IFSI - Gérontologie - Gérontopsychiatrie 2/

CH 1 - LA DEMARCHE INFIRMIERE AUPRES DU MALADE AGE ET EN GERONTOPSYCHIATRIE

 

Il n’existe pas de différence fondamentale entre la démarche infirmière réalisée auprès d’un adulte jeune et celle effectuée auprès d’un sujet âgé. Ceci est d’autant plus réel que nous rencontrons ces deux populations dans tous les services de soins, y compris dans les secteurs de courte durée, et il serait difficile, voire inutile, pour un(e) infirmièr(e) d’utiliser une démarche différente d’un patient à l’autre, d’une part parce que celle-ci est basée sur un raisonnement clinique où l’âge du sujet n’intervient pas et d’autre part, parce que le moment où le sujet devient « âgé », n’est pas aussi matérialisé que nous pourrions le penser, nous sommes dans un continuum de vie.

Au sein des institutions accueillant des personnes âgées dépendantes, la démarche infirmière ne diffère pas dans sa structure et dans sa logique de celle des autres lieux d’accueil. En effet, nous retrouvons le recueil de données, l’analyse de celui-ci, l’établissement du projet de soins et sa mise en œuvre ainsi que son évaluation. Il sera toutefois nécessaire que l’infirmier(e) précise ses conceptions de la personne âgée et du soin infirmier auprès de celle-ci, qu’il/elle prenne en compte le modèle conceptuel choisi par l’équipe de soins à laquelle il/elle appartient, qu’il/elle mobilise des connaissances spécifiques à la problématique du sujet âgé afin d’augmenter la pertinence de sa participation à la réalisation de la démarche clinique infirmière de chaque patient.

Il ne s’agit pas de traiter dans ce chapitre de la démarche de soins et des différents modèles conceptuels en soins infirmiers, mais plutôt de mettre l’accent sur certains points qui nous ont semblé importants à prendre en compte à chacune des étapes de la démarche infirmière effectuée auprès du sujet âgé.

 

ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE DU PATIENT ET DE SON ENTOURAGE 

   

ADMISSION

 

Le patient peut être hospitalisé dans un service de gériatrie selon différentes modalités et dans différentes parties du service.

La particularité des services de gériatrie est d’être constitué de lits ayant des statuts administratifs différents :

-          Lits de gériatrie aigue : les patients viennent soit du domicile sur convocation ou à la demande en urgence du médecin traitant, évitant ainsi un passage aux urgences, soit du service des urgences de l’hôpital ;

-          Lits de soins de suite : les patients viennent le plus souvent de services spécialisés de court séjour de l’hôpital ou d’autres structures de court séjour ayant passé des accords avec le service de gérontologie. Ces admissions ne se font pas en urgence et le patient est le plus souvent connu, par le biais d’une demande d’admission avant son arrivée. Dans un petit nombre de cas, certains services de soins de suite accueillent des patients directement de leur domicile ; il s’agit le plus souvent d’anciens malades pour lesquels survient une situation de crise liée à des ruptures de systèmes d’aide (hospitalisation brutale de l’aidant principal par exemple) ;

-          Lits de soins de longue durée : les patients viennent soit d’un service de soins de suite, soit d’une maison de retraite ou autre institution, parfois directement de leur domicile. L’admission n’a jamais lieu en urgence et le patient (surtout sa famille) a théoriquement visité la structure.

Enfin, certains services de gériatrie disposent de « places » d’hôpital de jour.

La constitution du dossier administratif répond aux mêmes exigences que pour tout service hospitalier et sa forme varie selon les établissements.

   

ACCUEIL DANS LE SERVICE

 

Comme pour tout patient, l’accueil personnalisé est la première étape de l’hospitalisation. De sa qualité dépendra pour beaucoup l’adaptation au service, la qualité de la relation d’aide, l’observance du projet de soins proposé.

La personne qui accueille doit se présenter en tenant compte des éventuelles difficultés sensorielles de la personne âgée malade (voir Vieillissement des organes des sens et troubles sensoriels ch 2) et ne pas hésiter à se présenter à plusieurs reprises les premiers jours.

