Urgence - Etat de choc

URGENCES VITALES

  

P. Plaisance

 

Ed Estem P 72

 

ETAT DE CHOC

 

Ne pas oublier

-          Oxygène, oxymètre de pouls

-          Aspirateur à mucosités, respirateur

-          Seringue électrique

-          Scope défibrillateur

-          Hémocue

-          Blood pump, poches de contre pression

-          Nébulisateur

-          Pantalon antichoc

-          Tubes pour groupe-Rh

 

Signes de gravité                                                                    Gestes d’urgence

• o    Polypnée, voire oligopnée, pauses,        à            - Libération des voies aériennes, préoxygénation avec ballon autoremplisseur, +- anesthésie, cyanose, SpO2 en baisse                     (voir ch. Anesthésie), intubation et ventilation au ballon puis au respirateur*
• o    Troubles de conscience, convulsions,

Coma, agitation, prostration, traumatisme

crânien sévère ou médullaire

-          PA imprenable, marbrures généralisées                 à            - Allonger le patient, surélever les jambes,2 grosses VVP, test de remplissage

(250 ml de macromolécules en 10 min)**, continuer remplissage rapide si non apparition  de signes d’insuffisance cardiaque jusqu’à PAS à 75-80 mmHg,

+- pantalon antichoc (voir ch), O2 avec masque Fio2 élevée si conscient

-          Saignement extériorisé                                           à            - Pansement compressif ou point de compression

-          Scope : TDR ou TDC                                                             à            - CEE si TV ou FV, entraînement électrosystolitique externe si BAV III

 

Pas de signe de gravité

(stade de choc compensé : PA légèrement en baisse, tachycardie)

ou patient stabilisé

après gestes d’urgence

à

Contexte

-          Trauma, brûlé, infection récente, intoxication médicamenteuse (rechercher boites vides)

-          ATCD : éthylisme, hémophilie, diabète, immunosuppression, chirurgie récente, digestifs, cardio-vasculaires (HTA, phlébite), asthme, atopie

-          Traitement habituel et récent (anticoagulants, anti-agrégants, anti-inflammatoires, anti-HTA)

Signes fonctionnels

-          Douleurs spontanées (céphalées, abdominales, thoraciques)

-          Soif, fièvre, frissons

-          Type de dyspnée (souvent polypnée ou tachypnée)

-          Anxiété, agitation, stupeur

-          Nausées, vomissements, troubles du transit

Examen clinique

-          Jugulaires plates ou turgescentes, sueurs, conjonctives, extrémités pâles ou cyanosées, temps de recoloration cutanée, rash cutané, marbrures, signes de phlébite, infection cutanée, déshydratation intra et/ou extracellulaire

-          Peau moite, le plus souvent froide, pouls filant +- symétrique +- abolition

-          Déficit neurologique

-          HypoTA, mesure de la PA différentielle (PA doit être prise aux deux bras) tachy ou brady cardie, pouls paradoxal, IVG et/ou IVD

-          Poumons clairs, type de râles, symétrie

-          Abdomen : douleur, contracture, masse battante, souffle, touchers pelviens.

Monitoring

-          ECG (comparé à celui de référence) : tachycardie sinusale, TDR, TDC, troubles systématisés ou diffus de repolarisation

-          SpO2 normale ou en baisse

-          Hémocue répété

-          T°

L’association de signes dans ces 4 rubriques ainsi que le type de PA différentielle évoquent une ou plusieurs étiologies

 

1. 1.        PA différentielle pincée (< 30 mmHg)

 

1.1.

- veines plates

- (1) signes d’hémorragie externe ou interne : hémocue normal au début ou en baisse

- (2) signes de déshydratation : hémocue en hausse

à

(1)     Hémorragie

(2)     Hypovolémie (ischémie mésentérique, 3^ème secteur, déshydratation)

 

1.2.

- signes d’insuffisance cardiaque gauche et/ou droite, TDR

- hémocue normal

- douleur thoracique, dyspnée

à

-          Choc cardiogénique

-          Embolie pulmonaire

-          Tamponnade

-          Dissection aortique

-          Médicaments toxiques

-          Décompensation d’asthme, BPCO, pneumothorax suffocant

 

1. 2.        PA différentielle élargie (>= 40 mmHg)

2.1.

- (1) Contact avec allergènes, Quincke, rash cutané, prurit

- (2) Tentative d’autolyse, surdosage médicamenteux

à

(1)     Choc anaphylactique

(2)     Médicaments vasoplégiants

2.2.

- hypo ou hyper thermie

- point d’appel infectieux (peau, endocardite, urinaire, poumons, thrombo-phlébite)

à

-          Choc infectieux

2.3.

- trauma rachis

- lésion du tronc cérébral

- bradycardie

- para ou tétra plégie

à

-          Trauma médullaire

2.4.

- choc avec débit cardiaque élevé

à

-          Crise thyéro-toxique

-          Béribéri

-          Paget

-          Shunt gauche/droite

 

IMPORTANT

-          *ATTENTION à la mise sous ventilation contrôlée d’un choc grave (aggravation par collapsus de reventilation et baisse retour veineux)

-          **Le test de remplissage permet de distinguer un choc cardiogénique (non amélioration de la PA, apparition de signes d’IVG et/ou d’IVD) d’un autre choc (augmentation de la PA)

-          Choc transitoire avec bradycardie, nausées, vomissements, sueurs = choc vagal (remplissage, atropine 0,5 mg IVD puis SC). Ne pas confondre avec choc hémorragique + bradycardie paradoxale (pas d’atropine car risque de FV) ++

-          La SpO2 est souvent indétectable du fait de la vasoconstriction périphérique

-          ATTENTION à l’immobilisation prolongée du patient sur le terrain pour récupérer une PA minimale. Quelquefois, l’urgence prime (choc hémorragique +++) à transport rapide à l’hôpital.