Urgence - Pneumothorax

PNEUMOTHORAX

　

Définition

- Présence d'air ou de gaz dans la cavité pleurale

　

DIAGNOSTIC POSITIF

　

Contexte

- ATCD de pneumothorax, asthme, pneumopathie, emphysème, insuffisance respiratoire chronique

- Trauma thoracique, SDRA, pneumocytose, ventilation mécanique ou sujet jeune, longiligne, sans ATCD pulmonaire

- Facteur déclenchant : hausse brutale de pression intra-thoracique (éternuement, effort en Valsalva)

　

Signes fonctionnels

- Douleur latéro-thoracique brutale, déchirante, majorée par la toux, irradiant à l'épaule, à l'omoplate, à type de point de côté inhibant l'inspiration profonde, n'augmentant pas à la palpation (non sensible à la trinitrine sublinguale en cas de doute)

- Polypnée superficielle (noter FR)

- Signes d'accompagnement : toux sèche, angoisse, agitation

　

Examen clinique

- Patient assis

- Sueurs, cyanose, baisse de l'ampliation thoracique ipsilatérale, hémithorax bloqué en inspiration, bulles d'air sortant d'une plaie pénétrante, emphysème sous cutané

- Signes de tamponnade gazeuse (turgescence jugulaire, pouls paradoxal, BDC abolis)

- Abolition ipsilatérale des vibrations vocales et du murmure vésiculaire (auscultation des creux sus claviculaires d'un patient assis +++), tympanisme

- Rechercher signes d'épanchement liquidien associé (réactionnel ou hémorragie par rupture de bride)

- PA normale ou en baisse (si compressif), tachycardie, BDC en baisse +- déviés du côté opposé

　

Monitoring

- ECG : le plus souvent normal. Tachycardie sinusale, troubles du rythme

- SpO2 normale ou en baisse

- T°

　

L'association de signes dans ces 4 rubriques fait hautement suspecter le diagnostic positif. Il faut rechercher une étiologie.

　

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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

　

(1)

- Homme jeune, longiligne, tabagique

- Généralement bien toléré

- Pas de fièvre

(1)

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- Pneumothorax spontané idiopathique

　

(2)

- ATCD de maladie respiratoire chronique, (BPCO, mucoviscidose, fibrose interstitielle diffuse, infarctus pulmonaire, cancer), SIDA

- Crise aigue d'asthme

- Syndrome infectieux (tuberculose, pneumocystose, pneumopathie à staphylocoques)

(2)

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- Pneumothorax secondaire

　

(3)

- Femme jeune, menstruations depuis 48 heures

　

(4)

- Traumatisme thoracique fermé, plaie pénétrante, blast

(4)

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- Pneumothorax cataménial, endométriose sous pleurale exceptionnelle

　

(5)

- Biopsie ou ponction pleurale

- Biopsie transbronchique

- Biopsie ou ponction hépatique

- Ponction transpariétale

- Médiastinoscopie

- Ventilation mécanique +- PEP

- Cathéter sous claviers et jugulaire interne

- Bloc intercostal, axillaire

- Acupuncture

(5)

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- Pneumothorax traumatique

　 

(6)

SIGNES DE GRAVITE

- Fc >= 120 / min

- Fr >= 30 /min

- Cyanose

- Tirage

- Signes d'IVD

- Collapsus cardiovasculaire

- Agitation

(6)

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- Pneumothorax iatrogène

　

TRAITEMENT

　

SYMPTOMATIQUE

 

GRAVE

(détresse cardiorespiratoire)

- Voie veineuse périphérique de gros calibre + remplissage âr macromolécules

- Oxygénation (pour SpO2 > 95 %)

- Exsufflation +- drainage thoracique (cf. ch. Ponction/drainage pleural)

- +- ventilation contrôlée après sédation

 　

PAS GRAVE

- Voie veineuse d'attente

- Repos

 　

ASSOCIE

- Oxygénothérapie au masque (sonde nasale : risque de toux)

- Analgésie : paracétamol 1 g IVL, anesthésie locale par lidocaine, morphinique en titration

- Position demi assise

 　

STRATEGIE DE TRANSPORT :

- Transport médicalisé systématique aux urgences si bien supporté (radio de thorax) ou directement en réanimation pour drainage si détresse respiratoire

 　

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT :

- Conscience, FC, PA, FR, auscultation cardio-pulmonaire, scope, SpO2, aiguille de ponction ou drain.

 　

IMPORTANT

- Toujours rechercher un pneumothorax et l'exsuffler avant d'instaurer une ventilation mécanique (risque de pneumothorax suffocant sous machine)

- Si obligation de poser une voie veineuse centrale la mettre du même côté que le pneumothorax

- ATTENTION en traumatologie, à la hernie diaphragmatique qui peut mimer le même tableau

- Ne jamais faire de pansement compressif devant un pneumothorax secondaire à toute plaie thoracique pénétrante

- Suspecter la survenue d'un pneumothorax lors d'une crise d'asthme sévère ne s'améliorant pas sous traitement adéquat (abolition du murmure vésiculaire, asymétrie auscultatoire)

- Penser à un pneumothorax sous ventilation contrôlée devant : désadaptation du ventilateur, augmentation de la pression d'insufflation, troubles du rythme, tachycardie, désaturation, asymétrie thoracique, emphysème sous cutané, collapsus

- Si pneumothorax complet depuis plusieurs heures, évacuer lentement (risque d'OAP a vacuo).