L’accueil concerne la personne âgée pour répondre à ses questions mais il est tout aussi important pour l’aidant principal qui peut l’accompagner. C’est auprès de cette personne que l’on pourra récupérer les informations manquantes ou partielles éventuellement données par la personne âgée malade, qui souvent peut être confuse (voir Troubles confusionnels, Troubles neuropsychiatriques ch 10)

L’accueil se fait donc souvent à plusieurs et à plusieurs moments. La mise en commun de l’ensemble des éléments très divers, recueillis par les uns et les autres, doit être écrite dans le dossier infirmier.
Le livret d’accueil sera remis soit à la personne, soit à sa famille en insistant sur leur possibilité de rencontrer les différents interlocuteurs du service (médecin, cadre infirmier, assistante sociale…).

 

Lorsque son état de santé le permet, une visite de l’ensemble du service (salle à manger, salon, lieu d’animation, lieu de culte, salle de rééducation, bureau médical, poste de soins…) favorise la prise de repères et permet à la personne de se sentir plus sécurisée car moins dans un lieu « totalement inconnu ». Certains patients, surtout lors de leur arrivée en institution type maison de retraite ou service de soins de longue durée ont besoin d’un temps d’adaptation qu’il est nécessaire de respecter afin d’éviter de majorer la souffrance induite par ce changement fondamental de lieu de vie. Présenter la personne nouvellement arrivée (et sa famille) à ses voisins de chambre, ou de table en salle à manger, facilitera les « entrées en matière » et les relations interpersonnelles.

 

IMPORTANCE DU RECUEIL DE DONNEES

 

Le recueil de données constitue la phase initiale de la démarche infirmière et son importance ne doit pas être négligée. Sans lui, la connaissance du patient reste superficielle, la mise en évidence des problèmes de santé ne peut pas être réalisée et les propositions d’actions risquent de s’en trouver amoindries. Le recueil doit être débuté le plus tôt possible. Et se poursuivre tout au long du séjour, notamment lorsqu’un événement important se produit dont les répercussions prévisibles risquent d’aggraver l’état de santé de la personne.  

 

CONTEXTE

 

SENS DU RECUEIL

 

La richesse des situations rend la « cueillette » des données difficile. En effet, les personnes âgées malades ont souvent non pas une maladie, mais un ensemble de pathologies aux interactions multiples, qui rendent complexes les approches médicale et infirmière. C’est pourquoi l’infirmière, qui n’est pas médecin, doit aborder la situation avec une perspective centrée surtout sur les problèmes engendrés par la ou les maladies et les interactions qui existent avec l’âge du sujet.

LE RECUEIL nécessite néanmoins de solides connaissances en matière médicale et concernant la personne vieillissante, ses capacités, ses difficultés, ses limites et ses ressources dans le but de mettre en lumière les conséquences de chacun des éléments les uns sur les autres, notamment dans la réalisation des activités de la vie quotidienne. Il est également important d’être au fait du projet thérapeutique concernant le patient, de sa participation et de celle de son réseau de soutien dans la construction de celui-ci.

LA DEMARCHE INFIRMIERE ne doit pas être envisagée seule ; elle s’inscrit dans le projet global, tient compte de l’ensemble des membres de l’équipe infirmière, et intègre les informations fournies par d’autres acteurs, notamment les aides-soignants, collaborateurs directs occupant une position proche du sujet, et qui jouent un rôle important dans le recueil de données.

 

HISTOIRE DE LA PERSONNE

 

La collecte des données doit nous permettre de mieux appréhender la spécificité de la personne à qui nous devons offrir nos services et ainsi personnaliser notre prestation de soins. Il est parfois nécessaire de connaître un certain nombre d’éléments de l’histoire de vie de cette personne. Cet aspect du recueil peut paraître évident pour les sujets âgés accueillis en structure de longue durée, dans le sens où les informations recueillies vont permettre d’enrichir la relation, de repérer et de respecter les valeurs du patient, d’élargir les propositions d’animation en partant de ses pôles d’intérêt, de repérer les passages douloureux de sa vie. Il présente également un intérêt, lors d’une hospitalisation en unité de courte durée, pour éviter la survenue de complications et mieux préparer une personne à son retour à domicile si celui-ci est prévu, évitant ainsi l’institutionnalisation.

