Urgence - Syndrome de blast

URGENCES VITALES

 

P 186

 

SYNDROME DE BLAST

 

Définition

-           Conséquence clinique de l’onde de souffle propagée à partir d’une explosion

-           Atteinte préférentielle des organes contenant de l’air (tympan > voies aériennes supérieures > poumons > tube digestif) par compression puis décompression brutales.

 

DIAGNOSTIC POSITIF

Contexte

-           Explosion

-           Milieu de propagation (aérien, liquide, solide)

-           Distance par rapport à l’épicentre

-           Agression associée : projection d’objets, brûlures, inhalation de gaz toxiques, irradiations…

-           ATCD médicaux

-           Traitements suivis

Signes fonctionnels

-           Sidération neuropsychique, euphorie paradoxale, agitation

-           Dyspnée brutale ou progressive, cyanose, sueurs

-           Douleur thoracique

-           Toux sèche

-           Acouphènes, vertiges

-           Phosphènes

-           Nausées, vomissements

Examen clinique

-           Signes de choc (pouls filant, PA en baisse, différentielle pincée, pâleur, extrémités froides, angoisse, agitation, polypnée, soif, sueurs)

-           Crise convulsive, obnubilation voire coma (embolie gazeuse ou blast méningo-encéphalique)

-           Crachats hémoptoiques ou hémoptysie, emphysème sous cutané, asymétrie du murmure vésiculaire (pneumothorax), œdème pulmonaire

-           Examen oculaire : hématome sous conjonctival, décollement de rétine, parésie pupillaire, plaie du globe, diminution du champ visuel

-           Otorragie, hémotympan, perforation du tympan

-           Douleurs abdominales, tableau d’abdomen aigu

-           Algies testiculaires (blast en milieu liquide)

-           Membre douloureux, déformé, œdème dur, froid, absence de pouls distal, voire amputation traumatique

-           Brûlures cutanées, plaies avec corps étrangers métalliques

Monitoring

-           SpO2 en baisse

-           ECG : tachycardie sinusale, TDR ou TDC, signes d’ischémie myocardique (due à embolies gazeuses d’origine pulmonaire)

-           Scope : variation de l’amplitude des QRS avec les mouvements respiratoires (baisse à l’inspiration et hausse à l’expiration)

-           Glycémie capillaire

-           Hémocue/microhématocrite : normal ou en baisse

-           PA normale ou en baisse

L’association de signes dans ces 4 rubriques fait hautement suspecter le diagnostic positif. Il faut rechercher une étiologie.

  

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

 

1.

-           Sidération psychologique

-           Lésions pulmonaires : hémopneumothorax, œdème pulmonaire lésionnel, hémoptysie

-           Atteinte oculaire

-           Lésion ou rupture tympanique

-           Lésions pharyngo-laryngées (pétéchies, ecchymoses, hématomes muqueux)

-           Abdomen aigu par lésions hémorragiques ou perforation intestinale

 

-->

Blast primaire (explosion)

 

2.

- Lésions de blast primaire

- Lésions traumatiques par polycriblage

- Brûlures par effet thermique de l’explosion ou incendie secondaire

- Inhalation de fumées

 

-->

Blast secondaire

 

3.

- Lésions de blast primaire

- Traumatisme par projection de la victime contre un obstacle avec possibilité d’écrasement ou d’ensevelissement

-->

Blast tertiaire

 

TRAITEMENT

SYMPTOMATIQUE

 

GRAVE

-           Collapsus

• o    Remplissage par macromolécules (500-1000 ml) ; ATTENTION à l’OAP lésionnel
• o    +- catécholamines (adrénaline, noradrénaline)

-           Trouble de conscience – détresse respiratoire :

• o    Intubation oro-trachéale, après induction par étomidate (0,2 – 0,4 mg/kg en IVL), ou kétamine (2 mg/kg en IVL) et Célocurine 1 mg/kg en IVD
• o    Recherche de pétéchies laryngées par laryngoscopie +++ (confirme gravité du blast pulmonaire)
• o    Ventilation mécanique en FiO2 = 1 (limiter les pressions d’insufflation ++ car risque d’embolie gazeuse et de penumothorax)

-           Pneumothorax : exsufflation à l’aiguille

 

PAS GRAVE

-           Voie veineuse avec sérum glucosé à 5 %

-           Analgésique morphinique : Fentanyl 50 à 100 mcg en IVD

-           Prélèvements pour groupage sanguin, RAI, iono, sang, numération et hémostase

 

ASSOCIE

-           Oxygénothérapie en fonction de la SpO2

-           Protection thermique

-           Position demi assise ou décubitus dorsal

-           Nettoyage des lésions oculaires au NaCl 0,9 %

-           Nettoyage A SEC du conduit auditif externe + pansements occlusifs stériles

 

STRATEGIE DE TRANSPORT :

-           Transport systématique en milieu hospitalier. Tout signe de gravité impose une hospitalisation dans un service de réanimation.

 

-           SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT :

-           - conscience, FC, PA, FR, scope, SpO2, ETCO2, coloration des téguments, auscultation cardio pulmonaire, hémocue, hématocrite

  

IMPORTANT

-           La ventilation avec PEP et l’analgésie par Kalinox sont à proscrire car peuvent aggraver des lésions pulmonaires

-           La tachycardie peut être remplacée par une bradycardie paradoxale signifiant une grande hypovolémie centrale dont le seul traitement est le remplissage rapide

-           Le remplissage vasculaire doit être prudent par la présence d’un OAP lésionnel, et la possibilité d’un état de choc cardiogénique

-           Toujours lire attentivement l’ECG (tamponnade, contusion myocardique)

-           L’examen clinique doit être minutieux : 1. Chez le polytraumatisé où le blast est au 2^ème degré ; 2. Surtout si lésions initiales asymptomatiques (temps de latence de plusieurs heures)

-           Une otoscopie normale élimine un blast.