I.F.S.I. 10 - Urgences / Réanimation - Transfusion sanguine

desordres acido-basiques

 

Un acide est une substance capable de donner des ions hydogène (H+), alors qu’une base est une substance capable de capter des ions H+.

La concentration en ions H+ d’une solution correspond à son acidité, indirectement appréciée par la mesure du pH.

La concentration en ions H+ de l’organisme est normalement maintenue entre des limites très étroites : le pH artériel est de 7,38 à 7,42.

 

 

L’équilibre acido-basique résulte d’un bilan équilibré entre les entrées et les sorties d’ion H+.

 

ENTREES

Elles sont assurées par :

-          Des apports exogènes d’origine alimentaire : phospholipides, protéines, soit 50 à 80 mmol/j.

-          Des apports endogènes : le métabolisme glucido-lipidique anaérobie aboutit à la formation d’acides fixes (non volatils), acide lactique, corps cétoniques et le métabolisme aérobie à la formation d’un acide volatil, l’acide carbonique.

 

TRANSPORT

Le transport de ces acides entre le site de production et d’élimination est assuré par des substances dites tampons :

 

IL S’AGIT DE COUPLES ACIDE FAIBLE – BASE FORTE conjugués dont le rôle est de garder stable le pH de l’organisme en cas d’excès ou de carence en base ou en acide. Il en existe plusieurs, plasmatiques ou intracellulaires :

-          Bicarbonate / acide carbonique

-          Phosphate disodique / phosphate monosodique

-          Proteinate / proteine

-          Hémoglobinate / hémoglobine

 

LE PLUS IMPORTANT D’ENTRE EUX EST LE SYSTEME DES BICARBONATES, malgré son faible pouvoir tampon, du fait de sa concentration plasmatique et de son caractère volatil lui assurant une grande rapidité d’action. Les bicarbonates constituent la réserve alcaline et leur concentration plasmatique est de 27 mmol/l.

ELIMINATION

 

L’élimination de ces acides se fait au niveau du rein et du poumon dont les rôles diffèrent mais se complètent :

-          Le poumon permet une élimination rapide et massive d’acide carbonique assurant le maintien de la PaCO2. Son rôle est capital en cas de désordre d’origine métabolique, surtout en cas d’acidose.

-          Le rein a une double fonction :

• D’une part il assure la réabsorption et la régénération des bicarbonates en échange d’ions H+ pour maintenir une concentration plasmatique en bicarbonates normale
• D’autre part, il permet l’élimination des ions H+ liés aux acides fixes (non volatils) soit par l’intermédiaire des phosphates sous forme d’acidité titrable appréciée par le pH urinaire, soit sous forme d’ammoniaque.

Cette régulation rénale n’est pas instantanée et permet une compensation à long terme des désordres d’origine respiratoire.

 

LES TROUBLES DE L’EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE résultent donc d’une inadéquation entre les entrées et les sorties d’ions H+ dont les mécanismes de constitution sont nombreux, complexes et parfois intriqués. Leur interprétation nécessite des dosages sanguins artériels mesurant les 3 variables de l’équation d’Henderson-Hasselbach : pH, PaCO2, HCO3-.

 

Equation d’Henderson-Hasselbach : pH = 6,10 + log HCO3- / PaCO2

 

Les modifications de PaCO2 ou des HCO3- permettent d’orienter l’origine gazeuse (respiratoire) ou métabolique (intoxication ou désordre organique) de ces troubles et d’en apprécier le degré de compensation par l’organisme.

 

EN CAS DE DESORDRES MIXTES, l’interprétation de ces chiffres est facilitée par leur comparaison à des relations statistiques données par des abaques comme le diagramme de Davenport.

 

 

PROTOCOLE DE SOINS – PRELEVEMENT POUR GAZOMETRIE ARTERIELLE

 

OBJECTIF

Prélever une faible quantité de sang artériel pour évaluer les gaz du sang et l’équilibre acido-basique.

 

DISPOSITIONS LEGISLATIVES

Décret 204-802 article 4311-7 du CSP – L’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale…, soit en application d’un protocole… :

-          Prélèvement de sang artériel pour gazométrie

 

MATERIEL NECESSAIRE

-          Calot

-          Masque

-          Gants

-          Désinfectant cutané

-          Champ troué stérile

-          Compresses stériles

-          Seringue de 2ml héparinée

-          Aiguille 25 G, 0,5 * 16

-          Sachet plastique + glace pillée

 

TECHNIQUE DU PRELEVEMENT

-          Lavage médical des mains

-          Large désinfection cutanée du site de prélèvement

-          L’artère radiale est la plus facilement accessible. La ponction se fera à partir du test d’Allen destiné à vérifier la perméabilité de l’artère cubitale devant assurer la suppléance en cas de thrombose radiale

-          Repérer du bout de lindex et du majeur les battements de l’artère radiale

-          Piquer perpendiculairement à l’axe de l’artère

-          Laisser remonter le sang dans la seringue héparinée (environ 2 ml) sans aspirer

-          Retirer l’aiguille + seringue

-          Comprimer avec un tampon de compresses le point de ponction pendant au moins 5 minutes, plus longtemps si nécessaire

-          Fermer hermétiquement la seringue contenant le prélèvement

-          La mettre dans le sachet plastique contenant la glace pillée

-          La faire parvenir le plus rapidement possible au laboratoire accompagnée du bon dument rempli

-          Identité du malade

-          Constantes ventilatoires :

• Mode de ventilation
• FiO2 ou débit d’O2.

 

 

 

On parle d’acidose lorsque le pH artériel est inférieur à 7,38.

 

ACIDOSES METABOLIQUES

 

L’acidose métabolique est un trouble de l’équilibre acido-basique fréquent en réanimation puisqu’il est contemporain de la plupart des grandes situations d’agression dont il est de plus un facteur aggravant redoutable.

L’acidose métabolique est définie par un bilan positif en ions H+ par excès d’acides fixes (non volatils), et caractérisée par une baisse des bicarbonates plasmatiques. Le mécanisme de compensation de l’organisme est représenté par l’hyperventilation qui va entraîner une hypocapnie. Lorsque les limites de cette compensation respiratoire sont atteintes (soit pour une PaCO2 entre 10 et 15 mmHg), le pH plasmatique, jusque là conservé, va commencer à chuter.

