Urgences vitales - Coma
URGENCES VITALES
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COMA
Ne pas oublier
- Oxygène, oxymètre de pouls
- Aspirateur à mucosités, respirateur
- Seringue électrique
- Couverture de survie
- Scope défibrillateur
- Glycémie capillaire
- Thermomètre hypotherme
Signes de gravité Gestes d’urgence
- Gravité de coma : profondeur (score de Glasgow : cf. ch.) --> Libération des voies aériennes, ventilation assistée au masque +
Décortication, décérébration, durée du coma (hématomes Ballon autoremplisseur.
aux points de compression, hypothermie) Si pas de réveil (pas de contact verbal, détresse respiratoire à intubation
- o Complication : détresse respiratoire (inhalation, +- anesthésie (cf. ch.), ventilation contrôlée, sonde gastrique
hypoventilation), collapsus Scope, SpO2
- § 1 ou 2 (si collapsus) voie(s) veineuse(s), NaCl 0,9 % ou Ringer Lactate +- test de remplissage (250 ml en 10 min)
- HTIC, signes d’engagement (hypertonie en flexion ou extension, --> Surélévation de la tête, furosémide : 20 mg IVD voire Mannitol 25 %
HTA, TDR, myosis ou mydriase aréactive, baîllements 0,25-2 g/kg
- Gravité étiologique : hypoglycémie, état de mal convulsif, --> Glycémie capillaire systématique (correction d’une hypoglycémie : 20 à
overdose, trauma 40 ml de G30 % IVD puis G5-G10 % en perfusion) ; anticonvulsivants IV ; Narcan. Attention axe tête cou tronc, + minerve si trauma.
Pas de signe de gravité
ou patient stabilisé
après gestes d’urgence
-->
Contexte (témoins, ordonnance sur lui…)
- Trauma, atmosphère confinée
- ATCD : éthylisme, cirrhose, diabète, trauma crânien récent ou ancien,
Psychiatriques, maladie emboligène, néoplasie, épilepsie, cardio-vasculaire (HTA, AVC), toxicomanie, dérivation ventirculaire
- Traitement habituel et récent (anticoagulants, antidépresseurs)
Signes fonctionnels
- Mode d’installation du coma, intervalle libre
- Signes d’accompagnement ou précurseurs : agitation, céphalées, convulsions, vomissements en jet, dyspnée (polypnée d’acidose, de Cheynes-Stockes, bradypnée)
Examen clinique
- Peau : cyanose, pâleur, sueurs, rhabdomyolyse, porte d’entrée infectieuse, purpura
- Examen neurologique répété (sensitif, moteur, tonus, réflexes), pupilles : réactivité, symétrie
- Syndrome méningé, signes d’hypertension intracrânienne
- PA aux 2 bras, FC (régularité), souffle cardio-vasculaire
- Examen général complet : haleine, FR, hématome ou plaie crâniens, abdomen (douleur, hépato-splénomégalie), si trauma : éliminer autre lésion traumatique
Monitoring
- ECG (comparé à celui de référence) : TDR, TDC, troubles systématisés ou diffus de repolarisation
- SpO2, scope
- T°
- Glycémie capillaire
L’association de signes dans ces 4 rubriques évoque une ou plusieurs étiologies possibles
-->
- 1. METABOLIQUE
(1) ATCD diabétiques, glycémies basses, sueurs
(2) Glycémie élevée, haleine, polypnée
(3) Ethylisme, cirrhose
(4) Douleur abdominale, déshydratation
(5) Traitement diurétique, sans sel
(6) Cancer, ECG
(7) T°
(8) Bradycardie, infiltration cutanéo-muqueuse
-->
(1) Hypoglycémie
(2) Acidocétose (DID) ; hyperosmolaire (DNID)
(3) Encéphalopathie hépatique, respiratoire
(4) Insuffisance surrénale aigue
(5) Hyponatrémie
(6) Hypercalcémie
(7) Hypo ou hyperthermie
(8) Hypothyroidie, Gayet, Wernicke
- 2. INFECTIEUX
(1) fièvre, signes méningés
(2) Voyage récent
(3) Souffle vasculaire récent
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(1) Méningo-encéphalite, abcès
(2) Paludisme
(3) Endocardite
- 1. NEUROLOGIQUE
(1) Contexte : cancer
(2) Signes de localisation, méningés
(3) Problème cardio vasculaire (HTA maligne, collapsus, TDR, souffle connu cardiaque, carotidien)
(4) Saignements aux points de ponction, hématomes, traitements anticoagulant, cirrhose
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(1) Tumeur
(2) AVC, état de choc
(3) Encéphalopathie hypertensive, hémorragie méningée, anévrysme intracrânien, malformation artério-veineuse
(4) Hématome sous dural ou intra cérébral
- 2. TOXIQUE
(1) Boites vides
(2) Toxicomanie, points de ponction veineuse
(3) Chauffe-eau, atteinte collective
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(1) Tentative d’autolyse, syndrome malin des neuroleptiques
(2) Overdose
(3) Monoxyde de carbone
- 3. CONVULSIONS (primitives ou secondaires)
(1) Coma post critique, état de mal convulsif, morsure de langue, miction spontanée
(2) +- collapsus, +- détresse respiratoire, volet crânien, ATCD connus
->
(1) Epilepsie, cancer
(2) Médicaments, état de choc, hypoxie
- 4. TRAUMATISME
(1) Contexte *, hémotympan, Notion d’intervalle libre, +- signes de localisation
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- Hématome extra dural, sous dural, contusion
IMPORTANT
- *Rechercher systématiquement un point d’impact crânien associé qui peut être secondaire à la perte de conscience
- Glycémie capillaire (ou sur culot de cathlon) systématique devant tout coma.
ATTENTION : une hypoglycémie peut cacher une autre cause de coma
- Perfusion de base = NaCl 0,9 % ou Ringer Lactate (pas de Glucosé qui risque d’aggraver le score neurologique, sauf si cause = hypoglycémie)
- Pièges : déficit sensoriel, simulation, problèmes psychiatrique (diagnostic d’élimination), locked in syndrome (cf. mémoscores neurologie)
- Gravité et urgence de tout coma secondaire à une détresse circulatoire ou respiratoire.