Urgence - Hyponatrémie

URGENCES – METABOLISME ET ENDOCRINOLOGIE

  

HYPONATREMIE

  

P 430

 

• Pièges et points importants

-          Impossible de raisonner et donc de traiter sans connaître :

• o    Le traitement du patient : téléphonez à son médecin, son pharmacien, etc.
• o    L’état d’hydratation clinique
• o    Le ionogramme urinaire (échantillon analysé en urgence : c’est aussi rapide et utile qu’un ionogramme plasmatique)

-          Assurez-vous toujours que l’hyponatrémie est bien la raison des symptômes observés, surtout pour les convulsions, rares à plus de 120 mmol/l.

-          La correction trop rapide de l’hyponatrémie est dangereuse.

 

• Définition : Na < 135 mmol/l

-          Les fausses hyponatrémies :

• o    Hyperlipidémie, hyperprotidémie : gammapathies, sérum lactescent
• o    Na corrigée = Na mesurée + (0,16 * delta (protides + lipides) g/l).

« Delta (protides + lipides) » = grammes de protides au-dessus de la normale + grammes de lipides au dessus de la normale

• o    Hyperglycémie : on peut calculer une natrémie corrigée en ajoutant 2,8 mEq pour 5,5 mmol/l d’augmentation de la glycémie au-delà de la normale
• o     Na corrigée = Na mesurée + 0,3 gly (mmol/l)
• o    Augmentation de la concentration de : urée, alcool éthylique, mannitol, produit de contraste

-          L’osmolalité plasmatique est mesurée ou calculée avec la formule suivante :

• o    Osmolalité (mmol/l) = Na * 2 + urée + glycémie

-          Trou osmolaire = différence entre l’osmolalité mesurée et l’osmolalité calculée ; il atteste de la présence dans le plasma d’une molécule osmotiquement active (acool : 1 g d’OH/litre environ 22 mol/l).

 

• Clinique

-          La rapidité d’installation de l’hyponatrémie la rend plus symptomatique

-          Les hyponatrémies supérieures à 125 mmol/l sont asymptomatiques ou du moins, imposent la recherche d’une autre cause aux symptômes observés

-          Anorexie, nausées, vomissements

-          Céphalées, troubles de l’humeur, agitation, confusion, obnubilation

-          Coma sans signe de localisation. Parfois hypertonie extrapyramidale, convulsions généralisées.

-          Œdème papillaire possible en cas d’hyponatrémie sévère.

 

DIAGNOSTIC D’UNE HYPONATREMIE

Etat d’hydratation

appréciation clinique et biologique

 

1.

Normal ou discrète dilution    à            NaU > 20 mmol/L   àSIADH, Certains médicaments, Insuffisance surrénale, Stress, Chirurgie, Potomanie, bière, Hypothroidie

Dilution

 

2.

Signes cliniques de déshydratation extracellulaire

Na urinaire

1.1.   NaU > 20 mmol/l            à            Diurétiques, Insuffisance surrénale, Insuffisance rénale à diurèse conservée, levée d’obstacle, néphropathie interstitielle. NB : NaU peut être bas en cas de pertes sodées massives dans ces cas.

1.2.   NaU < 20 mmol/l            à            Pertes digestives (fistule, vomissements, 3^ème secteur), Sudation intense, Brûlures

Déplétion (plus de perte de sel que d’eau)

 

3.

Œdèmes  à            NaU > 20 mmol/l    à insuffisance cardiaque, Décompensation oedémato-ascitique, Syndrome néphrotique.

Inflation hydrique et sodée

 

• Diagnostic étiologique

-          L’anamnèse :

• o    Prises médicamenteuses, souvent oubliées : insistez lourdement !
• o    Troubles digestifs (vomissements, diarrhée)
• o    Contexte pathologique (SAIDH)

-          Appréciation clinique de l’état d’hydratation extracellulaire :

• o    Déshydratation extra cellulaire : perte de poids, pli cutané, hypotension parfois seulement orthostatique, tachycardie, hémoconcentration, insuffisance rénale fonctionnelle
• o    Hyperhydratation extracellulaire : oedèmes, prise de poids

-          La biologie : Cl, urée, glycémie, créatininémie, CO2T et trou anionique (Na - Cl – HCO3, N = 12 +- 4 mmol/l). Ionogramme urinaire (éternel oublié).