 

LES SIGNES CLINIQUES SPECIFIQUES de l’acidose métabolique sont pauvres et noyés dans les signes de la maladie causale. Chez le patient en ventilation spontanée, l’hyperventilation décrite par Kussmaul esg caractéristique alors que chez le patient ventilé, l’acidose peut se manifester par une désadaptation du respirateur. En cas d’acidose majeure, on voit apparaître des signes cardio-vasculaires de type tachycardie, troubles du rythme pouvant évoluer vers l’arrêt cardiaque. De même les signes neurologiques sont tardifs, pouvant aller jusqu’au coma quand le pH est inférieur à 7,15.

LA RECHERCHE DES 2 CAUSES DES ACIDOSES METABOLIQUES nécessite le dosage de l’ionogramme sanguin, en particulier de la chlorémie et le calcul du trou anionique ; on distingue :

-          Les acidoses métaboliques à chlorémie normale ou basse et à trou anionique (TA) élevé, c’est-à-dire :

TA = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3-) > 16 mmol/l.

Ces acidoses sont dues à une surcharge en acides fixes soit d’origine exogène par intoxication à l’antigel, au méthanol ou à l’aspirine, soit d’origine endogène lors d’acido-cétose diabétique, d’insuffisance rénale ou d’acidose lactique (états de choc, diabétique traité par biguanides).

-          Les acidoses métaboliques hyperchlorémiques, avec trou anionique normal, témoignant d’une fuite de bicarbonates d’origine digestive ou rénale.

 

LE TRAITEMENT DES ACIDOSES METABOLIQUES est actuellement bien codifié :

-          En cas d’excès d’acides fixes, le traitement de la cause est indispensable : par exemple insuline pour l’acido-cétose, rétablissement de conditions hémodynamiques satisfaisantes en cas de choc, épuration extrarénale en cas d’insuffisance rénale. L’alcalinisation est inutile, sauf en réanimation en cas d’acidose très sévère (pH<7).

-          En cas de fuite de bicarbonates, il faut compenser les pertes par l’administration de bicarbonate de sodium, de façon lente et progressive sur 24 heures, en n’apportant que 30 à 50 % des pertes calculées, en se méfiant de l’apport sodé, du risque d’alcalose mixte et surtout de l’hypocaliémie qu’il faudra prévenir systématiquement même en cas de kaliémie normale ou augmentée.

Le déficit en bases (BD) peut être calculé par différentes formules, dont voici un exemple :

BD en mmol = (25 – HCO3-) * poids/2

Le bicarbonate de sodium peut être administré sous plusieurs formes :

• L’eau de Vichy Célestins apporte 50 mmol/l
• Le sérum bicarbonaté à 1,4 %, isotonique, est 1/6 molaire et apporte 166 mmol/l d’HCO3- (et 10 g/l de Na+)
• Le sérum bicarbinaté à 4,2 %, hypertonique, ½ molaire, apporte 500 mmol/l d’HCO3- (et 30 g/l de Na+)
• Le sérum bicarbonaté à 8,4 %, molaire, apporte 1 000 mmol/l d’HCO3- (et 30 g/l de Na+).

 

ACIDOSES RESPIRATOIRES

 

Il s’agit d’excès en ions H+ par impossibilité d’élimination du CO2 par le poumon, entraînant une hypercapnie (avec souvent une hypoxémie associée). Le mécanisme compensateur est une réabsorption accrue des bicarbonates par le rein. Cette compensation est lente et insuffisante au cours des insuffisances respiratoires aigues, entraînant une baisse du pH, alors que les insuffisances respiratoires chroniques ont un pH normal au prix d’un taux de bicarbonates très élevé.

Les causes, les signes cliniques et le traitement des acidoses respiratoires sont ceux de l’insuffisance respiratoire.

 

ACIDOSES MIXTES

 

L’association de pathologies métaboliques et respiratoires peut se rencontrer par exemple chez l’insuffisant rénal où l’acidose métabolique peut être compliquée d’acidose respiratoire en cas d’OAP de surcharge. De même l’acidose respiratoire d’un asthme aigu grave peut être associée à une acidose métabolique en cas de survenue d’une défaillance hemodynamique.

 

 

 

L’alcalose est définie par un pH artériel supérieur à 7,42.

 

ALCALOSES METABOLIQUES

 

Elles sont définies par un blan négatif en ions H+ issus d’acides non volatils et caractérisées par une augmentation du taux plasmatique des bicarbonates. Le mécanisme de correction de l’organisme est limité puisqu’il repose sur une hypoventilation, source d’hypercapnie ne s’élevant généralement pas au-delà de 45 mmHg. Elles sont associées le plus souvent à une diminution du Cl-, du K+ et du Ca2+.

 

LEURS CAUSES sont représentées par :

-          Des fuites d’ions H+ soit d’origine digestive secondaires à des vomissements ou à une aspiration gastrique prolongée, soit d’origine rénale par diurétiques ou lors de la correction d’une hypercapnie (alcalose de reventilation)

-          Les états de déshydratation extra cellulaire extrêmes peuvent s’accompagner d’alcalose de contraction.

-          Des apports excessifs d’alcalins comme dans les transfusions sanguines massives par l’ion citrate ou lors de traitement anti-acide.

 

LES SIGNES CLINIQUES de l’alcalose ne sont pas spécifiques.

Le traitement des alcaloses métaboliques ne doit plus faire appel aux acidifiants (chlorure d’ammonium, chlorhydrate d’arginine) en raison de leurs effets secondaires, mais repose sur la correction de la déshydratation extracellulaire associée et par l’apport de chlore sous forme de sérum salé isotonique à 0,9 %. Chez l’insuffisant respiratoire chronique, l’alcalose métabolique peut être menaçante et justifier l’administration d’acétazolamide (Diamox). Dans tous les cas, il faut supprimer le mécanisme causal par l’arrêt des apports alcalins (le Ringer Lactate, le Plasmion contiennent des base), l’arrêt des aspirations digestives injustifiées, la surveillance des traitements diurétiques ou par le traitement chirurgical d’une cause de vomissements.

 

ALCALOSES RESPIRATOIRES

Elles sont dues à un bilan négatif en ions H+, secondaire à une élimination accrue d’acide carbonique et caractérisées par une hypocapnie.

LA CAUSE la plus fréquente en réanimation est représentée par l’hyperventilation entraînée par des réglages excessifs de la ventilation artificielle. Une hyperventilation modérée peut être volontairement recherchée pour participer au traitement d’une hypertension intracrânienne, l’hypocapnie entraînant une baisse de la pression intracrânienne par vasoconstriction cérébrale. On peut également rencontrer des alcaloses respiratoires au cours des crises de tétanie par hypocalcémie, lors de l’intoxication à l’acide salicylique, ou lors de la phase initiale des hypoxies.

