Urgence - Personnes âgées

LES PERSONNES AGEES

 

GENERALITES

　

Il est difficile de soigner ces patients malades souvent de plusieurs affections, qui ne sont plus toujours en possession de toutes leurs facultés physiques et mentales (lents à se déshabiller, se déplaçant difficilement, répondant à côté...).

 

- Prenez la peine de leur donner leur prothèse auditive, leurs lunettes, leur dentier. Et ne vous croyez pas gentils en les appelant Papy ou Mamie. Il s'agit de Monsieur ou Madame Dupont.

 

- Ne les laissez pas impudiquement exposés aux regards du couloir.

 

- Vérifiez que vous connaissez leur température rectale : celle des plis asséchés et décharnés n'a aucun intérêt ! Avez-vous vu, touché, palpé les téguments (sous les draps les marbrures), mesuré le pouls (il ne peut pas être rapide sans cause), la fréquence respiratoire, cette grande inconnue des observations ? Avez-vous palpé le ventre, compté les cicatrices cachées dans une peau frippée, pris la peine de rechercher les hernies étranglées ? (et en plus, il ne disent même pas qu'ils ont mal...).

 

- Regardez la couleur des conjonctives, pâles ou ictériques. N'ayez crainte de les faire bénéficier d'un toucher rectal : la prostate, la tumeur géante négligée, le méléna, le fécalome, ce grand pourvoyeur de rétentions d'urine masculines ou féminines, de pseudodiarrhées, n'échappent pas au toucher rectal.

 

- Faites peu de cas de leur pli cutané. Il ne signe pas toujours la déshydratation. La sécheresse de la bouche ne signifie déshydratation que si le sillon gingivolingual est sec (sous la langue). Mais celui qui respire bouche ouverte aura la langue sèche. Et comme certains médicaments interfèrent avec la production de salive, la sécheresse buccale doit être interprétée en fonction du mode de respiration et des médicaments. Si le poids usuel récent de la personne ne peut être connu, la pesée renseigne alors très fidèlement sur l'hydratation. La sensation de soif s'affaiblit chez le vieillard. L'hémoconcentration se traduit souvent par une protidémie normale chez un vieillard dénutri, et une hémoglobine faussement normale aussi en cas d'anémie. Tenez alors compte de l'urée et de la créatininémie. Il faut aussi prévenir la déshydratation donc savoir si le sujet est susceptible de boire, si le personnel est assez nombreux pour le faire boire. Soyez vigiln cas de fièvre (apporter en plus 300-400 ml/degré > 38 °C/j), de polypnée, de troubles de l'alimentation, diarrhée, vomissements.

　

- Les "crépitants", ils en ont si souvent ! Mais un vieillard qui respire peu profondément, qui est cofiné au fauteuil, ou même au lit, pire : obèse, comment n'en aurait-il pas ? Avant de conclure "OAP", faites respirer 2 minutes, amplement, tousser, cracher. Un râle crépitant, c'est sec en fin d'inspiration, ce n'est pas un sous crépitant, un râle humide.

 

- Ils peuvent dormir avec plusieurs oreillers pour mieux respirer, ou parce qu'ils ont mal au dos, ou sans raison particulière, mais débrouillez vous pour le savoir et sans suggérer de réponse.

 

- Ils sont incontinents ? Et s'il s'agissait plutôt de rétention compliquée de mictions par engorgement ?

 

- Leurs urines sont infectées ? Il est bien d'avoir la bandelette facile. Mais attention aux bactériuries asymptomatiques des vieillards : elles peuvent vous cacher la vraie cause de la fièvre, qui est ailleurs; et il ne faut pas traiter ces bactériuries asymptomatiques. Le problème est que ces sujets sont parfois peu symptomatiques sur le plan urinaire, mais qu'ils vont faire une décompensation cardiaque, une confusion, une agitation ou ne plus manger.

 

- Leurs réflexes ne sont pas abolis par l'âge, mais par l'absence de relaxation. Pas facile d'être décontracté, en position impudique, avec de la coxarthrose et l'angoisse d'être aux urgences. Pire encore pour la recherche du syndrome cérébelleux. Un drap glissé avec délicatesse entre les jambes facilitera votre examen, cachant ce qu'il faut.

