Urgence - Méningite

URGENCES – INFECTIONS

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SYNDROME MENINGE FEBRILE

·         Points importants

 

Idéal républicain : toute méningite purulente doit être traitée dans les 30 minutes suivant son arrivée aux urgences.

 

-          Ne retardez pas l’antibiothérapie d’une méningite purulente par la prescription injustifiée d’un scanner. Si le scanner est nécessaire, le traitement antibiotique sera administré avant la PL (4, 5, 6, 7, 14).

-          Si vous ne voulez pas trouvez une nuque raide à tout le monde, soyez doux, détendez le patient, dites lui de ne pas vous « aider » à lier la nuque (ça raidit), commencez par détendre en petits mouvements de rotation puis fléchissez lentement, recommencez si le malade ne se détend pas, patience.

-          Ne méconnaissez pas une méningo-encéphalite herpétique. La méningite lymphocytaire ne doit pas vous rassurer trop vite : recherchez les signes d’encéphalite. Dans le doute, prescrivez l’aciclovir. La précocité du traitement évite des séquelles effroyables.

-          En cas de liquide purulent, le traitement suit immédiatement la ponction, sur la base de la clinique : corticoïdes puis antibiothérapie.

-          Le mot « méningite » terrifie les patients et leur famille. Lorsqu’il s’agit manifestement d’une méningite virale, dite qu’il s’agit de méningite bénigne qui guérit toute seule et qui n’a rien à voir avec ce dont on parle à la télévision.

-          Traiter la douleur sans attendre le scanner ou la PL. Et en prime vous faciliterez votre examen, la PL. La PL sous anesthésie locale est un exercice paisible.

 

·         Suspectez une méningite

-          Habituellement devant un tableau aigu très fébrile (température rectale pour les céphalées, on ne plaisante pas). La triade raideur, fièvre, trouble de conscience est présente dans 2/3 des cas ; l’un des éléments de la triade est toujours présent mais le « toujours » n’est pas forcément vrai au moment où vous voyez le malade aux urgences, il faut savoir le retrouver à l’interrogatoire. L’absence certaine des trois éléments exclut quasiment la méningite. Les signes de Kernig et Brudzinski sont rarement là mais très spécifiques.

-          Devant des troubles de conscience ou du comportement, des convulsions (25 %) ou crises partielles. La fièvre peut être masquée par des anti-inflammatoires, des antalgiques antipyrétiques.

-          Devant une céphalée brutale. Devant une photophobie, avec ou sans céphalée. Faire une PL à un migraineux ce n’est pas une faute.

-          Devant un syndrome méningé incomplet.

-          Devant une infection des voies respiratoires supérieures marquée par l’apparition de vomissements, céphalées, raideur de nuque, confusion ou somnolence.

-          L’adage selon lequel le fait de penser à la ponction lombaire implique de la faire reste le plus souvent valable.

 

·         Conduite à tenir

-          Recueillez les éléments anamnestiques et cliniques importants

-          Notion d’infection ORL récente (pneumocoque, hémophilus) de traitements antibiotiques (résistance des pneumocoques, méningites décapitées).

-          ATCD de traumatisme ou intervention crânio faciale, de rhinorhée ou otorhée chroniques, d’alcoolisme, d’asplénie anatomique ou fonctionnelle (pneumocoques, haemophilus)

-          Souffle cardiaque et purpura des extrémités, nécrotique, ou conjonctival (staphylocoque)

-          Signes de gravité : troubles de la conscience, signes de localisation, crises comitiales, hypotension, marbrures, purpura : malade nu (on a déjà vu le purpura se cacher sous le slip !)

-          Signes de localisation : recherchez un déficit moteur ou sensitif, des atteintes des nerfs crâniens, des signes cérébelleux, des troubles du langage, une hémianopsie. Un VI isolé n’est pas un signe de localisation dans un contexte de méningite.

 

1-       Décisions dans les premières minutes

PL, scanner éventuel, début du traitement : dans quel ordre ? dans quel délai ?

Que faire en cas de crise comitiale ?

-          Des signes méningés associés à des signes de localisation neurologique, une crise comitiale partielle, dans un contexte infectieux, sont une indication au scanner préalable à la PL (4, 5, 6, 7, 14, 15). Notez que 25 % des méningites à pneumocoque ont un des signes de localisation. Dans ce cas, prélevez rapidement deux hémocultures et mettez en route le traitement antibiotique (tableaux 1 et 3) avant le scanner et avant la PL qui si elle est possible, sera faite au plus vite (4, 5, 6, 7 ? 14).