IL N’Y A PAS DE TRAITEMENT SPECIFIQUE des alcaloses respiratoires en dehors du traitement de la cause et du réglage des constantes respiratoires des respirateurs à adapter aux résultats de la mesure des gaz du sang artériels.

 

 

POINTS CLES

1. La prise en charge d’un désordre acido-basique nécessite d’en connaître le mécanisme.
2. Il n’y a pas de traitement symptomatique, seul le traitement de la cause est efficace.

 

 

denutrition et nutrition artificielle

 

Pour subsister, l’organisme a besoin de substrats énergétiques et protéiques qui lui permettent de couvrir ses besoins. L’alimentation apporte les aliments nécessaires au maintien de l’homéostasie, c’est-à-dire de l’équilibre entre les entrées et les sorties.

LES ALIMENTS SONT HABITUELLEMENT CLASSES EN :

-          Macro-nutriments : il s’agit des glucides et des lipides comme substrats énergétiques et des proteines pour maintenir la masse maigre.

-          Micro-nutriments : sous ce terme sont regroupés les oligoéléments et les vitamines nécessaires au métabolisme intermédiaire.

-          Des apports en eau et en électrolytes sont également fournis, en quantités variables, quotidiennement par l’alimentation.

 

COMPARTIMENTS CORPORELS : l’apport alimentaire, ajusté aux besoins, est destiné à maintenir l’intégrité des compartiments corporels. Schématiquement et pour des raisons de commodité, on divise l’organisme en 3 compartiments :

-          Masse maigre qui regroupe les différents viscères, les masses musculaires et le système immunitaire. La masse maigre ou masse cellulaire active représente l’ensemble des réserves protéiques de l’organisme, elle doit être maintenue à tout prix par l’alimentation. Une réduction de plus de 50 % de ce compartiment met en jeu le pronostic vital à court terme.

-          Masse grasse, qui représente le compartiment le plus important en volume et qui constitue une importante réserve d’énergie (460 000 Kcal)

-          Compartiment extra cellulaire représenté par l’eau du secteur interstitiel, les électrolytes, les protéines circulantes et les os.

En cas de jeune, l’organisme puise dans ses réserves énergétiques et protéiques. Si le jeune se prolonge, sans apport compensatoire, l’épuisement des différents compartiments peut aboutir à un tableau de défaillance multiviscérale, généralement compliqué d’infections graves.

Evaluation de l’état nutritionnel : l’état nutritionnel d’un patient peut être évalué de différentes manières :

-          Mesures anthropométriques :

• Perte de poids récente supérieure à 10 % du poids habituel
• Mesure de la circonférence brachiale : réserves protéiques
• Mesure du pli cutané tricipital : réserves lipidiques.

-          Mesures biologiques :

• Albumine plasmatique (> 35 g/l)
• Préalbumine (> 20 g/l)

-          Indices nutritionnels :

• Indice de Masse Corporelle (IMC) : poids (kg)/ taille (cm2) (N : 20-25)
• Indice de risque nutritionnel de Buzby (IRN) : 1,519 * albumine + 0, 417 * % de variation du poids usuel (N> 100)
• Mini nutritional assessment (sujets âgés)

-          En cas de dénutrition, l’apport alimentaire peut être réalisé :

• Par la bouche : per os ou par voie orale
• Par voie digestive sans passer par la filière buccale : « alimentation entérale »
• Par voie veineuse : « alimentation parentérale ».

 

 

 

L’alimentation doit couvrir les besoins quelles que soient les circonstances de la vie : croissance, grossesse, exercice physique intense ou prolongé, vieillissement ou pathologie sévère.

Pour effectuer ces synthèses, l’organisme consomme chaque jour une quantité d’énergie qui peut être calculée. La Dépense énergétique de repos (DER) minimum calorique requise pour effectuer les synthèses au repos, peut être facilement évaluée de manière théorique, par la formule de Harris et Bénédict :

                Femme : 655 + (9,6 * poids / kg) + (1,7 * taille / cm) – (4,7 * âge)

                Homme : 66 + (13,7 * poids / kg) + (5 * taille / cm) – (6,8 * âge).

Les besoins énergétiques quotidiens d’un sujet sont calculés à partir de la DER affectée d’un coefficient allant de 1,2 à 1,8 en fonction de son activité physique ou de la gravité de la maladie dont il est atteint.

La DER varie linéairement en fonction de la masse maigre, elle est augmentée en cas d’hypermétabolisme et diminuée en cas de perte de masse maigre.

 

besoins metaboliques

 

Ils sont calculés comme précédemment, chez le sujet sain, sont de l’ordre de 30 kcal / kg / 24 h et se répartissent comme suit :

-          Glucides : 50 à 70 % de la ration quotidienne soit 3 à 4 g/kg/24 h

-          Lipides : 30 à 40 % soit 1 à 1,5 g/kg/24 h

-          Protides : 10 à 15 % soit 1 g/kg/24 h.

 

COMPOSANTS NUTRITIONNELS

-          Les glucides, le glucose est le substrat énergétique le plus utilisé par l’organisme, mais le fructose et le sorbitol sont également présents dans l’alimentation… Après oxydation dans la mitochondrie, 1 g de glucose fournit 4 Kcal ou 16,7 KJ.

-          Les lipides sont utilisés par l’organisme à des fins énergétiques mais aussi comme constituants des membranes cellulaires et également comme fournisseurs d’acides gras essentiels (car non synthétisés par l’organisme). Les lipides se subdivisent en n-6 (ou oméga 6) l’huile de tournesol par exemple, n-3 ou huile de poisson ou de colza et n-9 ou huiles d’olive. Le rapport optimum n-6 / n-3 doit être égal ou inférieur à 5. Après la digestion, les lipides sont scindés en acides gras et en glycérol. 1 g de lipides fournit 9 Kcal ou 37,7 KJ.

-          Les protéines sont formées à partir des acides aminés fournis par la digestion. On distingue les acides aminés non essentiels et essentiels (ceux-ci ne sont pas synthétisés par l’organisme et doivent donc être apportés par l’alimentation). Ils apportent de l’azote : 1 g d’azote = 6,25 g de protéine, 1 g de protide est transformé en 4 Kcal ou en 16,7 KJ, mais la synthèse d’1 g d’azote nécessite 100 à 200 Kcal non protidique (rapport « calorico-azoté »).