 

- Quant à ce "dément", cet "agité", ou ce "prostré", n'est-il pas plutôt aphasique, en choc septique, asphyxique, en rétention aigue ? sourd ? déprimé ? hypothyroidien, etc.

 

- La douleur : de leur temps, on n'osait pas déranger le docteur pour rien et la souffrance était rédemptrice. Alors, ils ne disent rien pour ne pas déranger. Donc allez au devant de leurs plaintes, les antalgiques ne leur sont pas interdits; ils remplacent parfois avantageusement... l'Haldol.

 

- La créatininémie "normale" est souvent signe d'insuffisance rénale chez le vieillard (cf. abaque).

 

- Adaptez votre traitement :

- A la clairance de la créatnine calculée (cf. Abaques - Voies urinaires).

- A la dénutrition : en cas d'hypoalbuminémie méfiance avec les médicaments ayant une forte fixation aux protéines : ils sont alors plus actifs ou toxiques (hypoglycémiants, AVK). En général, diminuer les doses de 1/3.

- A des objectifs raisonnables : très bien respirer et tomber d'hypotension au lever, cela ne permet pas de bénéficier d'une performance cardiaque améliorée. Les complications du diabète, il est un peu tard pour les prévenir en frisant la redoutable hypoglycémie.

- Limitez le nombre de médicaments au strictement utile, vous faciliterez l'observance, et limiterez le risque d'erreur, d'interaction, de toxicité. Evitez les gouttes, source d'erreur. Si l'ordonnance comporte plus de 2 médicaments, éliminez ceux qui n'ont pas d'activité utile établie : le Vidal les trahit par la mention (aux paragraphes indications) "proposé dans..."...

　

Quelques exemples :

- Antidépresseurs : Athymil (sédatif), Vivalan, Prozac, Floxyfral, sont préférables aux tricycliques.

- Neuroleptiques : évitez-les. Préférez l'Haldol (mais peu sédatif) qui a moins d'effets atropiniques

- Benzodiazépines : à éviter. Si nécessaire 1/2 ou 1/3 de dose. Choisissez plutôt Seresta (1/2 vie intermédiaire).

- Inhibiteurs calciques : risque d'hypotension majeure (et donc d'angor, de bas débit cérébral avec déficit neurologique)); évitez les plus bradycardisants et les dépresseurs myocardiques (Tildiem, Isoptine) ou commencez à très faible dose. Adalate capsule : au feu !

- Diurétiques : uniquement le Lasilix ou le Burinex.

- Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) : risque accru d'insuffisance rénale aigue ou d'hypotension aigue : 1re dose : 1/4 de Lopril (effet rapide), surveillance de la PA et de la diurèse à 2 et 4 heures. En cas de bonne tolérance, relais par un IEC à effet prolongé et à faible dose à adapter par la suite. Ionogramme et créatinine avant traitement et à la 24 et 72ème heure.

　

- Les normes de l'hémoglobine sont 13-18 g/dl pour l'homme, 12-17 g/dl pour la femme. L'anémie n'est pas physiologique chez le vieillard. Mais elle est très mal supportée, se traduisant par des défaillances cardiaques, intellectuelles, une nébuleuse "altération de l'état général". Le seuil de transfusion est donc plus élevé que pour un sujet jeune.

　

- Bien souvent, le vieillard à lui seul est imprécis. L'interrogatoire de ceux qui le connaissent est alors capital. Les proches et le médecin traitant doivent être recherchés et interrogés. Pour cela, le Minitel et le téléphone peuvent suffire à préciser le mode d'installation des troubles.

 

- Le recours à un service de réanimation ou à des soins énergiques ne doit pas être récusé sur le seul grand âge.

Avant de prendre des décisions irréversibles il faut savoir si ce malade sortait de chez lui, avait une vie de relation, des plaisirs dans l'existence, si son éventuel cancer est réellement en "phase terminale" (une étiquette à ne pas accepter sans preuve). Sa récidive d'hémiplégie n'est-elle pas plutôt un état comitial, ou intercritique ? Il est possible d'interrompre un acharnement thérapeutique au lendemain d'une garde, mais pas de ressusciter le défunt. Dans le doute, car il est difficile au début de son exercice et en urgence de prendre des décisions de vie ou de mort, ne prenez que des décisions réversibles, et veillez à ce que votre patient ne souffre pas (pas toujours facile...). Les affections potentiellement réversibles méritent d'être soignées normalement.

