Urgence - Déficit moteur ou sensitif

DEFICT MOTEUR OU SENSITIF, LA "FAIBLESSE MUSCULAIRE"

　

On oublie souvent un élément essentiel de l'examen neurologique : le malade marche-t-il ? Comment ? Tient-il assis ?

　

RECHERCHE DE SIGNES DE GRAVITE

- A B C... (page 1)

- Il faut observer la respiration abdominale (le ventre doit gonfler à l'inspiration) et tester les muscles du tronc en faisant allonger puis assoir le malade, en le poussant alors qu'il maintient sa position, en lui faisant fléchir les cuisses sur le bassin contre résistance. Sphincters ?

- Il faut tester la déglutition, les réflexes pharyngés : nauséeux et vélopalatin.

 

- On rappelle que le réflexe nauséeux se provoque en touchant le mur postérieur du pharynx avec l'abaisse langue, et que le réflexe vélopalatin est la contraction de l'hémivoile du palais mou avec déplacement de la luette, lors de la stimulation (avec un abaisse langue fendu en longueur) de ce même hémivoile. Le réflexe cornéen (V-VII) se recherche en effleurant l'iris ou la pupille, pas le blanc de l'oeil (conjonctive).

　

POINTS IMPORTANTS ET PIEGES

 

- Le syndrome de Guillain Barré est souvent méconnu lors des premières consultations médicales.

- Les maladies de diagnostic difficile mais crucial aux urgences sont : la myasthénie, le syndrome de Guillain Barré, le botulisme, certaines compressions médullaires, l'hypokaliémie.

- Toute douleur rachidienne associée à une anomalie neurologique fait rechercher une urgence neurochirurgicale.

- La régression d'un trouble neurologique que vous n'avez pas compris ne veut pas dire que le patient est guéri. Il peut récidiver plus gravement (myasthénie).

- Un trouble oculomoteur ou de la déglutition n'est jamais banal.

- L'évolution lente d'un déficit, c'est son passé; l'avenir peut être une insuffisance respiratoire aigue (Guillain Barré, myasthénie), une par- ou tétra-plégie subite et définitive (compression médullaire)

- Certaines impotences fonctionnelles, prises pour un déficit, sont le fait de fractures :

o le malade ne peut communiquer : démence, aphasie, confusion, agitation

o le patient ne les sent pas : alcool, morphiniques.

　

- Il faut systématiquement s'enquérir de troubles sphinctériens ou de la déglutition en cas de déficit mal cerné. Il signent l'organicité et une gravité probable.

　

- En cas de paralysies extensives, évaluez la ventilation : respiration abdominale, FR, cyanose, troubles de la déglutition ou atteinte des réflexes pharyngés. Ce sont des signes d gravité pouvant justifier le passage en réanimation.

- Pensez à rechercher une amyotrophie, témoin de l'organicité, parfois rapidement installée.

　

- L'hystérie est un trait de caractère qui ne protège pas de la myasthénie, de la polyradiculonévrite, de l'hypokaliémie médicamenteuse, etc. Toutes ces maladies neurologiques sont extrêmement angoissantes pour le malade qui les vit comme une paralysie, une perte de ontrôle sur soi. Il s'ensuit de manifestations anxieuses tristement qualifiées de "méditerranéennes", et de fréquents retard de prise en charge alors que l'orientation diagnostique peut se faire dès l'interrogatoire.

　

QUE FAUT-IL PRECISER PAR L'INTERROGATOIRE ET L'EXAMEN EN CAS DE DEFICIT MOTEUR OU SENSITIF ?

 

cf. tableaux 1 et 2 plus loin.

- Faire marcher

- Le mode d'installation : brutal, progressif

- La topographie : hémi- et dans ce cas, la face est-elle touchée ? Para-, tétra- ? Déficit proximal (atteinte musculaire) ?

- La présence de signes sensitifs

- La notion d'aggravation, du fluctuation, d'aggravation progressive à l'effort (myasthénie)

- Recherche de douleurs rachidiennes, musculaires.

　

- En l'absence d'orientation il faut être complet, hélas :

o étude de la force, segment par segment

o musculature du tronc

o respiration

o recherchez un niveau médullaire sensitif

o nerfs crâniens (pharynx, oculomoteurs, VII)

o douleurs

o signes sensitifs profonds

o signes sphinctériens

o fièvre, pouls PA

o réflexes

o signes de diffusion cancéreuse

o vaccination polio, diphtérie.

　

Tableaux 1 et 2 : bientôt ici.