Il est toutefois important d’être rigoureux sur la nature des informations recueillies et leur intérêt dans l’amélioration de la prise en compte des besoins des patients. Il ne s’agit pas, en effet, d’inciter à la confidence excessive, de pousser le sujet, en situation de fragilité, à dévoiler tout de suite son intimité sous prétexte qu’elle est âgée et qu’elle va rester longtemps dans le service. Il est également essentiel de connaître les limites de notre fonction et de nos compétences, ce qui nous permet de rester à l’écoute du patient et de transmettre les éléments pertinents à d’autres professionnels afin qu’ils agissent en fonction de leur champ de compétence.

 

REALISATION

 

La pratique du recueil de données est souvent influencée par le modèle conceptuel choisi par l’équipe du lieu où est accueillie la personne, comme en témoigne la diversité des supports écrits où sont consignées les informations recueillies (grilles de recueil construites à partir des différents modèles comme celui de Virginia Henderson, Resident Assesment Instrument, RAI…). Tout outil est perfectible et discutable et il est plus important de bien connaître un outil imparfait et aboutir à une démarche infirmière cohérente que de rentrer dans des querelles d’outils en perdant de vue leur raison d’être. La qualité de la démarche infirmière dépend plus de la bonne conception du but et des objectifs à atteindre que de la forme d’un outil de recueil.

   

SOURCES D'INFORMATION

 

LA PERSONNE ELLE-MEME est la toute première source d’informations. Il n’est pas possible d’espérer réaliser un recueil de données pertinent sans passer du temps. Cette notion de temps prend ici une importance toute particulière : la personne âgée ne peut aller vite, ni pour communiquer, ni pour réaliser ses activités de la vie quotidienne. Dans ce cas, comment évaluer ses capacités et nous rendre compte de ses difficultés, de la manière dont elle vit l’évolution de son état, d’entendre ce qu’elle dit…, si nous ne faisons que passer. C’est en aidant la personne dans la réalisation des actes « simples » de la vie, comme faire sa toilette, s’habiller, manger, …, que nous pourrons réellement cerner ses besoins. Aucun dossier, même très bien rempli et à jour, ne pourra remplacer ce temps passé à regarder « vivre la personne ».

L’ENSEMBLE DES SOIGNANTS intervenant auprès du patient constitue le second pôle, source d’informations. Nous trouvons dans ce groupe l’ensemble des infirmières, y compris les cadres infirmiers, les aides-soignants, mais également les médecins, les agents hospitaliers, les agents hoteliers et selon les lieux le kinésithérapeute, la diététicienne, l’ergothérapeute, l’orthophoniste, le psychomotricien, l’assistante sociale, la psychologue… Chacun selon sa place auprès du patient et son champ de compétences, peut avoir des informations qui peuvent permettre à l’ensemble de mieux comprendre une situation. Certains peuvent également être détenteurs d’éléments de l’histoire de vie de la personne depuis son arrivée. Ce dernier aspect est particulièrement important dans les institutions de longue durée, en sachant néanmoins que la mémoire des faits peut s’altérer au fil du temps et que les recoupements avec le dossier de la personne permettent d’apporter des précisions. Certains supports de recueil prennent en compte, lors de leur réalisation, l’ensemble des points de vue des différents professionnels intervenant auprès d’une personne.

LE RESEAU DE SOUTIEN représente également une source importante d’informations concernant le patient, d’autant plus si celui-ci n’est pas en mesure de s’exprimer. Le plus souvent, il est constitué des membres proches de la famille, mais toute personne significative pour le sujet âgé peut être un témoin privilégié pour nous aider à mieux appréhender les problématiques en jeu. Ce réseau est également à explorer au plan des ressources qu’il peut représenter et il doit être pris en considération lors de l’établissement du projet thérapeutique. Ses difficultés doivent être repérées et prises en compte.

 

En dehors des proches, il existe des sources d’informations écrites comme le dossier de soins, le dossier médical. Nous traiterons peu de ces deux outils qui se trouvent dans tous les services et auxquels de nombreux ouvrages sont consacrés.