 　

Lecture conseillée : Prendre en charge et traiter une personne âgée. Lambroso J. coord. 2ème édition Arnette Paris 1994- 538 pages.

 

  　

PERSONNES AGEES :

PLACEMENT ? GLISSEMENT ?

  　

PLACEMENT ? VOUS AVEZ DIT PLACEMENT ?

  

C'est là une étiquette extrêmement trompeuse. Examinez ces patients aussi bien que les autres (c'est long, hélas).

L'expérience montre que les patients affublés de cette étiquette sont exceptionnellement indemnes d'affection grave et/ou aigue. De prétendus "placements" adressés aux urgences souffraient en fait de choc septique, d'état de mal épileptique non convulsif, de déshydratation sévère, d'infarctus du myocarde récent, de pneumopathie, d'occlusion, etc. Mais ces affections peuvent prendre chez le vieillard l'aspect imprécis d'une "altération de l'état général", d'une perte d'autonomie, de troubles du comportement.

On ne constate que rarement l'absence de toute affection aigue chez les sujets adressés pour placement.

La clef du diagnostic est dans votre obstination à obtenir le motiuf, le symptôme récent, qui est souvent enfoui dans un fatras décourageant de plaintes mal hiérarchisées et parfoisz anciennes : que s'est-il passé aujourd'hui, pourquoi êtes-vous à l'hôpital aujourd'hui, pourquoi avez-vous appelé votre docteur aujourd'hui, qu'est-ce qu'il y a de nouveau qui ne va pas ?

Si toutefois vous recevez un patient relevant réellement d'un placement, sans affection médicale à prendre en charge... (donc vous l'avez examiné au moins 15 minutes) :

- Si le retour au domicile est envisageable, parce que le patient peut, avec ou sans entourage subvenir à ses besoins élémentaires (alimentation, toilette, exonération, miction) :

o Faites-vous couvrir par le sénior si vous êtes interne

o Téléphonez au médecin traitant ou rappelez la maison de "retraite" pour expliquer l'absence d'indication à une hospitalisation en urgence. Ecoutez les arguments contraires, ils peuvent être pertinents.

o Faites une lettre courtoise et explicative motivant la non hospitalisation en urgence. La partie médicale doit être "en béton". Conseillez une consultation de gériatrie.

o Renseignez la famille quant à la possibilité de s'adresser à l'assistante sociale ou au bureau d'aide sociale de sa mairie afin de commencer les démarches dans le but d'un placement temporaire ou définitif.

- Si le retour au domicile n'est pas envisageable parce que le patient ne pourra subvenir à ses besoins élémentaires, seul ou aidé, ou est exposé à un fort risque de chute ou de malaise (hypotension orthostatique) :

o Notez les coordonnées de la famille et demandez-lui de reprendre contact dès le lendemain matin avec le service où le patient est hospitalisé et avec l'assistante sociale.

　

GLISSEMENT (SYNDROME DE)

  

Cette étiquette recouvre bien souvet les mêmes affections aigues parfois gravissimes (choc septique, pneumonie, cholécystite...) que le "placement".

Mais la dépression du sujet âgé existe, la lassitude aussi. Mais il s'agit de diagnostics à poser avec rigueur.

　

　

PERSONNES AGEES : CHUTES

　

POINTS IMPORTANTS

 

- Le caractère abusif des hospitalisations pour chute n'est souvent qu'apparent.

- Un vieillard qui tombe, c'est pour lui une catastrophe, mais aussi pour le médecin des urgences débordé. Il doit y passer beaucoup de temps, car c'est l'un des exercices cliniques les plus ardus.

- Attention au diagnostic rassurant donc apprécié de chute "mécanique". Les patients ne sachant pas pourquoi ils osnt tombés tendent à offrir (inventer) une cause simple et rassurante (glissade).