　

LES URGENCES A SAVOIR RECONNAITRE

 

- Hémiplégies : cf. ch. Accidents vasculaires : très fréquents.

- Compression médullaire : fréquente

- Rhabdomyolyse : fréquente

- Syndrome de Guillain Barré (polyradiculonévrite) : rare

- Myasthénie : rare

- Botulisme, diphtérie, poliomyélite : exceptionnels

 　

LA COMPRESSION MEDULLAIRE (FREQUENT)

 

Il n'est pas de compression médullaire "lente", il n'y a que des médecins lents. Une moelle comprimée des semaines peut se "couper" subitement par compression vasculaire. Même si le malade n'est pas opérable, un traitement peut être proposé (radiothérapie, chimiothérapie). Ces malade sdoivent pouvoir bénéficier de l'imagerie dont disposent parfois exclusivement les services de neurochirurgie.

　

- Clinique

- Début variable. Le contexte peut être évocateur : cancer, infection, traumatisme, arthrose cervicale sévère.

- Les signes de début peuvent être discrets : paresthésies ou sensation anormale des membres, troubles sphinctériens, douleurs radiculaires donnant le niveau (cf. ch. Innervation motrice).

- Les douleurs rachidiennes sont inconstantes, suspectes si elles sont nocturnes. Une raideur rachidienne à l'examen est constante en cas de spondylodiscite, moins en cas de cancer.

- Le "syndrome lésionnel" inconstant correspond à la compression radiculaire qui donne le niveau de compression : douleur radiculaire (impulsive à la toux, etc.) parfois pseudo biliaire ou rénale. Ou un déficit. Le réflexe correspondant est aboli ou diminué (cf. ch. Innervation motrice).

- Le syndrome sous lésionnel : paralysie +- complète avec syndrome pyramidal et parfois une hypo- ou anesthésie qui donne un niveau sensitif.

- Les troubles sphinctériens : le patient a-t-il du mal à uriner, lui faut-il pousser ? sent-il l'urine passer normalement ? Et les selles ? Recherchez un globe. Examinez la sensibilité périanale et des organes génitaux externes. En leur présence recherchez à la bandelette une infection qu'il faudra traiter (risque de sepsis sévère et d'insuffisance rénale).

- Si possible et surtout si la clinique est peu franche, demandez à un neurologue ou un rhumatologue, un orthopédiste, un neurochirurgien, de vérifier l'examen et le niveau.

　

- Examens

- Après avoir immobilisé le cou si le niveau est cervical.

- PL interdite (risque d'aggraver une compression)

- Radios du rachis en demandant selon le niveau des clichés des jonctions cervico-dorsales ou dorso-lombaires + radiographie de thorax (s'il y a des métastases pulmonaires, il peut y en avoir ailleurs...).

- Biologie avec calcémie, créatininémie, NFS, hémostase, CRP. Interdiction de demander des marqueurs tumoraux.

- Le scanner ou l'IRM en urgence, le mieux étant... l'IRM. Orientez le radiologue en précisant le niveau pour faire porter l'examen 2-3 étages au moins au-dessus et au-dessous. En fait l'idéal est de confier le patient à un service de neurochirurgie à cette étape. Vous ne pourrez pas toujours.

- La myélographie d'emblée est illogique, car le malade doit aller près d'un neurochirurgien prêt à intervenir (risque de décompensation) post-myélographie) et il disposera toujours au moins d'un scanner.

- Transfert en neurochirurgie en protégeant le rachis. Parfois, c'est l'équipe d'orthopédie qui s'occupe de ces malades.

　

- Traitement à mettre en oeuvre aux urgences

- Immobilisez ou ménagez le rachis en cas de syndrome rachidien douloureux, et systématiquement si le niveau de compression est cervical, que le rachis semble ou non atteint.,

 

- Administrez des antalgiques : du paracétamol à la morphine selon les besoins. Le scanner ou l'IRM seront de meilleure qualité si le malade apaisé ne bouge pas.

- Cathétérisme vésical en cas de globe.

- En l'absence de syndrome infectieux, et si le déficit neurologique est important (force <=3) ou rapide, injectez un bolus de corticoide : Solumédrol : 120 mg IVD.

- En cas de lésions vertébrales sévères : immobilisation par coquille plâtrée.

- On ne laisse pas un malade se "couper" dans un lit la nuit ou le week end. Même s'il est inopérable, sauf situations terminales extrêmes, il peut être utile en cas de métastase de commencer une radiothérapie associée à une corticothérapie et à une immobilisation pour préserver la moelle et à titre antalgique. Il existe des radiothérapeutes d'astreinte pour cela.