Pour certains, il faut en faire de même en cas de crise épileptique généralisée dont le début partiel peut être méconnu (7, 11, 16). Mais il est généralement recommandé et en particulier par une conférence de consensus, de faire la PL d’emblée en cas de convulsions généralisées et de coma fébrile avec ou sans syndrome méningé, en l’absence de signes d’HTIC ou de localisation.

-          Purpura fulminans : pas de PL. Hémocultures et antibiotiques ; passer en réanimation.

-          Si le liquide est trouble vous commencez le traitement immédiatement : corticoïde IVD puis antibiotiques : tableaux 1 et 3 à la fin du chapitre.

-          Si le liquide est clair

o    Si les signes méningés sont subaigus sur 4-7 jours (il s’agit des signes méningés, pas des signes infectieux) ou plus, avec une évolution non rapide et que le sujet n’a pas de trouble de conscience, aucun signe cutané, pas de convulsions : vous pouvez attendre le résultat de l’examen direct du LCR, mais pas plus de 2 heures. Au-delà de ces 2 heures, commencez le traitement (tableaux 1 et 3 fin de ce chapitre).

o    Si les signes méningés sont aigus (il s’agit des signes méningés, pas des signes infectieux) avec 1- une évolution rapide sur 24-48 heures, 2- soit un purpura, soit des troubles de conscience, soit des signes de localisation, il faut commencer l’antibiothérapie dans les 30 minutes suivant l’examen clinique initial, après deux hémocultures (tableaux 1 et 3 fin de ce chapitre). Modifiez le traitement selon l’aspect du liquide et l’examen direct (tableau 2). Ajouter l’aciclovir en cas de signes d’encéphalite, de désorientation ou de coma ou de convulsions.

o    En cas d’état de mal épileptique, passage en réanimation rapide. Hémocultures, antibiotiques. En cas de crises unique ou rares, injectez 0,5 à 1 mg de clonazépam IVL, fosphénytoine IV (voir ch. Epilepsie aux urgences sous monitorage dès que possible, paracetamol IVL pour diminuer la céphalée. Pour certains il est prudent de commencer le traitement antibiotique avant de scanner et donc avant la PL (7, 11, 16), mais il est recommandé par une conférence de consensus de faire la PL d’emblée en l’absence de signes d’HTIC (ce sera rare !) ou de localisation. Antibiotiques après 2 hémocultures comme ci-dessus. Surveillance ventilatoire, on accompagne ou fait accompagner le patient stabilisé non agité au scanner avec un masque BAVU. PL dès que possible, mais les antibiotiques sont déjà débutés.

 

 

2-       Prélèvements : pas de perfusion de glucose avant la PL

-          - NFS, glycémie électrolytes et créatininémie, hémoculture n°1, radiographie du thorax secondairement. Procalcitonine : normale, elle n’éliminera pas une cause bactérienne ; élevée elle ne la prouve pas. Antigènes pneumococciques urinaires selon le terrain.

-          Ponction lombaire : sur tubes secs :

o    3 tubes de 12 gouttes envoyés en bactériologie – cytologie (2 tubes), biochimie (1 tube)

o    2 tubes de 10 gouttes à garder au réfrigérateur pour le lendemain (+4°) (Ag solubles, virus, PCR…ana-path…)

-          La glycémie doit être prélevée dans la même heure que la PL, sans perfusion de glucosé préalable.

-          Ne mettez jamais au froid le tube de bactériologie : laissez-le à température ambiante

-          En cas d’antibiothérapie préalable, demandez le dosage des lactates

-          Demandez toujours une encre de Chine et un ensemencement sur Loewenstein si le liquide est lymphocytaire.

Le LCR est porté au chaud (dans la main) aussitôt prélevé, directement au bactériologiste et par un membre du service des urgences si besoin.

 

3-       Agissez en fonction de l’aspect du liquide

3-1. Le liquide est trouble

Commencez l’antibiothérapie avant les résultats de l’examen du LCR en tenant compte de l’orientation clinique : tableaux 1 et 3, à modifier éventuellement dès réception du résultat de l’examen direct : tableaux 2 et 3. NB : les doses de C3G sont massives : celftriaxone IV initiale de 3 g puis 70-100 mg/kg/j en 2 fois.

Attention, la dexaméthasone (Soludécadron) 40 mg/j en 4 injections, débutée avant ou en même temps que l’antibiothérapie, sans la retarder ; pendant 2-4 jours, améliore le pronostic. Elle n’est pas à utiliser dans le purpura fulminans.