- La chute est souvent le seul symptôme d'une affection grave comme une pneumonie, un infarctus du myocarde, dont la sémiologie est souvent fruste chez le vieillard : ECG et radiographie des poumons sont obligatoires. Les vieillards ne savent parfois pas exprimer autrement qu'en tombant des affections sévères et passant volontiers inaperçues (voir ci-dessous).

- Pour environ 60 % des patients, la chute n'a pas de cause évidente. Ces malades prennent significativement plus de médicaments que ceux dont la chute a une cause évidente. Il s'agit en particulier des hypotenseurs et des sédatifs, surtout en association.

- Il n'existe pas de recette magique ni d'algorithme permettant de dire quel malade hospitaliser.

 　

EN PRATIQUE

 

A l'examen clinique

- Recherchez des lésions traumatiques (col du fémur, scalp...). Vérifiez la vaccination antitétanique en cas de plaie ou mettez-la à jour.      

- N'oubliez pas de déterminer les circonstances de la chute, ou de recueillir des témoignages sur les circonstances et éventuellement la description viuelle ou auditive de la chute, l'état du patient lors de sa découverte. Le patient a-t-il une source de CO potentielle chez lui (chauffe eau autre qu'électrique, appareils de chauffage ou cuisson à charbon ou bois, cheminée, foyer-insert). Recencez les médicaments disponibles à la maison. Le conjoint est-il diabétique ? dans quel cas, le patient a pu avaler les hypoglycémiants... Tous les médicaments comptent y compris les collyres (beta-bloqueurs). Il est aussi des vieilles dames indignes qui s'enivrent. Des messieurs aussi, et on passe souvent à côté de l'intoxication éthylique.

  　

- Il est essentiel de noter la température centrale (et pas celle de l'aisselle ou pire, de l'aine), la fréquence respiratoire, le pouls (plus de 90/min, ce n'est pas banal), la tension artérielle, l'état des téguments (marbrures), la couleur des muqueuses (anémie).

 　

- Eliminez rapidement une affection urgente et recherchez des causes fréquentes de chutes chez les personnes âgées que sont, et parfois de façon intriquée:

- Hypovolémie en général (hémorragie digestive non extériorisée, hémorragie interne peu symptomatique localement)

- Déshydratation

- Effets indésirables médicamenteux (hypotenseurs, psychotropes) (à mesurer dès l'accueil, après ce peut être trop tard), et pendant au moins 5 minutes vraiment debout. Pour cela, le Dynamap est bien pratique.

- Hypotension orthostatique

- Hyponatrémie.

- Ivresse (on l'oublie souvent)

- Intoxication au CO, fébrile ou non.

- Infection

- Occlusion (dernier gaz ? dernière selle ?)

- Choc septique incipiens ++, avec ou sans hypotension, mais volontiers avec des troubles des fonctions supérieures que l'on attribue vite à une "démence". Pour voir des marbrures, il faut découvrir les genoux !

- Insuffisance cardiaque décompensée, angor

- Infarctus du myocarde

- Syncope mictionnelle nocturne, ou vagale

- Maladie de Parkinson, syndrome pseudo bulbaire, hydrocéphalie

- Rétrécissement aortique

- Anémie (pâleur des conjonctives)

- Varices volumineuses (elles se voient... malade levé!)

- Hématome sous dural chronique

- Epilepsie, même sans morsure ni miction

- Amyotrophie (elle est rapide en cas d'immobilisation)

- Hypoglycémie, confirmée en sang veineux !

- Troubles visuels sévères

- Chaussons glissants (sur parquet astiqué...)

- Hystérie (prudence!)

- Arthrose, troubles articulaires gênant la marche

- Suicide (souvent, ils n'osent pas le dire, c'est péché).

- Mauvais traitements par l'entourage (idem).

   　

- Méfiez-vous aussi des apparences : l'hypotension orthostatique (> 20 mmHg) a beaucoup de valeur si elle s'accompagne de symptomes lors de sa détection (mesurez-la dès l'accueil aux urgences). Elle ne doit pas vous masquer une autre cause. Elle peut être le fait d'une hypovolémie par hémorragie digestive, par exemple.

