Urgence - Traumatisme crânien TC

URGENCES VITALES

 

P 180

 

TRAUMATISME CRANIEN (TC)

 

DIAGNOSTIC POSITIF

Contexte

-           Trouble de conscience + signes de traumatisme (plaies description par témoins). Violence du choc, notion de décélération, port du casque, sanglé ?

-           La notion d’intoxication associée quelle qu’elle soit ne modifie pas la démarche diagnostique

-           ATCD neurologiques, cardiologiques, diabète, notion d’éthylisme.

Signes fonctionnels

-           Score de Glasgow

-           Signes d’accompagnement

• o    Nausées, vomissements, céphalées, crises convulsives

Examen clinique

-           Lésions cutanées céphaliques, hématomes de la face, épistaxis, otorragie

-           Déficit neurologique focal

-           Anomalies des pupilles (mydriase, asymétrie)

-           Embarrure +- sortie de matière cérébrale

-           Troubles neurovégétatifs (bradycardie, HTA)

-           Lésions traumatiques associées (cf. Bilan polytrauma)

Monitoring

-           Scope / ECG : troubles du rythme, bradycardie

-           T°

Le diagnostic de gravité ne peut être fait qu’après plusieurs heures d’évolution (+ scanner)

  

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

Importance de l’évolution +++

 

1.

- Glasgow < 8 ou qui se dégrade malgré la prise en charge

- +- Présence d’une mydriase

+- Troubles neurovégétatifs

 

-->

TC GRAVE (groupe 3 de Masters *)

 

2.

-           8 < Glasgow > 15, stable ou en amélioration

-           Pas d’anomalie pupillaire ni neurovégétative

-           Ou Glasgow = 15 mais traumatisme violent

 

-->

TC PROBABLEMENT MODERE (groupe 2 de Masters)

 

3.

- Glasgow = 15 (conscience normale ou discrètement altérée) et stable

- Pas d’anomalie pupillaire ni neurovégétative ni de déficit focal

- Traumatisme peu violent

 

-->

TC PROBABLEMENT MINEUR (groupe 1 de Masters)

 

TRAITEMENT

SYMPTOMATIQUE (O2 toujours)

GRAVE

-           Intubation après induction anesthésique si TC grave ou agitation ou somnolence importante ou lésion associée :

• o    Pré oxygénation
• o    Maintien de la tête dans l’axe par une tierce personne (rachis !)
• o    Crush induction (Célocurine 1 mg/kg IVD + manœuvre de Sellick) intubation oro trachéale
• o    Anesthésique : Etomidate (0,2 – 0,4 mg / kg IVL) ou Kétamine (2 mg / kg IVL) si trauma associé, hypovolémie ou hémodynamique instable, sinon Penthotal : 5 mg/kg IVD
• o    Sédation : morphiniques (Fentanyl ou Sufentanyl) + benzodiazépines (Hypnovel ou Narcozep) de préférence en continu
• o    + ventilation contrôlée (FiO2 1, ETCO2 NORMALE)
• o    +- curarisation si nécessaire pour adapter ventilation

-           Manipulation comme si fracture rachis (axe tête cou tronc +++)

-           Mise en place systématique d’une sonde gastrique par la bouche après intubation

PAS GRAVE

-           O2

-           Surveillance

ASSOCIE

-           Contrôle hémodynamique

• o    Remplissage vasculaire (normovolémie, solutés isotoniques)
• o    Transfusion si Hte < 30 % (Hb < 10 %)
• o    Noradrénaline si PA reste basse (débuter à 0,125 mg/h)

-           Analgésie si lésions associées (fractures)

-           Voie veineuse + NaCl 0,9 %. Pas de soluté glucosé.

-           Contrôle hyperthermie (pas de réchauffement si coma et T° > 35 °C)

  

STATEGIE DE TRANSPORT :

Groupe 3 :               TC probablement modéré ou TC grave : SERVICE DE REANIMATION – DECHOCAGE le plus proche avec le scanner sur place

Groupe 2 : TC probablement mineur : URGENCES DU SECTEUR

Groupe 1 : TC probablement mineur ou isolé et traumatisme peu violent et certitude de la présence constante d’un adulte responsable durant au moins 24 h + téléphone + moyen de transport : Laisser sur place avec consignes + numéro d’appel : consulter immédiatement en cas de détérioration de l’état de conscience, nausées, vomissements, céphalées. Sinon urgences secteur par moyen non médicalisé.

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT : Scope, SpO2, ETCO2, PA brassard, hématocrite, T° rectale, neurologique (pupilles, Glasgow répété si pas intubé / sédaté).

 

IMPORTANT

-           * Le TC peut être classé dans un groupe de Masters aidant à la stratégie et au lieu de transport

-           Hypoxie, hypocapnie, hypotension, anémie, hyperthermie, agitation, douleur : AGGRAVENT LE TC

-           Les premières heures sont décisives pour l’avenir à long terme

-           La recherche d’une plaie du cuir chevelu ou d’un hématome doit être systématique surtout lorsque le TC n’est pas en première ligne (polytraumatisé, coma inexpliqué, épilepsie, alcoolisme aigu…)

-           Même si le contexte traumatique est évident, toujours rechercher les causes d’un malaise ayant entraîné une chute avec TC (épilepsie, AVC, alcool, syncope…)

-           Tout TC grave est suspect de trauma rachidien cervical jusqu’à preuve du contraire.