Un scanner ou une IRM seront fait mais pas dans la grande urgence s’il n’y a pas de signe de localisation ou de coma.

3-2. Si le liquide est clair, avec plus de 10 éléments / mm3

Tenez compte de divers éléments d’orientation :

-          Recherchez attentivement

-          Signes de localisation = encéphalite (notamment à l’interrogatoire de l’entourage, prenez le téléphone si le sujet n’est pas accompagné) qui ont pu être transitoires : troubles du comportement, bizarrerie, troubles du langage discrets, épilepsie, confusion, hallucinations (odeurs), tout déficit moteur : dans ce cas existe une forte suspicion de méningo-encéphalite herpétique : aciclovir IV (+ ceftriaxone + amoxicilline). Le LCR est anormal dans 95 % des cas, typiquement normoglycorachique (rare hypoglycorachie), la protéinorachie est élevé&e et peut dépasser 1 g/ l, les cellules (< 10/mm3) sont des lymphocytes en majorité. EEG et scanner ou IRM sont urgents et faits sous traitement. Les signes scanographiques sont tardifs. Cultures virales du LCR. Garder un tube à + 4 ° pour détection par PCR des génomes du groupe herpès. Aucun prescripteur d’aciclovir ne devrait être blâmé.

-          Coma ou obnubilation ou agitation : méningo encéphalite herpétique (en général : normoglycothoracique), tuberculose, listériose, méningocoque, pneumocoque.

Traitez avant le résultat par :

o    Aciclovir (si liquide clair)

o    +ceftriaxone IV initiale de 3 g puis 70 – 100 mg/kg/j en 2 fois

o    + amoxicilline 12 g / 24 h si pas de cocci G+ ni BG- au direct

-          Le traitement anti-tuberculeux est discuté selon l’aspect du LCR, avec le spécialiste, en l’absence de terrain favorisant.

-          Signes basilaires: nerfs crâniens, tronc cérébral, cervelet (rhombencéphalite) : évoquez listériose et tuberculose (tableaux 1 – 3 et 3)

-          En présence de signes de localisation et d’une méningite, transférez en réanimation.

 

-          Une protéinorachie > 1g / l est inhabituelle dans une méningite virale banale

-          Pensez à : VIH, listériose, méningite bactérienne décapitée, tuberculose, cryptocoque, méningoencéphalite herpétique cf. ci-dessous).

 

-          Prédominance de plynucléaires (> 50 %) ou glycorachie < 0,4 g/l (< 2,25 mmol/l) ou < ½ glycémie, quelle que soit la protéinorachie

-          Faites comme pour un liquide =trouble (ci dessus). Une PL de contrôle mais sous traitement, sera faite entre 12 et 24 h. Veillez aux prélèvements : hémocultures, LCR de réserve à +4, sérum (tube sec) pour antigènes bactériens, culture virale, PCR.

-          En l’absence d’hypoglycorachie il peut s’agir d’une méningite virale au début, mais il faut traiter comme une méningite bactérienne quitte à contrôler le LCR à la 24ème heure ou attendre un diagnostic viral (culture ou PCR).

 

-          Prédominance de lymphocytes (> 50 %), protéinorachie < 1 g/l, glycorachie >= ½ glycémie et > 2,25 mmol/l et pas de signe de localisation ni trouble de la conscience.

-          Méningite virale (avez-vous bien écarté cliniquement une méningo-encéphalite herpétique ?)

-          Mise en observation à l’hôpital pendant 2-3 jours avec traitement symptomatique. Sérologie du VIH + antigénémie VIH – P24 recommandées. Vérifiez la négativité des cultures du LCR

 

-          Prédominance de lymphocytes (>50 %) et (glycorachie < 50 % glycémie ou glycorachie < 0,4 g/l (< 2,25 mmol/l), ou proteinorachie > 1 g/l)

-          Il peut s’agir de listériose, tuberculose, méningite bactérienne. Amoxicilline, 200 mg/kg/j (+antituberculeux si hypoglycorachie). Discutez et traitez au moindre doute une méningite herpétique. Le résultat de l’examen direct ou de la culture fera éventuellement modifier le traitement mis en route en urgence.

-          Listériose : en faveur : le terrain immunodéprimé, âgé, diabétique ou alcoolique ; recherchez attentivement des signes de localisation, en particulier basilaires (cervelet, tronc cérébral, nerfs crâniens). Traitez dans ce cas par ampicilline (200 mg/kg/j) en 6 perfusions courtes et nétilmicine : 2 perfusions de 2 mg/kg en10 minutes par 24 h, mais après 2 hémocultures en 2 points de ponction différents. NB : le terrain peut être NORMAL. Le liquide peut être purulent ou plus souvent panaché ou lymphocytaire, parfois moins de 20 cellules /mm3. L’hypoglycorachie est inconstante. PCR en rare laboratoire spécialisé.