 

• Causes principales aux urgences

-          Hyponatrémies de déplétion : perte de plus de sel que d’eau

• o    Pertes extra rénales :
  • §   Diarrhées, vomissements (hypokaliémie d’alcalose associée), aspiration gastrique, fistule digestive
  • §   « 3^ème secteur » : occlusion intestinale, pancréatite
  • §   Pertes cutanées : brûlures, sueurs profuses
  • o    Pertes rénales :
    • §   Diurétiques : la cause principale
    • §   Insuffisance surrénale : la cause la plus grave (encadré plus loin)
    • §   Syndrome de levée d’obstacle, diurèse osmotique (diabète, mannitol), néphropathies interstitielles, polykystose, acidose tubulaire proximale

-          Hyponatrémies de dilution : défaut d’excrétion de l’eau, apport très excessif d’eau

• o    Sécrétion impropre d’ADH (SIADH) :
  • §   Paranéoplasiques : cancer bronchique à petites cellules, lymphomes, LMC, cancer pancréatique, thymique, prostatique
  • §   Maladies pulmonaires : pneumopathie, tuberculose
  • §   Atteintes du système nerveux : hémorragies cérébroméningées, méningites, abcès, tumeurs, traumatismes du cerveau, Guillain-Barré.
  • §   Endocriniennes : hypothyroidie, insuffisance surrénale
  • §   Stress, chirurgie
  • o    Médicaments :
    • §   Prozac, Tégrétol, Haldol, amitriptyline (Elavil et Laroxyl), opiacés, Indocid, beta mimétiques, lysine vasopressine, Minirin, voncristine, Endoxan, barbituriques, chlorpropamide (Diabinèse, Diabiphage)
  • o    Excès d’apoort d’eau : potomanie, syndrome des buveurs de bière
  • o    Insuffisance rénale : aigue, chronique, terminale.

-          Inflation hydrosodée : dilution + augmentation de l’eau plus que du stock sodé

• o    Insuffisance cardiaque congestive
• o    Cirrhose hépatique ascitique
• o    Syndrome néphrotique

-          Trouble de répartition du Na des hypokaliémies sévères, sensible à la recharge en KCl

• o    En général associé à une perte de Na (diurétiques, laxatifs, tumeur villeuse).

 

• Insuffisance surrénale centrale ou périphérique

-          Un cas particulier à ne pas rater !

-          NaU est > à 20 mmol/l, hyperkaliémie modérée +- hypoglycémie. En l’absence d’autre cause évidente et au moindre doute (hypoglycémie, autres signes de panhypopituitarisme (pâleur, dépilation) ou d’une anémie modérée : prescrire 30 mg d’hydrocortisone per os (20 mg tout de suite, puis 20 mg le matin et 10 mg à 16 heures)

Le lendemain >= 12 h après la dernière prise d’hydrocortisone, cortisolémie et test au Synacthène ordinaire, TSH.

-          Insuffisance surrénale aigue : hémorragie des surrénales ou maladie d’Addison décompensée

Déshydratation, hypotension, ou choc avec hyponatrémie et hyperkaliémie (entre 4,5 et 5 mmol/l le plus souvent) +- douleurs abdominales +- acidose métabolique à trou anionique normal, bicarbonates abaissés (15-20 mmol/l)

Remplir : Elohes en cas de collapsus.

On commence par 1 litre de glucosé G5 % avec NaCl 9 g en 30 minutes, ou 1 L de sérum physiologique, en moyenne 4 l les 24 premières heures.

Le risque d’OAP est infime. Le risque d’un remplissage salé insuffisant est majeur.

Proposez le patient en réanimation en cas de défaillance cardiaque.

100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone IVD toutes les 6 heures ; minéralocorticoides inutiles.

Prélèvement pour dosage de cortisolémie (Tube Vacutainer orange à gel avec activateur de caillot – clot activator) à garder au réfrigérateur pour le lendemain, sinon, il doit être centrifugé et le surnageant congelé.

Si c’est trop compliqué à obtenir, pas d’importance : l’évolution sous traitement et les tests ultérieurs permettront le diagnostic.

 

• Traitement

-          Etiologique et symptomatique

-          Le retentissement de l’hyponatrémie et non son chiffre, détermine l’urgence thérapeutique

-          Hospitalisation : une hyponatrémie asymptomatique > 120 mmol/l, de cause bien identifiée et supprimée ou traitée, ne justifie pas à elle seule l’hospitalisation.

-          La correction trop rapide des hyponatrémies peut induire une quadriparésie par myélinolyse centropontine.