   

TECHNIQUES DE RECUEIL UTILISEES

 

Les deux principales techniques utilisées sont classiques, il s’agit de l’entretien et de l’observation.

 

L’ENTRETIEN. La communication avec le sujet âgé est parfois difficile du fait de handicaps fonctionnels, comme la surdité, ou d’une altération des fonctions cognitives rendant l’entretien très difficile, voire impossible. Toutefois si ce dernier est réalisable, il ne faut pas oublier que le sujet âgé a besoin de temps pour comprendre ce que nous lui demandons, pour y répondre et pour se sentir en confiance. Il ne s’agit ni d’un interrogatoire, ni d’un questionnaire. Il est nécessaire de créer un environnement favorable à l’entretien ; s’il concerne la famille, il est important de réfléchir quand et où il peut se dérouler.

 

L’OBSERVATION est un outil très utilisé dans le milieu infirmier et c’est une compétence que développent assez rapidement les jeunes professionnels dès leur formation. Elle ne concerne pas uniquement la personne, bien que celle-ci soit essentielle, mais également l’environnement dans lequel elle se trouve. Il est par exemple intéressant d’observer comment une personne accueillie dans une structure de longue durée s’est approprié l’espace ou comment son réseau de soutien y est présent (affichage de photo, dessins des arrières-petits-enfants, meubles, etc.). Lorsqu’elle concerne directement la personne, l’observation s’attache à la fois à son aspect clinique et à la manière dont elle se comporte notamment dans la réalisation des activités de la vie quotidienne.

     

ANALYSE

 

Cette étape de la démarche infirmière consiste à classer les informations recueillies, les différencier, les rapprocher, les mettre en lien…, puis à déterminer l’ensemble des problèmes de santé posés. Pour cela, l’infirmier utilise le modèle de soins choisi par le service ou l’établissement où il/elle exerce et s’appuie sur les connaissances qu’il/elle possède en matière  médicale et concernant le sujet âgé.

 

DANS UN PREMIER TEMPS, les problèmes de santé peuvent être classés en deux catégories :

-          Les problèmes existants qui sont présents, s’expriment par des signes cliniques et ont été mis en évidence par le recueil de données (incapacité à réaliser ses soins d’hygiène, altération de la communication verbale, déshydratation, etc.) ;

-          Les problèmes potentiels ou risques qui n’existent pas encore mais dont les facteurs favorisants ont été mis en évidence (risque de chute, risque de dénutrition, etc.).

Cette première typologie est importante à identifier puisque l’orientation des actions ne sera pas tout à fait la même : dans le premier cas elles seront curatives et dans le second cas, préventives.

Bien distinguer ces deux perspectives permet une meilleure efficacité. La mise en évidence des risques tient une place primordiale dans la prise en charge de la personne âgée hospitalisée, en ce sens que l’aggravation de l’état de santé du sujet provient souvent de la transformation du risque en problème existant. L’exemple du risque de déshydratation permet une bonne illustration de cette situation puisqu’en devenant déshydratation effective, par absence de prévention, il aggrave de façon significative l’état général de l’individu, voire assombrit le pronostic.

 

DANS UN SECOND TEMPS, les problèmes de santé peuvent être classés :

-          D’une part en problèmes médicaux pour lesquels le médecin effectuera une prescription médicale ;

-          D’autre part en problèmes traités en collaboration, pour lesquels le médecin et l’infirmier (voire les autres paramédicaux) agiront en concertation, et en diagnostics infirmiers.

Il peut exister d’autres typologies pour l’expression des problèmes, l’essentiel état de prendre en compte l’ensemble de la problématique de la personne afin d’y apporter une réponse adaptée et pertinente.

Les problèmes concernant les familles où les personnes significatives et en lien direct avec l’état de la personne ne doivent pas être négligés. La prise en compte de ceux-ci dans le projet de soins de la personne est importante (défaillance de l’aidant naturel, deuil par anticipation, stratégie familiale d’adaptation inefficace, déni non constructif, etc.).