-          Les calories d’origine protidique ne doivent pas être prises en compte dans le calcul de la ration calorique quotidienne car le rôle des protides est essentiellement plastique.

 

besoins hydriques

 

Ils sont de l’ordre de 30 ml / kg / j. Ils sont couverts par l’eau de boisson, les aliments, et l’eau endogène produite par les différents métabolismes (300 ml / 24 h chez le sujet sain).

 

besoins en sels mineraux, oligo-elements et vitamines

 

Une nutrition équilibrée nécessite l’apport quotidien de sels minéraux suivants : sodium, potassium, chlore, magnésium, calcium et phosphore. De même, de nombreux oligo-éléments (chrome, cuivre, fer, magnésium, manganèse…) sont nécessaires à l’équilibre alimentaire.

Les compléments vitaminiques se répartissent entre les vitamines hydrosolubles et liposolubles.

Ces besoins sont variables en fonction des différentes étapes de la vie et de la présence ou non d’une pathologie.

 

PHARMACONUTRITION ET IMMONUTRITION : il s’agit de concepts nouveaux qui permettent d’envisager, par un apport massif de certains substrats (glutamine, arginine, lipides oméga 3-9) non seulement un effet nutritionnel mais aussi un effet préventif ou thérapeutique dans certaines maladies.

 

 

En cas de pathologie sévère génératrice d’agression et du fait de l’hypermétabolisme induit, les dépenses énergétiques et les besoins en azote sont augmentés. Dans ce cas, il existe un hypercatabolisme avec une balance azotée négative, une résistance à l’insuline, une augmentation de la néoglucogénèse à partir du catabolisme protéique musculaire et une utilisation préférentielle des substrats énergétiques lipidiques dont l’oxydation est cependant limitée.

Dans ces circonstances, la glutamine, qui joue un rôle essentiel dans la perméabilité de la barrière intestinale et dans la trophicité du système immunitaire revêt une importance capitale. Il est possible qu’un apport supplémentaire de ce substrat soit utile en cas d’agression sévère et prolongée. De même l’utilité des lipides de la série oméga 3 a été suggérée.

En cas de dénutrition simple, les besoins sont en général diminués, du fait de la diminution de la masse maigre mais le calcul des apports doit être effectué en fonction du poids théorique.

 

 

 

Dans ce cas, les aliments sont administrés soit par sonde naso-gastrique, soit par gastrostomie ou par jéjunostomie.

 

principes

 

Le principe général qui conduit à la mise en place d’une nutrition artificielle est d’utiliser en priorité le tube digestif lorsqu’il est fonctionnel. L’alimentation entérale peut alors être soit totale et substitutive lorsque le malade ne s’alimente pas, soit de complément lorsque son alimentation spontanée est insuffisante. Les nutriments sont administrés soit par sonde naso-gastrique, soit par gastrostomie ou par jéjunostomie.

 

indications et contre indications

 

Il existe cependant des contre indications relatives à la mise en place d’une nutrition entérale :

-          Troubles neurologiques avec perte de conscience ou troubles de la déglutition pouvant générer des broncho-pneumopathies d’inhalation

-          Période post opératoire immédiate jusqu’à la reprise du transit intestinal

-          Malabsorptions

-          Brûlures caustiques du tube digestif

-          Atteintes radiques ou ischémiques

D’autres contre-indications sont absolues :

-          Syndrôme occlusif

-          Sténoses serrées du tube digestif.

 

technique de l’alimentation enterale

 

SONDE

-          Les sondes naso-gastriques : autrefois en caoutchouc, elles sont actuellement en polyuréthane ou en silicone, et sont ainsi mieux tolérées. On utilise actuellement des « dreeps » nutritifs, fines sondes en silicone, introduite par la narine et munie d’un mandrin qui permet un positionnement correct dans l’estomac.

Avant utilisation, la position de la sonde doit être vérifiée par une radiographie de l’abdomen et sa fixation à la narine doit être solide afin d’éviter tout déplacement.

-          Les sondes de jejunostomie : la sonde est directement introduite dans le jejunum. Cette technique nécessite un abord chirurgical.

-          Les sondes de gastrotomie : la sonde est directement placée dans l’estomac au cours d’une gastrotomie per endoscopique (GPE). Cette technique est indiquée au cours des alimentations entérales au long cours ou à domicile et chez les malades présentants des troubles neurologiques sévères.

 

MELANGES NUTRITIFS

Ils doivent fournir :

-          Les éléments nutritifs de base : 15 % de protéines, 20 à 30 % de lipides et 50 % de glucides (peu de lactose ou gluten).

-          Les apports hydriques et électrolytiques avec vitamines et oligo-éléments. De plus ils doivent avoir certaines qualités physiques : pH neutre ou légèrement acide, viscosité moyenne.

ON DISTINGUE :

-          Les préparations industrielles : prêtes à l’emploi et bien équilibrées, sont actuellement utilisées

-          Les aliments mixés : abandonnés de nos jours au profit des préparations industrielles.

ONDISTINGUE DANS CES PREPARATIONS :

-          Les diètes polymériques : à base de protéines entières de lait ou de soja, de glucides et de lipides. Ils nécessitent une digestion complète sans trouble de la fonction digestive. Ils peuvent être enrichis en fibres (pour favoriser le transit) ou en proteines (pour des régimes hypercaloriques et hyperprtotidiques). Ces produits sont le plus souvent utilisés. Actuellement il existe :

• Des mélanges hypoénergétiques avec moins de 1 Kcal par ml
• Des mélanges isoénergétiques avec 15 à 16 % de l’énergie sous forme de protéines
• Des mélanges hyper énergétiques avec 1,25 à 1,50 Kcal par ml
• Des mélanges hyperprotidiques avec au minimum 20 % de l’énergie sous forme de protéine.

-          Les diètes semi-élémentaires : contiennent des oligo-peptides (petits fragments proteiques) spécifiques et des oligo- ou disaccharides (petits fragments glucidiques) ainsi que des lipides. Ils ne nécessitent pas de digestion par les sécrétions gastriques et pancréatiques.

-          Les diètes élémentaires constituées de produits très dégradés (acides aminés) ne sont plus utilisés.

 

MODES D’ADMINISTRATION

-          Continue : par simple gravité (dans l’estomac) ou par pompes à débit continu (jéjunostomies).

-          Discontinue : cyclique nocturne sur 12 à 14 heures ou à la demande dans la journée.