   

LA MYASTHENIE

-       Il s’agit parfois d’un début brutal, parfois d’un début progressif, qui peut s’aggraver subitement.

-       Tout myasthénique instable doit être hospitalisé et surveillé : en particulier la fréquence respiratoire (> 20 / min elle inquiète, > 30 / min elle fait intuber ; elle diminue avant l’apnée), la déglutition.

-       Evoquez le diagnostic

o    Devant des troubles transitoires et variables à l’effort :

§   Fatigabilité

§   Ou précipités par des médicaments (benzodiazépines, phénothiazines, quinines, Dihydan, beta bloqueurs, aminosides, contraste iodé, lithium, opiacés), un exercice musculaire, un traumatisme, une affection aigue intercurrente et notamment respiratoire.

o    Devant des troubles moteurs cervico céphaliques :

§   Une diplopie, un ptosis asymétrique (territoire des nerfs oculomoteurs), une occlusion incomplète des paupières (territoire du VII)

§   Un trouble de déglutition subit, y compris haut avec reflux de liquide par le nez, un nasonnement

§   Une faiblesse de la mastication en fin de repas, une mimique atténuée

§   Une chute de la tête en avant (mais cela peut se voir aussi lors de la sclérose latérale amyotrophique)

§   Un déficit moteur du cou ou de la racine des membres sont possibles

Une atteinte distale est rare.

o    Et malgré :

§   L’absence éventuelle de signe objectif à l’examen

§   L’allure parfois ‘psychiatrique’ des malades soumis en fait à l’angoisse de symptômes inexpliqués et inquiétants, et qui se sentent incompris du médecin.

-       Facteurs de gravité : atteinte respiratoire ou troubles de la déglutition, affection intercurrente, notamment infectieuse : réanimation. Une infection grave (pneumonie) justifie à elle seule le passage en réanimation, l’épuisement musculaire pouvant être subit et mortel.

-       Un avis neurologique est souhaitable en urgence. Hospitalisez toujours.

-       Le diagnostic peut être confirmé par le test à la Prostigmine, plus maniable aux urgences que le Tensilon. Contre indication : asthme, Parkinson. Notez bien le déficit avant le test ; injectez 0,25 mg d’atropine puis 1 ampoule = 0,5 mg de Prostigmine IV lente (1’ + 3’). L’effet se manifeste en 5 minutes et dure quelques dizaines de minutes. Il faut noter le résultat et le délai. Aux heures ouvrables, cela doit être fait en neurologie. Si le neurologue n’est pas disponible, vous pourriez, en l’absence de traitement préalable, traiter en attendant par Prostigmine, 1 ampoule IM/6 heures +- atropines pour limiter l’hypersécrétion (1/4 – ½ mg IM / 6 h). Mais aux heures où le neurologue est indisponible, il est plus prudent que ces patients soient surveillés en réanimation. En effet, les myasthéniques consultant aux urgences sont souvent en phase d’instabilité.

-       Cas particuliers.

o    La crise myasthénique ou cholinergique du malade traité : difficile de savoir s’il s’agit d’un surdosage ou d’une crise. C’est une dyspnée aigue avec encombrement, fausses routes. Arrêtez les traitements anticholinestérasiques et placez lepatient en réanimation ;

o    Affection aigue chez le myasthénique : passez en réanimation beaucoup plus facilement que le malade « normal » du fait du risque d’épuisement musculaire, de déclenchement d’une crise. C’ets en particulier le cas des dyspnées cardiaques ou infectieuses, des infections profondes ;

o    Médicaments et myasthénie : pour chaque médicament, épluchez le « Vidal » et vérifiez qu’il n’est pas contre indiqué.

 

SYNDROME DE GUILLAIN BARRE

-       Troubles sensitifs souvent attribués à la « spasmophilie » à la « circulation », au psychisme. Il s’agit de paresthésies ne survenant pas par crises, mais de début récent (des jours). Elles sont distales : pieds et mains, péribuccales, parfois accompagnées de douleurs diffuses. L’hypoesthésie est à limite floue et on tend à penser que c’est anorganique. Pensez à mettre en évidence un trouble du sens de position des orteils.

-       Les troubles moteurs sont souvent discrets au début, symétriques (mais pas strictement), surtout aux membres inférieurs, aux racines. Il faut observer la respiration abdominale et tester les muscles du tronc en faisant allonger puis asseoir le malade, en le poussant alors qu’il maintient la position. Une atteinte des nerfs crâniens est possible et une paralysie faciale bilatérale (diplégie) est très évocatrice.