    

PROJET DE SOINS

 

Comme tous les éléments de la démarche infirmière, le projet de soins pour une personne âgée ne diffère pas fondamentalement dans sa structure de celui réalisé pour un sujet plus jeune. Nous y retrouvons la formulation augmentée du problème, les buts et/ou les objectifs poursuivis, les actions et ‘évaluation. Habituellement ce projet se doit d’être en liaison directe avec le projet thérapeutique médical ; or, dans les lieux accueillant des sujets âgés, le lien entre les actions des différents acteurs de santé est tel qu’il est plutôt question de projet global multidisciplinaire, prenant en compte l’ensemble des approches professionnelles. Il ne s’agit nullement de nier la spécificité de chacun des acteurs mais plutôt de réfléchir sur l’articulation la plus pertinente de leurs actions, dans l’intérêt du résident. Pour établir un tel projet, les équipes organisent régulièrement des réunions de synthèse pluridisciplinaires où sont débattus les cas de patients afin qu’ils aient un partage de l’information, un échange autour des actions les plus appropriées et une prise de décision cohérente. Au cours de ces réunions, le projet de soins infirmiers occupe une place centrale, au-delà de la spécificité professionnelle, s’expliquant notamment par la proximité temporelle et spatiale des infirmiers et de la personne âgée.

   

COMMENT REALISER LA MISE EN OEUVRE DU PROJET DE SOINS

 

La personne doit être l’élément central de la mise en œuvre. L’une des spécificités majeures des soins auprès du sujet âgé est le temps. En effet, avec l’âge, toutes les activités demandent plus de temps ou, du moins, un temps qui n’a pas la même durée que lorsque nous sommes plus jeunes. Le risque de décalage existe entre el rythme de la personne et celui des soignants plus jeunes, plus vifs, souvent peu nombreux et contraints par des horaires (heures de livraison des repas, des consultations…).

Les ressources de la personne, mises en évidence lors du recueil de données, doivent être prises en considération dans la mise en œuvre du projet afin de garder le plus longtemps possible les capacités du sujet et lui permettre de participer au maximum à la restauration et/ou au maintien de son état de santé.

La mise en œuvre du projet de soins doit également prendre en compte l’ensemble des acteurs. Si la situation de partenariat ainsi créée ne présente pas de spécificité a priori, le nombre et la diversité des intervenants, agissant sur une même période, constituent bien souvent une particularité et complexifie l’organisation des actions. Dans les lieux accueillant des personnes âgées, les registres d’interventions, au cours d’une même journée, peuvent être extrêmement diversifiés : réalisation des activités de la vie quotidienne (comme se laver, manger, s’habiller), prélèvements sanguins et prise du traitement, rééducation avec le kinésithérapeute et/ou l’ergothérapeute, séance d’orthophonie, ateliers thérapeutiques comme l’atelier mémoire, visites médicales, animations récréatives, sorties, entretiens (avec les médecins, le psychologue, l’assistante sociale…), consultations extérieures…

Ceci nécessite une habileté organisationnelle de la part des infirmiers, d’autant qu’il s’agit de respecter au plus près le rythme du sujet malgré les contraintes imposées par la structure. Dans ce contexte, le ratio infirmiers/aides-soignants, différent du ratio dans les autres services, joue également un rôle important et influence l’organisation des soins. Les infirmiers sont habituellement moins nombreux et se trouvent souvent responsables d’un groupe d’aides-soignants. La délégation de soins prend ici toute son importance d’autant que l’aide-soignant, par sa place auprès du sujet âgé, détient des informations essentielles pour réaliser le recueil de données, ce qui peut influer sur les jeux de pouvoir au sein de l’équipe.  

 

POINTS CLES

1.Les personnes âgées présentent souvent de polypathologies, et de ce fait l’infirmier doit être capable de faire face à tout.

2.La spécificité des soins aux personnes âgées ne réside pas tant dans les soins techniques, indépendants de l’âge du patient, que dans une prise en charge globale intégrant, outre les pathologies, l’environnement social et familial de la personne, ses capacités psychiques et son histoire.

 

CAS CLINIQUES

LES DIAGNOSTICS INFIRMIERS

Description du cas

1.Quels sont les diagnostics infirmiers prévalents que l’on peut mettre en évidence ?

2.Quelles transmissions ciblées êtes-vous en mesure d’identifier à propos de Mme R ?