Dans tous les cas, le débit ne doit pas dépasser 500 ml / 4-6 heures ; il doit être régulier et la ration alimentaire journalière doit être atteinte par paliers.

 

 

complications de l’alimentation enterale

 

COMPLICATIONS DIGESTIVES

 

VOMISSEMENTS, REGURGITATIONS

Ils sont fréquents et peuvent être dus à de nombreuses causes organiques ou fonctionnelles.

La conduite à tenir consiste à :

-          Maintenir le patient en position demi-assise pendant l’infusion du mélange nutritif

-          Effectuer un contrôle radiologique de la sonde après sa pose et vérifier régulièrement sa position

-          Contrôler le débit de l’infusion

-          Vérifier l’existence d’un résidu gastrique (aspiration à la seringue avant une nouvelle infusion)

-          Rechercher une lésion digestive sous-jacente

-          Utiliser éventuellement des produits accélérateurs du transit.

TROUBLES DU TRANSIT

-          Diarrhée : il s’agit de la complication la plus fréquente. La diarrhée a souvent pour origine soit une trop grande vitesse de perfusion de produits concentrés hyperosmolaires, soit plus rarement une infection intestinale

-          Constipation : plus rare, elle nécessite une réadaptation du régime alimentaire par l’adjonction de mélanges enrichis en fibres.

 

COMPLICATIONS MECANIQUES

 

-          La complication la plus grave est la broncho-inhalation du mélange nutritif après vomissement ou chez un malade présentant des troubles de la conscience ou de la déglutition. Cette complication implique la vérification fréquente de la position de la sonde qui a pu glisser ou remonter dans l’œsophage après un effort de vomissement.

-          Rejet de la sonde lors de vomissements si celle-ci est mal fixée.

-          Escarre nasale due au frottement de la sonde naso-gastrique.

-          Otalgies par irritation de la trompe d’Eustache : elles disparaissent en changeant la sonde de narine. Le changement de sonde doit s’effectuer tous les mois pour l’adulte, toutes les semaines pour l’enfant.

-          Dyspnée par œdème pharyngo-laryngé (irritatif) cédant à l’ablation de la sonde.

-          Rétention gastrique si la quantité administrée est trop importante ou si le maximum des quantités tolérables est dépassé : (résidu gastrique > 300 ml).

 

OESOPHAGITES

 

Evoquées par : des vomissements répétés, associés à une douleur épigastrique parfois et quelques fois avec hémorragie digestive grave. Elles sont confirmées par endoscopie.

 

surveillance de la nutrition enterale

 

SURVEILLANCE TECHNIQUE

-          Position semi assise lors de l’infusion du mélane nutritif

-          Vérification régulière de la position de la sonde d’alimentation par radiographie

-          Etalonnage de la pompe en cas de besoin

-          Début progressif de la nutrition et atteinte par paliers de la ration maximale.

 

SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

-          Tolérance de la sonde (localement et manifestation d’intolérance)

-          Etat d’hydratation : pli cutané, oedèmes, langue, diurèse, pouls, tension artérielle

-          Equilibre hydroélectrique et acido-basique (ionogramme sanguin et urinaire)

-          Tolérances aux hydrates de carbone : glycémie/glycosurie répétées

-          Surveillance du transit intestinal.

 

SURVEILLANCE DE L’EFFICACITE

-          Clinique : prise de poids en cas de dénutrition, cicatrisation des plaies opératoires et des escarres

-          Biologique : amélioration des constantes nutritionnelles.

 

CONCLUSION

Pour être efficace et avec un minimum de complications, la nutrition artificielle doit être appliquée dans des conditions strictes d’indications, de prescritpion et de surveillance.

Dans les cas de dénutrition prolongée et lorsque le patient présente un état métabolique stable, une Nutrition entérale à domicile (NEAD) est indiquée. La prise en charge du patient entre alors dans le cadre de l’arrêté du 6 août 2001 qui réglemente l’application des soins à domicile. La prise en charge est effectuée par un prestataire dont le rôle est de garantir au patient une optimisation des soins à domicile en relation avec le médecin spécialiste prescripteur et le médecin traitant.

Dans ces indications la NE est administrée le plus souvent grâce à une GPE ou un bouton qui remplace la sonde.

 

 

ALIMENTATION ENTERALE (digestive)

 

POSE

-          Sonde naso-gastrique

A placer par la narine dans l’estomac, bien la siliconer +++

-          Vérification de sa place : auscultation pendant injection d’air à l’aide d’une seringue

Contrôle radiologique

-          Fixation pour éviter la mobilisation

-          Position du malade : demi-assis

 

SURVEILLANCE

-          Digestive

• Vomissements et régurgitations ++
• Vérifier le débit : trop rapide ?
• Troubles du transit
  • Diarrhée : débit trop rapide

Hypersomolarité

Infection

• Constipation : rajouter des fibres
• Oesophagites : douleur + reflux

-          Mécanique

• Escarres nasales
• Otalgies
• Rejet de la sonde

ALIMENTATION PARENTERALE (intraveineuse)

 

POSE

-          Cathéter périphérique gros calibre (14 G, 16 G, ou 18 G) avec bon débit, reflux franc

-          Pansement occlusif

-          Asepsie+++

-          Si KT central : posé par le médecin

 

SURVEILLANCE

-          Locale : complications infectieuses

-          Mécanique : pneumothorax, embolie gazeuse

-          Surcharge volumique :

• Poids +++
• Surcharge lipides glucides
• Troubles de l’hydratation (patient sec, ayant soif)

 

BILAN ALIMENTATIONS ENTERALES ET PARENTERALES

-          Pesée : prise de poids régulière sans oedèmes

-          Equilibre hydroélectrique et acidobasique (ionogrammes sanguin et urinaire)

-          Tolérance aux hydrates de carbone : glycémie, glycosurie

-          Cicatrisation des plaies et escarres.

 

Fig. 8.1. Pose, surveillance, et bilan de l’alimentation entérale et parentérale

 

 

 

La nutrition parentérale consiste en l’administration intraveineuse de solutions nutritives. Cette technique, difficile, implique la maîtrise de fabrication des solutés nutritifs, des indications strictes, une surveillance étroite et une équipe d’infirmiers particulièrement impliquée dans la gestion des cathéters.

 

buts de la NP

 

Le but de la NP est de maintenir ou restaurer la masse maigre lorsque l’alimentation orale ne le permet plus. Après administration, les nutriments sont distribués aux différents compartiments et stockés avant d’être utilisés.