-          Tuberculose : traitement urgent mais vérifiez qu’il y a assez de liquide au laboratoire pour la culture sur Loewenstein, et du LCR de côté pour une PCR. Il pourra être interrompu par la suite en fonction des résultats de laboratoire et de l’évolution. Les signes basilaires sont évocateurs. C’est typiquement une formule franchement lymphocytaire avec glycorachie base. Le traitement en urgence est systématiquement associé à l’amoxicilline par prudence, et d’autant plus que le patient présente des troubles neurologiques sévères. Antituberculeux : isoniazide 5 mg/kg/j IV ou par sonde gastrique ; pyrazinamide 30 mg/kg/j p.o. ou par sonde gastrique, et rifampicine 10 mg/kg/j en perfusion, le tout 1 fois par jour.

 

-          LCR intermédiaire entre les formules précédentes

-          Prenez l’hypothèse la plus grave.

 

-          Antibiothérapie préalable en ville

-          Lymphocytes > 50 % et glycorachie > = ½ glycémie et protéines < 1g/l et lactates < 3 ?5 mEq / l (350 mg/l) : viral (cf. plus haut)

-          Autre situation : méningite bactérienne décapitée : traitez selon l’orientation (tableaux 1 à 3)

-          Recherche d’Ag bactériens (pneumocoque, méningocoque chez l’adulte) dans le sang, les urines et le LCR. PCR si possible.
Sérologie listériose et recherche de virus.

 

-          Autre causes de méningites à liquide clair à évoquer

-          Neuropaludisme

-          Primoinfection à VIH (sérologie + 1g VIH P25), méningite à cryptocoques (encre de Chine en garde, Ag solubles LCR sang et ruines ensuite).

-          Abcès et empyèmes cérébraux. Osler (auscultez soigneusement dans le silence, surtout la diastole), tumeurs et épidurites. Scanner ou IRM

-          Lymphome

-          Réaction méningée lors des AVC vers J2-3

3-3. Liquide rouge uniformément dans les 3 tubes (cf. LCR et Hémorragie méningée) ou jaune clair (Xanthochromique)

-          Hémorragie méningée : TDM ou angio-IRM

-          Attention en cas de liquide rouge « sale », tendance marron : liquide purulent et sanglant. Traitez comme une méningite purulente en attendant l’examen direct

-          Une hémorragie méningée peut être fébrile.

 

4-       Syndrome méningé et LCR normal, ou avec hyperprotéinorachie

-          Faites une scanographie cérébrale de préférence sans et avec contraste, il peut s’agir :

o    D’un empyème

o    D’un ou plusieurs abcès

o    D’une migraine

o    D’un hématome intracrânien, d’un AVC ; d’une thrombose veineuse cérébrale

o    D’une hémorragie méningée limitée.

 

·          Prophylaxie des méningococcies en cas de méningite à méningocoques.

Aux urgences, prévenez la famille inquiète que rien n’est nécessaire tant que le méningocoque n’est pas isolé, que si un proche a de la fièvre, il doit consulter immédiatement aux urgences en signalant la méningite de son proche. Relevez les numéros de téléphone des contacts dans l’entourage direct. En cas de méningococcie avérée : traitez en urgence les sujets en contact proche ou répété (même chambre ou domicile, même collectivité) avec le malade dans les 10 jours précédents. Rifampicine : 600 mg toutes les 12 heures pendant 2 jours, chez l’adulte : 20 mg/kg/j en 2 prises chez l’enfant de plus de 3 mois à 12 ans, 5 mg/kg/12 h si < 3 mois. Contre –indication : grossesse, pilule contraceptive, port de lentilles de contact, insuffisance hépatique ou rénale sévères.

Spiramycine si contre indication ; 33 M UI / 12 h chez l’adulte, 75 000 UI / kg / 12 h chez l’enfant pendant 5 jours. Vaccination en fonction du sérotype. Déclaration obligatoire.

Les données détaillées  pour savoir qui traiter sans panique sont là

www.infectiologie.com/public/documents/officiels/meningo.htm

 

·          Prophylaxie de la méningite à hémophylus chez les enfants – contact de moins de 6 ans : rifampicine : 20 mg/kg/j en 2 prises pendant 4 jours.