-          Les hyponatrémies compliquées de coma ou de crises convulsives justifient une correction initiale rapide (1 à 1,5 mmol/l de natrémie par heure) pendant quelques heures.

-          En dehors de ce cas :

• o    Ne dépassez pas + 12 mmol/24 heures
• o    Na < 120 mmol/l, ne dépassez pas 125-130 mmol/l dans les premières 24 h.

-          Le Lasilix (40-60 mg IV) peut être associé à la perfusion de NaCl Hypertonique, en apportant du KCl. Il augmente l’excrétion d’eau libre.

-          Surveillance du traitement :

• o    Poids, pouls, PA, conscience
• o    Diurèse toutes les 1-4 heures
• o    Auscultation pulmonaire, appréciation clinique de l’hydratation
• o    Ionogramme sanguin et urinaire > = 1 fois / jour.

 

-          Hyponatrémies de déplétion

• o    Correction du déficit sodé

 

1 g de NaCl = 17 mmol de Na+

1 mmol de Na+ = 0,06 g de NaCl. 100 mmol de Na+ = 6 g de NaCl.

1 l de sérum physiologique = 153 mmol.

Déficit Na (mmol) : 0,6 * poids (kg) * (140-Na).

Equivalent en grammes de NaCl : 0,036 * poids (kg) * (140-Na).

Déficit en ml de sérum physiologique à 9 pour 1 000 : 3,9 * poids (kg) * (140 – Na).

 

Exemple : Poids 60 kg, natrémie = 120 mmol/l

• o    Déficit = 720 mmol. Soit 43 g de NaCl. Soit 4,7 l de sérum physiologique
• o    Perfusez 2 litres en 24 h et l’on contrôle le iono
• o    Ne corrigez ce déficit que d’1/3 ou d’1/2 pendant les 24 premières heures.

L’apport de NaCl peut se faire par voie orale ou par sonde gastrique (sérum physiologique, sachet de sel à 1 g) en l’absence de trouble digestif dans les hyponatrémies asymptomatiques. Sinon, on a recours à la voie intraveineuse : perfusion de sérum salé isotonique (9 pour 1000).

 

-          Hyponatrémies de dilution

-          Restriction hydrique à 500 voire 200 cc de liquides par 24 heures, associée à un apport sodé normal, en incluant l’eau contenue dans les aliments solides.

-          En pratique, donnez 0 à 300 ml de liquides (thé, café au lait, autres boissons et soupe) par 24 heures en surveillant le poids et la diurèse et en rédigeant très précisément la prescription. Régime normosodé.

 

-          Hyponatrémies avec inflation hydrosodée

-          Hyponatrémies peu profondes et asymptomatiques : pas d’agressivité thérapeutique.

-          Restriction hydrique 300 ml de liquides per os tout compris.

-          Apports sodés modérés : 3 à 6 g de NaCl / j (sachets ou comprimés associés à un régime hospitalier désodé strict).

-          Lasilix 40-60 mg (+KCl) ; le Lasilix entraîne une diurèse d’environ 4-6 g/l de NaCl et 2-3 g/l de KCl.

-          Risque d’hypovolémie efficace nécessitant une surveillance clinique pluriquotidienne et biologique 1-2 fois / jour.

 

-          Hyponatrémies symptomatiques

-          Quels qu’en soient les mécanismes, les hyponatrémies responsables de symptômes neurologiques (coma aréactif aux stimuli verbaux, convulsions) sont des urgences thérapeutiques. Hospitalisation en réanimation.

-          Remontez la natrémie assez rapidement pour atteindre 120 mmol/l.
Initialement, on peut utiliser le schéma suivant : sérum salé hypertonique : environ 2 g de NaCl en 3 heures (10 ml NaCl à 20 % ou 30 ml à 5,8 %, ou 60 ml à 3 %), puis débit adapté en fonction de l’évolution de la natrémie. Ne pas dépasser + 12 mmol/l de natrémie / 24 heures.

-          Restriction hydrique systématiquement associée et éventuellement Lasilix en cas d’œdème pulmonaire. Ultérieurement Lasilix en cas d’œdème pulmonaire. Ultérieurement, au-dessus de 120 mmol/l, le traitement est adapté au mécanisme de l’hyponatrémie. (cf. supra).

Rappel : les insuffisances surrénales chroniques : traitez au moindre doute par Hydrocortisone per os : 20 mg matin et 10 mg midi. La cortisolémie et le test au Synacthène peuvent être réalisés plus de 12 h après la dernière prise d’hydrocortisone. Pas de danger !