Lorsque la NP est substitutive ou totale, elle doit fournir l’ensemble des nutriments pour maintenir l’homéostasie quelles que soient les circonstances physiologiques ou pathologiques. Lorsque la NP est en complément d’une alimentation orale insuffisante, il s’agit d’une simple assistance nutritive ou adjuvante.

 

 

principales indications de la NP

 

UNE NP EST INDIQUEE A CHAQUE FOIS QUE LA NUTRITION ORALE EST :

-          Impossible : tube digestif non fonctionnel : résections viscérales étendues, obstacles, occlusions, tumeurs, coma

-          Insuffisante : anorexie, malabsorptions, syndrome du grêle court, agressions, affections cancéreuses, préparation à la chirurgie lourde

-          Dangereuse : brûlures caustiques du tractus digestif supérieur, colites inflammatoires chroniques en poussée (maladie de Crohn, recto-colite hémorragique), pancréatites aigues, fistules digestives chroniques.

Mais le tube digestif doit être utilisé en priorité lorsqu’il est fonctionnel.

 

 

solutions nutritives en NP

 

LES SUBSTRATS DISPONIBLES sont compatibles avec une administration intraveineuse.

 

LES ACIDES AMINES : ils sont fournis sous forme de solutions d’acides aminés synthétiques contenant 6 à 30 g d’azote par litre. Il existe des mélanges enrichis en triglycérides à chaîne courte, en glutamine et en acides gras poly-insaturés (oméga 3).

 

L’APPORT ENERGETIQUE est assuré par :

-          Les hydrates de carbone (4 kcal/g) : le glucose est le substrat le plus souvent utilisé. Les solutions du commerce ont des concentrations variables allant de 5 à 50 % ; elles sont alors de plus en plus hypertoniques et nécessitent d’être administrées par une voie veineuse centrale.

-          Les lipides (9 kcal / g) : il s’agit de solutions de triglycérides à chaîne longue ou à chaîne moyenne ; elles sont isotoniques et peuvent être perfusées par une veine périphérique. Il existe des solutions enrichies en acides gras polyinsaturés de la série n63 et utilisés en cas d’agression.

 

LES MELANGES NUTRITIFS doivent être utilisés préférentiellement. Il existe des mélanges binaires (glucose, acides aminés) et ternaires (glucose, acides aminés, lipides). Ces mélanges, contenus dans des poches en solicone de 3 L au maximum, sont stables à température ambiante. Il existe différentes formules qui permettent decouvrir les besoins de la majorité des patients en NP. La plupart des mélanges doivent être administrés par voie veineuse centrale, il existe des mélanges dont l’osmolarité est compatible avec une administration périphérique.

 

voies d’abord vasculaires

 

ELLES SONT DE DEUX TYPES : centrales et périphériques.

 

LE CHOIX dépend de plusieurs facteurs :

-          Les besoins du patient : 1500 à 2700 kcal /J selon le degré d’agression

-          Le capital veineux : selon que l’on veuille le préserver ou qu’il soit déjà épuisé

-          L’infection d’un cathéter central

-          Le degré d’entraînement de l’équipe soignante

-          Les modalités de la nutrition parentérale : continue ou cyclique, adjuvante ou totale

-          Le conditionnement des nutriments : osmolarité >= 800 mOsm/L.

-          Les médicaments associés qui augmentent l’osmolarité des solutions (électrolytes…).

 

PRINCIPAUX ECUEILS DES VOIES VEINEUSES

 

-          L’infection liée au cathéter (ILC) pour les voies veineuses centrales. Ces complications impliquent des conditions rigoureuses d’asepsie lors de la mise en place du cathéter et lors de la manipulation de la ligne nutritive.

-          La thrombophlébite pour les voies veineuses périphériques oblige à utiliser des solutions nutritives dont l’osmolarité ne dépasse pas 800 mOsm/L et à changer systématiquement d’accès vasculaire tous les 3 jours.

 

VOIES VEINEUSES CENTRALES

 

MATERIEL UTILISE POUR LES VOIES VEINEUSES CENTRALES

-          Cathéters en silicone ou en polyuréthane : simples ou à manchon

-          Cathéters totalement implantables

MISE EN PLACE D’UNE VOIE VEINEUSE CENTRALE : CONDITIONS D’ASEPSIE CHIRURGICALE

-          Bloc opératoire ou local stérile

-          Opérateur en tenue de bloc opératoire (blouse, bavette, calot, gants stériles)

-          Patient complètement recouvert d’un champ, masque et bonnet

-          Epilation du site d’implantation du cathéter (jugulaire interne, sous clavière).

-          Désinfectioncutanée à la povidone iodée (Bétadine) ou à la chlohexidine (Hibitane) solution alcoolique à 0,5 %

-          Mise en place du cathéter

-          Confection d’un tunnel de 10 à 15 cm

-          Fixation de l’émergence cutanée du cathéter

-          Mise en place d’un prolongateur d’environ 20 cm

-          Raccordement à la tubulure de perfusion

-          Vérification du reflux et de la position de l’extrémité du cathéter au 5^ème espace intercostal droit par radiographie du thorax (ne pas perfuser de solution nutritive avant ce contrôle).

PANSEMENT D’UNE VOIE VEINEUSE CENTRALE : MISE EN PLACE, SURVEILLANCE

-          Occlusion et compression modérée du site d’implantation par compressses stériles et Elastoplast pendant les 24 premières heures.

-          Pansement semi-perméable et transparent permettant une surveillance visuelle du site par la suite

-          Inclusion du pavillon du cathéter et de l’extrémité du connecteur dans le pansement

-          Protection de l’autre extrémité du connecteur dans un boîtier imprégné d’une solution antiseptique

-          Changements des pansements : 3 fois par semaine ou plus souvent en cas de risque infectieux majeur ou bien en cas d’anomalie

-          Changement du prolongateur : seulement lors du remplacement du cathéter.

SURVEILLANCE QUOTIDIENNE DU CATHETER VEINEUX CENTRAL

-          Position du catheter (signaler toute migration)

-          Intégrité de la portion externe du cathéter : coudures, fissures, ruptures, écoulements anormaux.

-          Inflammation ou infection cutanée au point d’émergence cutanée et sur le trajet du cathéter dans sa portion sous cutanée

-          Œdème localisé

-          Circulation collatérale du moignon de l’épaule ou thoracique

-          Changer les tubulures de perfusion tous les jours.