-       L’aréflexie tendineuse symétrique est caractéristique.

-       Un syndrome infectieux récent n’a en fait guère de valeur, tant de gens s’enrhument…

-       L’allure parfois « psychiatrique » de malades inquiets de symptômes inexpliqués, et parce qu’ils se sentent incompris du médecin, concourt, avec un examen clinique léger, à retarder la prise en charge.

-       Ce tableau justifie la PL. Le LCR peut être normal, la clinique justifie l’hospitalisation quand même. Typiquement c’est une hyperprotéinorachie sans cellules (dissociation…).

Vérifiez la couleur des urines exposées à la lumière et évoquez une porphyrie aigue intermittente si elle vire au « porto ». C’est archi-exceptionnel et en principe il y a la notion de crises douloureuses abdominales opérées à blanc ou presque, des cas familiaux. Mais attention aux médicaments, si c’en est un.

-       Hospitalisez. Examen clinique au moins 3 fois par jour dans tous les cas. En cas de paralysie/parésies des membres inférieurs : héparine à dose préventive ou anticoagulante selon l’intensité.

-       Hospitalisez en réanimation ou en cas d’extension rapide ou d’atteinte des muscles thoraciques ou de la déglutition.

 

PARALYSIES HYPOKALIEMIQUES

Cf. ch. Hypokaliémie.

 

RHABDOMYOLYSE

-       La cause la plus fréquente aux urgences est le séjour à terre d’un veillard qui n’a pu se relever. Les autres causes fréquentes sont les traumatismes, les crises ou états de mal convulsifs, les intoxications (CO++, cocaine, alcool, éthylène glycol des antigels, psychotropes, aspirine). Les tremblements sévères et prolongés, l’hypokaliémie, les hypothermies et hyperthermies d’effort ou des neuroleptiques, les infections bactériennes, les ischémies de membre, sont des causes rares.

-       Il en résulte une impotence fonctionnelle globale ou localisée à un membre comprimé. Les muscles sont parfois douloureux à la pression. Méfiez-vous d’un syndrome de compression de loge musculaire (rare). Il n’y a pas de signes sensitifs. Mais la cause du séjour à terre ou la conséquence traumatique de la chute viennent interférer et ajouter leurs signes : hémiplégie, OAP, BAV, infarctus du myocarde, pneumonie d’inhalation, coma, etc. Les urines peuvent être noirâtres.

-       Prélevez ionogramme sanguin et urinaire, calcémie, glycémie. Bandelette urinaire avec pH. ECG. Radiographie de thorax. Et ce qui est nécessaire pour les affections associées. Gaz du sang en cas de polypnée ou oligo-anurie.

-       Bandelette urinaire : inconstamment, fausse présence de sang (myoglubinurie) ; notez le pH urinaire : le risque d’insuffisance rénale aigue est plus important au-dessous de 6,5. Elévation des CPK ; le taux, proportionnel à la lyse musculaire, n’est pas prédictif de l’insuffisance rénale. Les autres dosages n’ont ni spécificité ni intérêt. Il n’est pas toujours nécessaire de demander la fraction MB : cela dépend des signes cliniques ou ECG. L’insuffisance rénale peut être présente d’emblée ou retardée. Elle est fonctionnelle (urée élevée) liée à l’œdème musculaire (3^ème secteur), ou organique, par tubulopathie aigue. Recherchez une hyperkaliémie (ECG), une hypocalcémie (en fait retardée ou faussement fréquente par hypoalbuminémie des sujets âgés dénutris), un trou anionique augmenté et une acidose lactique. La gazométrie est faite d’emblée en cas d’oligurie foncée ou si le CO2T est bas ou le trou anionique augmenté.

-       Perfusez pour rétablir la volémie et maintenir une diurèse : évaluez la déshydratation à compenser (cf. ch. Déshydratations). Ajoutez par exemple 2 litres de sérum physiologique ou de glucosé salé par 24 h, selon l’état cardiaque, le gabarit ; il peut être nécessaire de passez 4 l ou plus par 24 h mais alors, avec l’insuffisance rénale potentielle, le risque de surcharge et d’OAP fera discuter le passage en réanimation. Surveillez la diurèse et le pH urinaire toutes les 1 à 3 heures : pénilex ou sonde ; il faut maintenir une diurèse minimale de 100 à 200 ml/h et un pH > 6,5. Pas d’alcalinisation (apport sodé important et risque d’hypokaliémie) sauf parfois en cas d’acidose (pH < 7,25 ou pH urinaire < 6,5) qui fera demander l’avis du réanimateur (mais pas forcément le transfert en réanimation). En cas d’insuffisance rénale aigue oligoanurique ou si la créatininémie est > 200 µmol/l et ne s’explique pas par la déshydratation, prenez l’avis du réanimateur ou du néphrologue dialyseur. Pas de Lasilix pour relancer la diurèse sans avis spécialisé préalable. Prophylaxie des thromboses veineuses par héparine de bas poids moléculaire (NB : L’insuffisance rénale peut être responsable de surdosage).

