopénie s’accompagne d’une augmentation de la fragilité osseuse qui expliquent la fréquence des tassements vertébraux et des fractures du col fémoral chez le sujet âgé en dehors de toute pathologie ostéopéniante.
OSTEOPOROSE ET VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE
L’ostéoporose est une accentuation pathologique de ce phénomène ; il ne s’agit donc pas du vieillissement physiologique osseux.
ARTICULATIONS
CARTILAGE ET SYNOVIALE
Dès l’âge de 20 ans, on observe des fissurations superficielles du cartilage qui perd son aspect blanc nacré pour une coloration jaunâtre. Microscopiquement, on note une diminution du nombre des chondrocytes et de leur activité.
Cependant, malgré ces modifications, le cartilage sénescent reste un tissu sain et résistant.
Des hyperplasies plus ou moins congestives de la synoviale peuvent être responsables de douleurs.
STRUCTURES CAPSULO-LIGAMENTAIRES
On observe une rétraction capsulaire et ligamentaire réduisant l’amplitude articulaire à celle utilisée pour les gestes usuels. Ceci est essentiellement dû à la non-utilisation de toute l’amplitude articulaire.
ARTHROSE ET VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE
L’arthrose, même si sa fréquence augmente au fur et à mesure que l’on avance en âge, est une pathologie de l’articulation et non le vieillissement physiologique articulaire.
EQUILIBRE ET SYSTEME NERVEUX
L’âge est responsable d’un ralentissement de la vitesse de l’influx nerveux des nerfs sensitifs et moteurs, d’où une réponse musculaire plus lente et un épuisement plus rapide.
La motricité automatique s’altère davantage avec l’âge que la motricité volontaire.
Une altération des récepteurs vestibulaires avec l’âge entraîne une presbyvestibulie qui se traduit par une instabilité peu marquée objectivement mais ressentie comme une peur de tomber plus fréquente par le vieillard.
Cette presbyvestibulie débute dès l’page de 40 ans.
Le vieillissement physiologique de l’appareil locomoteur diminue les capacités de déplacement du sujet âgé mais lui permet de conserver une validité normale. L’état locomoteur sera d’autant meilleur que, à l’âge adulte, la personne aura utilisé au mieux ses fonctions et qu’en vieillissant elle aura continué à avoir une activité physique régulière.
Que ce soit pour l’appareil cardiaque, respiratoire ou locomoteur, la non-utilisation est un facteur aggravant du vieillissement.
VIEILLISSEMENT DU REIN
MODIFICATIONS ANATOMIQUES
MACROSCOPIQUES
la masse rénale diminue de façon significative à partir de 50 ans.
L’épaisseur du parenchyme rénal diminue alors que la quantité de graisse hilaire augmente.
MICROSCOPIQUES
GLOMERULES
Leurs lésions sont constantes. Les glomérules deviennent scléreux. L’aspect global dit de « pain à cacheter » se voit dès l’âge de 50 ans et est retrouvé de manière quasi systématique sur une ponction biopsie rénale sans qu’il y ait une pathologie rénale associée.
NEPHRONS
La diminution de leur nombre est très fréquente mais elle est plus liée à la fréquence de l’hypertension artérielle ou à des néphropathies qu’au vieillissement lui-même. En effet, le nombre de néphrons n’est pas diminué chez les (rares) personnes âgées indemnes de toute pathologie de ce type.
MODIFICATIONS FONCTIONNELLES
FILTRATION GLOMERULAIRE ET FLUX PLASMATIQUE RENAL
La filtration glomérulaire et le flux sanguin rénal diminuent avec l’âge. La filtration glomérulaire est de 140 ml/min à 20 ans, de 80 ml/min à 80 ans.
DE CE FAIT LE DOSAGE DE LA CREATININE qui est utilisé pour estimer la fonction rénale n’est pas suffisant chez le sujet âgé. En effet il existe avec l’page :
- Une diminution de la production de la créatinine puisqu’il y a une diminution de la masse musculaire
- Une diminution de l’excrétion de la créatinine liée à la réduction néphrotique.
L’effet de ces deux facteurs fait que la créatinine sanguine n’augmente pas automatiquement en cas d’insuffisance rénale.
EN GERIATRIE, la fonction rénale sera correctement évaluée par la clairance de la créatinine calculée en utilisant la formule de Cockroft ou les abaques de Kampman.
Formule de Cokroft
Chez l’homme :
Clairance de la créatinine = ( (140 – âge) * poids (kg) ) / (créatinine (µmol/l) * 0,80)
Chez la femme :
Clairance de la créatinine = ( (140 – âge) * poids (kg) ) / (créatinine (µmol/l) * 0,85)
BILAN DU SODIUM CHEZ LE SUJET AGE
En dehors d’une insuffisance cardiaque, le rein du sujet âgé est tout à fait capable d’excréter le sodium. Cependant, si on le soumet à un régime sans sel strict (comme cela est préconisé dans l‘insuffisance cardiaque du sujet jeune), le rein continuera à excréter le sodium, ce qui aboutit rapidement à une hyponatrémie (chez le sujet jeune, au bout de 5 jours, la natriurèse est nulle).
C’est la raison pour laquelle le régime sans sel strict n’est pas indiqué chez le sujet âgé, d’autant que la prescription de diurétiques accroissant la perte de sel est fréquemment associée.
BILAN DE L’EAU
La sensation de soif est diminuée chez le sujet âgé, ce qui rend le risque de déshydratation important à cet âge par manque d’apport en eau.
Inversement, les capacités de concentration et de dilution des urines étant perturbées, les sorties diminuent : par ce biais, une recharge hydrique mal contrôlée peut conduire facilement à une hyponatrémie de dilution.