CAS PARTICULIER DES CATHETERS TOTALEMENT IMPLANTABLES

-          Mise en place chirurgicale au bloc opératoire

-          Avant la perfusion : nettoyage concentrique de la peau avec une solution antiseptique

-          Immobilisation de la chambre de perfusion entre 2 doigts.

-          Insertion de l’aiguille de Huber (22 G) dans la membrane du septum en piquant la peau et l’enfoncer jusqu’à ce que son extrémité bute sur le fond métallique de la chambre.

-          A la fin de chaque perfusion : avant d’enlever l’aiguille de Hubert, rincer le site avec 20 ml de sérum physiologique et poser un verrou hépariné (3-5 ml de sérum hépariné à 100 UI / ml).

 

VOIES VEINEUSES PERIPHERIQUES

 

Les voies veineuses périphériques sont assez rarement utilisées en NP, néanmoins elles peuvent être utilisées temporairement en cas d’impossibilité d’utiliser une voie veineuse centrale (thrombose, infection du cathéter) ou bien pour des nutritions de courte et moyenne durée ne dépassant pas 30 jours.

Tout le réseau veineux périphérique peut être utilisé. On évite dans la mesure du possible les veines du pli du coude.

 

MATERIEL : canules en polyuréthane 19-23 G.

 

MISE EN PLACE :

-          Lavage antiseptique des mains et du garrot

-          Asepsie de la peau

-          Utiliser des gants stériles pour ponctionner la veine

-          Immobiliser le cathéter avec un pansement spécifique en le moulant.

 

SURVEILLANCE

 

-          Débit des perfusions

-          Œdème localisé et état de la peau au point de perfusion

-          Thrombophlébite superficielle localisée ou étendue

-          Changement systématique d’accès veineux tous les 3 jours.

 

CONDITIONS GENERALES DE MANIPULATION D’UNE VOIE VEINEUSE

La ligne nutritive (poche, tubulure, cathéter) est un espace clos stérile dans un milieu potentiellement contaminant. Toute rupture de cette ligne par une manipulation est susceptible d’entraîner la contamination ou l’infection du cathéter.

-          Tenue vestimentaire : surblouse stérile à usage unique, bavette, calotte

-          Lavage antiseptique des mains : 1^er savonnage de 3 min, rinçage et 2 eme savonnage pendant 1 mn, séchage

-          Masque et bonnet pour le patient.

-          Manipuler le cathéter à travers des compresses stériles imprégnées de solution antiseptique.

 

REGLES D’OR POUR LA MANIPULATION DES CATHETERS

-          Limiter le nombre de manipulations de la ligne nutritive

-          Eviter les prélèvements sanguins, les injections, les transfusions

-          Changer l’aiguille de Hubert régulièrement selon le protocole du service.

plan de soins infirmiers

 

PREPARATION DES PERFUSIONS

 

FLACONS SEPARES

Cette technique ne doit être utilisée qu’exceptionnellement pour la NP, néanmoins, l’adjonction fréquente à la NP d’antibiotiques, d’électrolytes, de vitamines ou d’oligo-éléments implique d’observer des règles strictes d’asepsie.

-          Lavage antiseptique des mains

-          Masque, bonnet

-          Désinfection du bouchon, après retrait de l’opercule, par application pendant 1 min de chlorhexidine alcoolique

-          Manipulation des flacons ou des ampoules avec une compresse imprégnée de chlorhexidine alcoolique.

 

MELANGES NUTRITIFS EN POCHES : uni-, bi- ou tri- compartimentées

-          Oter le suremballage

-          Rompre la première soudure

-          Rompre la deuxième soudure, homogeneiser

-          Perfuser (perfuseur, additifs).

 

PERFUSION DES MELANGES NUTRITIFS

Dans la majorité des cas, en dehors des agressions sévères, il est préférable d’administrer la NP sur le mode cyclique nocturne. Cette technique implique un débit d’infusion régulier et donc l’utilisation de pompes à débit continu. Les variations du débit des perfusions peuvent en effet s’accompagner de perturbations métaboliques osmotiques, glycémiques, volémiques ou ioniques et cliniques telles qu’une polyurie, une déshydratation extra ou intra cellulaire ou des troubles de la conscience avec un syndrome confusionnel pouvant aller jusqu’au coma.

La surveillance du débit des perfusions ainsi que du fonctionnement de la pompe à débit continu est fondamentale.

 

PERFUSION DES MELANGES NUTRITIFS ASSOCIES A D’AUTRES PRODUITS

-          Antibiotiques : en cas de NPAD cyclique, les antibiotiques doivent être injectés, dans la mesure du possible, en début et en fin de cycle de perfusion des nutriments afin de limiter le nombre de manipulations.

-          Chimiothérapie : l’administration intermittente d’une chimiothérapie pendant plusieurs jours, peut obliger à laisser en place l’aiguille de Hubert ou un gripper si un cathéter totalement implantable est utilisé.

 

surveillance generale d’un patient en NP

 

3 OBJECTIFS PRINCIPAUX

 

-          S’assurer que le traitement est bien appliqué

-          Prévenir et dépister les complications

-          Apprécier l’efficacité de la nutrition

 

S’ASSURER QUE LE TRAITEMENT EST BIEN APPLIQUE

 

-          Application stricte de la prescription médicale

-          Bon déroulement de la perfusion des nutriments

 

PREVENIR ET DEPISTER LES COMPLICATIONS

 

-          Surveillance du catheter et de la ligne de perfusion

-          Relevé des constantes vitales : pouls, tension artérielle, respiration, temperature, conscience

-          Bilan des sorties : diurèse, stomies, fistules, diarrhée

-          Déshydratation, hyperhydratation : pli cutané, langue, œdème, conjonctives.

 

APRECIER L’EFFICACITE DE LA NUTRITION

 

-          Examen clinique :

• Prise de poids hebdomadaire, ou quotidienne si nécessaire, sur la même balance
• Cicatrisation de plaies opératoires ou d’escarres
• Force musculaire et capacité à se mouvoir
• Pli cutané tricipital (réserves graisseuses) et périmètre brachial (réserves protéiques)
• Etat de la peau et des phanères

-          Examen biologique : (6 h après la fin de la perfusion des lipides)

• Standards : numération et formule sanguine, glycémie, urée, ionogramme sanguin
• Orientés : bilan lipidique : cholestérol total, triglycérides
• Bilan hépatique : transaminases, gamma GT, bilirubine libre et conjuguée, taux de prothrombine
• Spécialisés : oligo-éléments : Fer (et Ferritine), Ph, Ca, Mg, Zn, Cu, Cr, Mn, Se / Vitamines : A, C, E, B1, B6, B12.
• Urines : Na, K, créatinine, urée.

