Urgence - Traumatisme thoracique pénétrant

URGENCES VITALES

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TRAUMATISME THORACIQUE PENETRANT

DIAGNOSTIC POSITIF

Contexte

-           Traumatisme : arme blanche, arme à feu, trauma simple ou poly traumatisé

-           Mécanisme (type d’arme, calibre de l’arme à feu, vitesse cinétique de la balle, longueur de lame, direction du coup, blast secondaire)

-           Homme jeune, intoxications associées

-           ATCD, traitement

Signes fonctionnels

-           Aucun

-           Douleur thoracique spontanée, thoraco abdominale, vertébro lombaire

-           Toux, hémoptysie

-           Agitation, angoisse, dyspnée

Examen clinique sur patient déshabillé

-           Plaie thoracique (caractère soufflant ou non) ou dans les territoires limitrophes : orifices d’entrée et de sortie (à explorer à retourner prudemment le patient)

-           Déformation thoracique, ampliation thoracique (symétrie, amplitude), hématome de paroi

-           Polypnée (mesurer la FR), tirage, respiration paradoxale, battement des ailes du nez, cyanose (masquée par l’anémie)

-           Conjonctives décolorées, temps de recoloration > 2 s

-           Signes de choc (pouls filant, baisse PA, différentielle pincée, extrémités froides, sueurs)

-           Turgescence jugulaire, déviation des bruits du cœur, asymétrie des pouls, souffle

-           Emphysème sous cutané, asymétrie du murmure vésiculaire, ronchi d’encombrement bronchique

-           Douleurs électives à la palpation

-           Examen général complet

-           Toute plaie dans l’aire cardiaque est une plaie au cœur jusqu’à preuve du contraire.

DIAGNOSTIC LESIONNEL

Détresse respiratoire

-           Plaie thoracique avec épanchement pleural compressif

-           Lésion pleuroparenchymateuse hypoxémiante

-           Lésions extra thoraciques (défense, contracture abdominale…)

Choc hypovolémique secondaire à un saignement

-           Plaie du cœur ou de gros vaisseaux

-           Lésions artérielles pariétales (hémothorax)

-           Plaies du parenchyme pulmonaire, hémomédiastin

-           Lésions associées (hémopéritoine, hémorétropéritoine)

-           Lésion médullaires

Choc cardiogénique (démasqué lors du remplissage)

-           Contusion myocardique (TDR/troubles de repolarisation)

-           Adiastolie par tamponnade vraie (hémopéricarde compressif) ou effet tamponnade (pneumothorax sous tension)

TRAITEMENT

SYMPTOMATIQUE

GRAVE

-           Collapsus

• o    Pince hémostatique sur une artère pariétale saignant en jet
• o    Remplissage par cristalloides et macromolécules (2 grosses voies veineuses dont une avec blood pump, réparties en territoire cave > et <), si cathéter central nécessaire : voie fémorale
• o    Si insuffisant : vasoconstricteurs (adrénaline ou noradrénaline : commencer à 0,5 mg/h)
• o    Drainage d’un hémothorax, transfusion 0 – si disponible

-           Trouble de conscience – détresse respiratoire :

• o    Libération des voies aériennes, oxygénothérapie
• o    Exsufflation d’un pneumothorax mal toléré
• o    Intubation oro trachéale (induction à séquence rapide par étomidate 0,2 – 0,3 mg/kg IVL ou kétamine 1-2 mg/kg IVL, Célocurine 1 mg/kg IVD)
• o    Ventilation manuelle au ballon puis contrôlée si stabilité, en FiO2 = 1
• o    Sonde gastrique

PAS GRAVE

-           2 VVP (14 G – 16 G)

-           Oxygénothérapie : SpO2 > 90 %

-           Position demi assise

-           Titration analgésique (Fentanyl 50 mcg IVD à renouveler)

ASSOCIE

-           Prélèvement pour groupage sanguin

-           Protection thermique

-           Ne pas tenter de retirer l’arme blanche encore en place

-           Protection des plaies par pansement occlusif imbibé d’antiseptique

STRATEGIE DE TRANSPORT

-           Transport systématique en milieu hospitalier dans un service de réanimation, ou réveil à proximité d’un bloc de chirurgie cardio thoracique et viscéral ou directement au bloc opératoire si suspicion de plaie du cœur ou des gros vaisseaux (CEC prête), ou si état de choc persistant.

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT

-           FR, SpO2, pressions d’insufflation, ETCO2, conscience, FC, hémocue, PA, auscultation cardiopulmonaire, scope, échographie cardiaque et pleurale si échographe portable disponible.

IMPORTANT

-           Ne pas tarder sur le terrain, la sanction est souvent chirurgicale

-           Préparer systématiquement de quoi intuber, ponctionner la plèvre

-           Toujours rechercher des lésions associées, fonction du contexte du traumatisme

-           Un blessé par arme à feu est toujours un blessé grave, même en cas de stabilité clinique initiale

-           Pantalon antichoc contre indiqué

-           Pas de pansement occlusif sur une plaie soufflante (risque d’aggravation d’un pneumothorax)

-           Donner des bilans en temps réel à la régulation.