 

MYOSITES, DERMAMYOSITE. MYOPATHIE ENDOCRINIENNE (RARE)

-       Déficit proximal. Signe du tabouret. Douleurs dans les myosites, pas dans les myopathies dysthyroidiennes (sauf les crampes de l’hypothyroidie) ou cortisoniques. Fièvre et éruption, atteinte de l’état général sont possibles dans les myosites. L’amyotrophie signe l’organicité, l’intensité ou l’ancienneté de l’affection. Les ROT sont normaux. Biologie : CPK élevée, recherche d’un syndrome inflammatoire. Hospitalisez et prenez un avis neurologique ou de médecine interne ou rhumatologique.

 

POLIOMYELITE ANTERIEURE AIGUE (RARISSIME)

-       Sujets non vacciné (étrangers, néerlandais récemment). Evoquée devant des paralysies périphériques flasques et aréactives réparties de façon anarchique et symétrique. Les ROT sont abolis. Il n’y a pas de trouble sensitif, mais des myalgies ; un syndrome méningé est possible. Quelques heures ou jours auparavant sont survenus une fièvre et des douleurs diffuses, une angine. La vaccination ne peut être démontrée ? Les signes de gravité sont les atteintes respiratoires et les troubles de la déglutition. La PL montre une formule lymphocytaire au début. Le patient est transféré en réanimation en cas de signe de gravité, ou en médecine, mais doit être réexaminé plusieurs fois par jour.

 

HYSTERIE

-       Prudence pour ce diagnostic, comme il est dit plus haut. Les troubles sont théâtraux, le patient est en fait curieusement peu anxieux, plutôt démonstratif. Les accès d’hystérie surviennent quasiment toujours devant témoins ; méfiance si ce n’est pas le cas. La marche est difficile, mais ne ressemble à rien ; les membres sont souvent semi-fléchis (alors que c’est plus difficile ainsi). Tenu d’une main légère, mais prête à amortir une vraie chute, il ne tombe pas, ou s’il le fait, c’est mollement, ou en se tenant au mur en glissant sans se faire mal. A l’examen segmentaire, tout est possible y compris l’hémiplégie. Mais il y en a trop, souvent une hypo- ou anesthésie de l’hémicorps jusqu’au vertex, « au couteau », ce qui est archi-exceptionnellement organique (lésion thalamique). En l’examinant et testant les mêmes muscles dans différentes positions en allant vite, on peut mettre en évidence des discordances d’intensité d’un moment à l’autre, voire une grossière erreur de côté en plaçant le malade à plat ventre. En cas d’hémiplégie hystérique droite, la rotation contrariée de la tête est faible vers la droite alors que c’est le sterno-cleido-mastoidien gauche qui en est chargé. LE membre surélevé avec l’ordre de garder la position redescend par à-coups irréguliers et pas progressivement comme dans les vrais déficits. La systématisation n’est pas anatomique. Mais on a vu que certaines affections ne donnent pas de signes systématisés.

-       Recherche de la dérive en pronation : faites tendre les bras en avant, comme pour le signe de Barré, mais les paumes vers le haut et les doigts écartés. Dans un « vrai » déficit, le bras s’abaisse et la main tourne en pronation. L’hystérique « oublie » la pronation.

-       Porter le diagnostic d’hystérie doit être réservé aux médecins expérimentés, et au moindre doute, après éliminétiopn des affections aigues compatibles. Le psychiatre vous demandera à raison d’éliminer une affection organique. De toute façon, vous échapperez difficilement à l’hospitalisation des déficits hystériques, sauf à les guérir par la suggestion et la privation des témoins, mais c’est risaué : vous pouvez vous tromper. Et même si ce n’est pas le cas, en replongeant rapidement le sujet au contact des causes de son état, vous vous exposez à la récidive précoce. Et au courroux d’un entourage inquiet, manipulé, et irrité de votre incompétence apparente, alors que le patient souvent ne proteste pas, inconsciemment occupé qu’il est à être paralysé.