Urgence - Embolie pulmonaire

EMBOLIE PULMONAIRE

Définition

- Obstruction +- importante des vaisseaux pulmonaires par caillot fibrino-cruorique venant des veines profondes ou des cavités droites.

DIAGNOSTIC

Contexte

- Facteurs favorisants : immobilisation prolongée (plâtre, alitement, période post-opératoire, post partum), troubles du rythme (ACFA), obésité, varices, cancer, grossesse, contraception hormonale

- ATCD : phlébite, embolie pulmonaire

- Traitement usuel : contraception orale, anticoagulants (récupérer derniers TP, INR)

Signes fonctionnels

- Douleur latéro-thoracique ou rétrosternale brutale, augmentant à l'inspiration profonde

- Polypnée superficielle brutale (noter FR), toux sèche ou avec crachats hémoptoiques

- Angoisse +++

- Lipothymie voire syncope

- Agitation ou torpeur

Examen clinique

- Cyanose, signes d'IVD (turgescence jugulaire, reflux hépato jugulaire, hépatomégalie douloureuse, Harzer, galop droit)

- Rarement, signes de phlébite surale (Homans, lacis veineux induré, oedème prenant le godet, mollet chaud, gros, diminution du ballotement) ou pelvienne

- PA normale ou basse (choc cardiogénique)

- Auscultation cardio-pulmonaire normale (parfois frottement pleural)

- Tachycardie +++

Monitoring

- ECG : souvent normal, sinon tachycardie sinusale +- bloc de branche droit, S1-Q3 sans Q2 ni QVF, axe QRS droit, ondes P pulmonaires RECENTS (comparer à un ancien ECG), T<0 en V1, V2, V3

- SpO2 normale ou basse

- Hyperthermie

TRAITEMENT

SYMPTOMATIQUE

GRAVE

- Remplissage vasculaire

- Collapsus êrsistant malgré remplissage : dobutamine (5-15 mcg/kg/min en IVSE)

- Troubles de conscience : sédation, intubation + ventilation contrôlée

- Thrombolyse

PAS GRAVE

- Grosse VVP d'attente (NaCl 0,9 % ou Ringer Lactate)

- Si nombreux facteurs de suspicion diagnostiques, et pas de contre indication aux anticoagulants : prélever des tubes pour crase et NFS puis héparine 80 UI / kg / IVD puis 400 à 500 UI/kg/j en IVSE.

ASSOCIE

- Oxygène selon SpO2

STRATEGIE DE TRANSPORT

- Patient au repos, ne doit pas marcher, demi assis. Transport médicalisé dans un service spécialisé pour confirmer le diagnostic (phlébo-angiographie), et rapidement traiter les formes graves (thrombolyse, embolectomie)

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT

- Conscience, FC, PA, scope, SpO2

IMPORTANT

- La tachycardie et l'angoisse sont 2 signes importants et prfois les seuls

- Rien n'est spécifique dans le diagnostic d'embolie pulmonaire. Il faut y penser devant toute douleur thoracique atypique, toute dyspnée --> importance du contexte +++

- L'absence fréquente de phlébite n'exclut donc pas le diagnostic

- Dès que l'on suspecte le diagnostic d'embolie pulmonaire, il faut aller au bout des investigations (service spécialisé pour angiographie pulmonaire scintigraphie)

- La présence de signes cliniques est souvent synonyme d'obstruction > 50 %.