　

- Cela suppose un interrogatoire patient et la mesure patiente de la pression artérielle debout ce qui hélas prend 5 minutes si on veut trouver une hypotension orthostatique. Si vous ne faites pas cela vous n'êtes pas un bon docteur. Pour prendre la PA debout, il faut que le bras soit décontracté, mais aussi l'épaule, et au mieux, vous laisserez l'avant-bras du patient reposé sur le vôtre en veillant à sa parfaite décontraction. Un appareil de mesure automatique, réglé sur une fréquence de 1/1' (Dynamap) est pratique car il vous laisse libre de veiller à la bonne position et prêt à retenir le malade si besoin.

　

- EXAMENS COMPLEMENTAIRES

 

- Inutiles si une cause triviale dument authentifiée est à l'origine de la chute. On a vu qu'il faut accepter ces causes avec prudence.

- Systématiques : ECG, ionogramme, créatininémie, urémie. En effet, la clinique est souvent insuffisante au diagnostic de déshydratation chez le vieillard, faute de connaître son poids normal.

Une protidémie anormalement normale (>75 g/l) chez un sujet dénutri suggère une hémoconcentration. Rappelons qu'un chiffre de créatininémie normal pour un adulte jeune est anormal pour un vieillard. Vous trouverez (cf. Abaques - Voies urinaires) une abaque permettant d'évaluer la clairance de la créatininémie selon l'âge, le poids, la créatininémie. Le caractère fonctionnel d'une insuffisance rénale est au mieux affirmé par un ionogramme + urée urinaire (Urée U / urée P > 8) mais à défaut, en urgence et grossièrement, par le fait que l'urémie en mmol/l * 9 ou 10 est >= la créatininémie en µmol/l (règle approximative). En effet, l'état d'hydratation d'un vieillard dont le poids usuel est inconnu est souvent impossible à préciser cliniquement : le pli cutané est souvent physiologique, la diurèse est mystérieuse, la soif abolie, la tachycardie masquée par une AC/FA ou des troubles de conduction, la digitaline.

　

- Largement (en fonction de la clinique) mais au moindre doute :

o dosage de CO ou de l'HbCO

o glycémie, alcoolémie, toxiques. (Si vous savez déjà que le patient prend tel psychotrope, inutile de le rechercher, sauf pour un médicament donné que l'on peut doser de façon pondérale).

- Radiographies orientées par la clinique à la recherche de fractures.

- Si vous ne trouvez pas de cause convaincante, bien que ce ne soit pas une attitude validée scientifiquement, la fréquence des pathologies associées légitime probablement :

o NFS, CRP (> 50 mg/l : infection bactérienne improbable, mais non exclue par un seul dosage précoce)

o radiographie de thorax debout F + P

o bandelette urinaire, en se méfiant des bactériuries innocentes qui sont là par hasard, mais en sachant qu'une infection urinaire sévère peut être apyrétique et sans signe urinaire.

　

- Si tout paraît normal, faut-il hospitaliser ce patient ?

Non, si l'examen clinique et les examens complémentaires nécessaires montrent une cause et des conséquences bénignes. Mais attention ! Souvent aussi ces chutes sont l'occasion de découvrir des pathologies bénignes individuellement, mais multiples, et cela ne peut être le fruit que d'un examen clinique rigoureux.

L'absence de cause évidente indique une perte de connaissance jusqu'à preuve du contraire. Il faut que le patient soit revu le lendemain par son médecin ou à l'hôpital. Le diagnostic est ici périlleux du fait des difficultés sémiologiques et vous pouvez passer à côté de quelque chose, surtout lorsque le malade s'exprime mal; faites en sorte qu'un médecin revoie votre patient sous 24 h, ou hospitalisez le.

　

- Vous informerez alors par lettre ou téléphone le médecin généraliste en soulignant l'inutilité d'une hopitisation en urgence auprès du patient et de son entourage. Soulignez la recherche infructueuse d'une cause grave et votre disponibilité au cas où quelque chose de nouveau se produirait. Une consultation de médecin interne, de gériatrie, de neurologie ou cardiologie en ambulatoire peut être indiquée.