Urgence - Traumatisme thoracique fermé

URGENCES VITALES

 

P 182

 

TRAUMATISME THORACIQUE FERME

 

DIAGNOSTIC POSITIF

Contexte

-           Traumatisme : AVP, incarcération, défenestration, ensevelissement

-           Mécanisme : explosion, décélération brutale, choc direct

-           Homme jeune ; intoxications associées

-           Terrain, ATCD, traitement

-           Trauma isolé ou polytraumatisme

-           Violence du choc (port de ceinture, airbag, sol meuble ou dur).

Signes fonctionnels

-           Aucun

-           Douleur thoracique spontanée, thoraco-abdominale, vertébro-lombaire

-           Toux, angoisse, dyspnée

Examen clinique

-           Déformation thoracique, hématome de paroi

-           Polypnée (mesurer la FR), ampliation thoracique (symétrie, amplitude), tirage, respiration paradoxale, battement des ailes du nez, cyanose (masquée par l’anémie)

-           Emphysème sous cutané, asymétrie du murmure vésiculaire, ronchi d’encombrement bronchique

-           Douleurs électives à la palpation

-           Conjonctives décolorées, temps de recoloration cutanée > 2s

-           Signes de choc (pouls filant, baisse PA, différentielle pincée, extrémités froides, sueurs)

-           Turgescence jugulaire, déviation des bruits du cœur, asymétrie des pouls, souffle

-           Lésions associées : abdominales, polytraumatisme

-           Troubles de conscience

Monitoring

-           SpO2 normale ou en baisse

-           ECG : troubles du rythme, troubles de repolarisation diffus (contusion), micro-voltage (compression extrinsèque)

-           Hémocue, microhématocrite

L’association de signes dans ces 4 rubriques fait hautement suspecter le diagnostic positif.

 

DIAGNOSTIC LESIONNEL

Détresse respiratoire

-           Obstruction des voies aériennes

-           Volet thoracique (douleur, déformation, respiration paradoxale), fracture des côtes flottantes (risque d’atteinte du foie ou de la rate)

-           Lésion pleuro-parenchymateuse hypoxémiante

-           Hémo- ou pneumothorax compressif

-           Rupture diaphragmatique (bruits hydro-aériques intrathoraciques)

-           Rupture trachéobronchique (pneumothorax, hémoptysie)

-           Lésions extra thoraciques (traumatisme crânien, abdominal…)

-           Etat de choc

Choc hypovolémique (saignement)

-           Traumatisme cardiaque (choc frontal)

-           Rupture ischémique de l’aorte (décélération, douleur dorsale irradiant à l’épaule, souffle systolique, asymétrie des pouls)

-           Lésions artérielles pariétales (hémothorax)

-           Plaies du parenchyme pulmonaire, hémomédiastin

-           Fracture du rachis dorsal

-           Lésions associées (hémopéritoine, hémorétropéritoine)

Choc cardiogénique (démasqué lors du remplissage)

-           Contusion myocardique (TDR ou de repolarisation non systématisés)

-           Adiastolie par tamponnade vraie (hémopéricarde compressif) ou effet tamponnade (pneumothorax sous tension)

-           Dissociation électromécanique (luxation du cœur)

TRAITEMENT

SYMPTOMATIQUE

GRAVE

-           Collapsus (but : obtenir une PAM de 60 mmHg)

• o    Remplissage par cristalloides et macromolécules (2 grosses VVP dont une avec blood pump, réparties en territoire cave > et <), si cathéter central nécessaire à voie fémorale.
• o    Si insuffisant ; vasoconstricteurs (adrénaline ou noradrénaline : commencer par 0,5 mg/h)
• o    Drainage d’un hémothorax seulement la main forcée si collapsus persistant malgré remplissage + drogue vasoactive
• o    Transfusion 0 – si disponible, si désincarcération longue

-           Troubles de conscience – détresse respiratoire :

• o    Libération des voies aériennes, oxygénothérapie
• o    Exsufflation d’un pneumothorax mal toléré
• o    Intubation oro trachéale (crash induction : étomidate 0,2 – 0,3 mg/kg IVL ou kétamine 1-2 mg/kg IVL, Célocurine 1 mg/kg IVD)
• o    Ventilation manuelle au ballon puis contrôlée si stabilité, en FiO2 = 1 ; sonde gastrique.

PAS GRAVE

-           2 VVP (14 G – 16 G)

-           Oxygénothérapie : SpO2 > 90 %

-           Position demi assise

-           Titration analgésique (Fentanyl 50 mcg IVD à renouveler)

ASSOCIE

-           Prélèvement pour groupage sanguin

-           Protection thermique

-           Lésions associées (crâne, abdomen)

-           Mobilisation en respectant l’axe tête cou tronc.

 

STRATEGIE DE TRANSPORT

-           Transport systématique en milieu hospitalier dans un service de réanimation, à proximité d’un bloc de chirurgie cardio thoracique et viscéral ou directement au bloc opératoire si suspicion d’atteinte du cœur ou de gros vaisseaux (CEC prête), de hernie diaphragmatique ou de rupture de grosses bronches ou si état de choc persistant.

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT

-           FR, SpO2, pressions d’insufflation, ETCO2, conscience ; FC, hémocue, PA, auscultation cardiopulmonaire (ATTENTION au pneumothorax sous respirateur), scope, échographie cardiaque et pleurale si échographe portable disponible.

IMPORTANT

-           Préparer systématiquement de quoi intuber, ponctionner la plèvre

-           Toujours rechercher des lésions associées (contexte du traumatisme)

-           Pas d’intubation systématique si volet costal

-           Pantalon anti choc contre indiqué

-           Une fracture de la première côte signifie choc violent

-           Pas de drainage thoracique intempestif

-           La ventilation avec PEP et l’analgésie par Kalinox sont à proscrire car peuvent aggraver des lésions pulmonaires

-           La tachycardie peut être remplacée par une bradycardie paradoxale signifiant une grande hypovolémie centrale dont le seul traitement est le remplissage rapide.

-           Tout traumatisé thoracique inconscient a un traumatisme rachidien jusqu’à preuve du contraire

-           Attention au remplissage excessif pouvant aggraver une contusion pulmonaire, un saignement actif

-           Donner des bilans en temps réel à la régulation.