-          Rythme des examens

• Poids : tous les jours
• Bilan des entrées-sorties : tous les jours
• Standard : tous les mois
• Orientés : tous les mois
• Spécialisés : tous les 3 mois
• Urines : à la demande.

 

 

complications infectieuses liees aux catheters (ILC)

 

L’ILC est l’accident le plus fréquent et le plus grave en NP administrée par un cathéter veineux central. La contamination du cathéter se fait essentiellement par deux voies : cutanée lors de la mise en place du cathéter et par le connecteur lors des manipulations. Dans 70 % des cas, les germes sont des staphylocoques à coagulase négative (Staphylococus epidermidis), dans les autres cas, il s’agit de staphylocoques dorés, de germes gram négatifs ou de levures.

Il existe une corrélation directe entre le nombre de manipulations du cathéter, le degré d’entraînement de l’équipe soignante, et la fréquence des ILC.

EN PRATIQUE

 

Le patient jusque–là apyrétique présente un clocher thermique à 39 ou 40 °C avec frissons. En l’absence de foyer infectieux évident pariétal, pulmonaire ou urinaire, l’ILC doit être le diagnostic évoqué en premier lieu.

-          Dans ce cas :

• Pratiquer, avec les conditions habituelles d’asepsie, 1 ou 2 hémocultures par le cathéter central et par une veine périphérique
• Arrêter les perfusions par le cathéter central et prendre le relais par une veine périphérique avec des solutions dont l’osmolarité est < 800 mOsm/L (sérum glucosé 5 ou 10 %)
• Diriger le patient vers un service spécialisé (soins intensifs, réanimation) en cas de signes de gravité (choc septique).

 

DEUX ATTITUDES THERAPEUTIQUES SONT POSSIBLES

 

-          Retrait du cathéter, mise en culture et changement d’accès vasculaire

-          Conservation du cathéter par la technique du verrou local antibiotique (1) ou par antibiothérapie systémique probabiliste (2).

 

(1)     Verrou local antibiotique : perfuser le patient pendant 48 heures par une veine périphérique avec des solutions dont l’osmolarité est < 800 mOsm/l, verrouiller le cathéter central avec 3-5 ml de sérum hépariné + Vancocine (ou antibiotique adapté au germe) à des concentrations < 10 * la concentration par voie systémique, à la fin de chaque perfusion cyclique. Reprendre les perfusions par le cathéter central au 3^ème jour et continuer les injections d’antibiotiques in situ pendant 20 jours.

(2)     Antibiothérapie probabiliste : Vancocine (avant identification du germe et antibiogramme).

 

INDICATIONS DE RETRAIT FORMEL D’UN CATHETER VEINEUX CENTRAL

 

-          Fin des perfusions

-          Tunnélite ou infection à l’émergence cutanée du cathéter

-          Choc septique

-          Absence d’amélioration ou aggravation du syndrome septique, persistance d’hémocultures positives au cours d’un traitement conservateur du cathéter

-          Hémocultures positives à levures.

 

autres complications pouvant survenir au cours d’une NP

 

MECANIQUES

 

-          Cathéters : déplacements, coudures, obstructions, ruptures

-          Veineuses : thromboses

 

METABOLIQUES

 

-          Précoces : hypo-hyperglycémie, hypo-hypernatrémie ou kaliémie, hyperosmolarité, déshydratation, hyperhydratation

-          Tardives : carences d’apport en acides gras essentiels, vitamines et oligo-éléments

 

INFECTIEUSES

 

-          Infection liée au cathéter (ILC)

 

HEPATIQUES

 

-          Stéatoses, hépatites cholestatiques (cholestase biologique, subictère ou ictère franc)

 

BILIAIRES

 

-          Microlithiases vésiculaires (coliques hépatiques, cholécystites aigues)

 

OSTEO-ARTICULAIRES

 

-          Déminéralisations, douleurs articulaires.

 

 

conclusion

 

La nutrition parentérale, lorsqu’elle est bien maîtrisée, est une technique sûre qui permet la survie prolongée de malades atteints de pathologies graves avec dénutrition sévère.

La nutrition parentérale à domicile permet actuellement de maintenir en vie, dans des conditions de sécurité acceptables, des malades atteints de pathologies chroniques avec une réinsertion sociale et un confort de vie satisfaisant.

 

 

 

POINTS CLES

1. Les besoins nutritionnels du sujet malade, dénutri et/ou agressé sont variables en quantité et en qualité selon la pathologie. Le métabolisme de base peut être doublé lors d’un septis grave ou de brûlure étendue. Les besoins en lipides et glucides sont très augmentés et on observe une meilleure tolérance du glucose. Les besoins en acides aminés essentiels sont augmentés.
2. Certains acides aminés sont plus importants que d’autres : la glutamine est le premier transporteur d’azote chez l’homme et son stock s’épuise très vite lors d’une agression. De plus l’arginine pourrait avoir une action immunomodulatrice. Les apports en sels minéraux, en vitamines et en oligo-éléments sont adaptés aux besoins accrus.
3. Le principe général qui conduit à la mise en place d’une nutrition artificielle est d’utiliser en priorité le tube digestif lorsqu’il est fonctionnel. L’alimentation entérale peut alors être soit totale et substitutive lorsque le malade ne s’alimente pas, soit de complément lorsque son alimentation spontanée est insuffisante. Les nutriments sont administrés par sonde naso-gastrique, par gastrostomie ou par jéjunostomie.
4. La nutrition parentérale consiste en l’admission intraveineuse de solutions nutritives. Cette technique, difficile, implique la maîtrise de fabrication des solutés nutritifs, des indications strictes, une surveillance étroite et une équipe d’infirmiers particulièrement impliquée dans la gestion des cathéters.

 

CH. 9 – PATHOLOGIES INFECTIEUSES ET CIRCONSTANCIELLES

 

BRULURES ET GELURES

                Gravité des brulures

Histoire naturelle d’une brulure

Facteurs de gravité d’une brulure

                               Profondeur – Surface – Localisation – Cause – Terrain

 

TETANOS

                Introduction

                Bases

                Symptomatologie

                               Incubation – Invasion (début de la maladie) – Tétanos généralisé – Evolution et pronostic