Urgence - Mémoscores - Neurologie

URGENCES VITALES – MEMOSCORES

 

NEUROLOGIE & NEUROCHIRURGIE

 

P 374

 

ECHELLE DE COMA DE GLASGOW

Créée initialement pour évaluer la profondeur des comas d’origine traumatique, l’échelle de Glasgow est maintenant utilisée pour tout coma, quelle qu’en soit l’origine.

 

OUVERTURE DES YEUX

Spontanée                               4

Avec respect des cycles éveil/sommeil

Au bruit                  3

A la parole

A la douleur            2

Stimulus nociceptif

Jamais                     1

REPONSE VERBALE

Orientée                  5

Confusion                               4

Désorientation

Inappropriée           3

                Mots compréhensibles mais conversation impossible

Incompréhensible   2

                Gémissements grognements

Rien                        1

MEILLEURE REPONSE MOTRICE

Obéit                       6

                Obéit à l’ordre oral

Orientée                  5

                A au moins deux endroits lors d’un stimulus nociceptif

Evitement                               4

                Pas de réponse orientée mais flexion rapide du coude avec évitement

Décortication           3

                Membre supérieur : réponse en flexion lente

Décérébration          2

                Membre supérieur : hyper extension rotation interne

                Membre inférieur : extension et flexion plantaire

Rien                        1

 

Interprétation

-           Score maximum = 15 ; score minimum = 3

-           Score = 15                              à patient parfaitement conscient

-           8<= score <= 13      à somnolence, confusion, stupeur

-           3<= score<= 7         à coma

 

Remarques :

-           Le coma stricto sensu est défini par un score de Glasgow <= 7 intubation

-           La présence d’une aphasie peut fausser l’appréciation du score de Glasgow.

 

ECHELLE DE LIEGE

Echelle de Liège = Echelle de Glasgow + réflexes du tronc cérébral.

-           Présence du fronto orbiculaire                               5

Percussion de la région frontale supra orbitaire à contraction bilatérale des muscles orbiculaires     

-           Présence de l’oculo-céphalique vertical  4

Déviation conjuguée des yeux du côté opposé aux mouvements lors de flexions/extensions brusques de la tête, en l’absence de lésion du rachis cervical.

-           Présence du photomoteur                       3

-           Présence de l’oculo-céphalique horizontal             2

Déviation conjuguée horizontale des yeux du côté opposé lors de brusques rotations de la tête d’un côté puis de l’autre, en l’absence de lésion du rachis cervical.

-           Présence de l’oculo-cardiaque

Ralentissement de la fréquence cardiaque par pression des globes oculaires, en l’absence de cataracte.

 

Remarque :

-           La recherche des réflexes du tronc cérébral ne se conçoit qu’en cas d’intégrité certaine du rachis cervical en raison des manœuvres de mobilisation qu’elle impose ;

-           La cotation 5 correspond au niveau de profondeur sous cortical

-           La cotation 4 correspond au niveau diencéphalique

-           La cotation 3 correspond au niveau mésodiancéphalique

-           La cotation 2 correspond au niveau mésencéphalique

-           La cotation 1 correspond au niveau bulbaire.

 

TOPOGRAPHIE DES ACCIDENTS ISCHEMIQUES CEREBRAUX

Devant un accident ischémique cérébral se manifestant par une hémiplégie :

-           La topographie sylvienne de l’accident est probable, si le déficit :

• Prédomine :
  • En brachiofacial (sylvien)
  • En crural (cérébral antérieur)
• S’associe :
  • A des signes sensitifs de même topographie
  • A une hémianopsie latérale homonyme
  • A une aphasie (hémisphère majeur)
  • A une anosognosie (méconnaissance de son hémiplégie) ou une hémiasomatognosie (troubles de la reconnaissance de son hémicorps) (hémisphère mineur)
  • A des crises d’épilepsie focalisée motrice.

-           La topographie vertébro-basilaire est probable :

• En cas de paralysie alterne : hémiplégie du côté opposé à la lésion associée à une paralysie d’un ou plusieurs nerfs crâniens du côté de la lésion :
  • III partiel ou total (pédoncule)
  • Latéralité : le patient regarde ses membres paralysés et ne peut regarder du côté de sa lésion (protubérance)
  • Paralysie faciale périphérique (protubérance)
  • Paralysie des IXè et Xè paires crâniennes (troubles de la déglutition) (bulbe).
• En cas de :
  • Signes cérébelleux
  • De vertiges
  • D’anomalies de l’oculomotricité (diplopie, strabisme, nystagmus)
  • De dysarthrie (difficulté de la parole due à une paralysie des organes de la phonation en l’absence de troubles de la compréhension).

-           Un tableau à ne pas méconnaître, le « locked in » syndrome :

• Le plus souvent secondaire à une occlusion du tronc basilaire, il se manifeste par :
  • Une tétraplégie
  • Une impossibilité d’élocution et de déglutition
  • Seuls les mouvements oculaires verticaux et palpébraux sont conservés
  • Une vigilance normale
• Ce syndrome doit être différencié des états de coma, la conscience de ces patients est normale et ils peuvent communiquer par les mouvements oculaires verticaux.

 

SCORE DE GRAVIE DE L’AVC ET PROCEDURE ACTUALISEE DE PRISE EN CHARGE

Les axes de conduite à tenir sont :

-           Etablir cliniquement le diagnostic d’AVC

-           Evaluer le degré de gravité, c’est-à-dire chiffrer l’ampleur du déficit neurologique en utilisant l’échelle NIH Stroke

-           Préciser le délai d’installation des troubles

-           Conditionner le patient a minima par la mise en place d’une voie veineuse périphérique avec un vecteur cristalloide

-           Tout faire pour hâter le transfert du patient au service d’imagerie où une tomodensitométrie cérébrale sans injection devra être réalisée

-           Solliciter rapidement la présence conjointe du neurologue et du radiologue.

L’objectif final est de mettre le patient en situation de pouvoir bénéficier d’une thrombolyse de son accident ischémique cérébral constitué dans les délais requis, une fois le diagnostic objectivement établi et les contre indications écartées.

 

ECHELLE NIH STROKE

1a            NIVEAU DE CONSCIENCE

0 = éveillé

1 = non vigilant mais réveillable par stimulation mineure

2 = non vigilant, nécessite stimulations répétées pour réagir, ou est inconscient et nécessite une stimulation forte ou douloureuse pour obtenir un mouvement (non stéréotypé).

3 = coma, réponse par seulement un réflexe moteur

 

1b            LOC Questions (mois, âge)

0 = répond aux deux questions correctement

1 = ne répond correctement qu’à une seule question

2 = ne répond à aucune des deux questions

 

1c            LOC Commandes (fermez et ouvrez les yeux, serrez la main)

0 = exécute les deux ordres correctement

1 = exécute un seul ordre

2 = n’exécute aucun des deux ordres.

 

2              MEILLEUR REGARD

0 = normal

1 = paralysie partielle du regard

2 = déviation forcée ou paralysie totale du regard non vaincu par des manœuvres oculocéphaliques

 

3              VISION

0 = Absence de déficit visuel

1 = hémianopsie partielle

2 = hémianopsie complète

3 = hémianopsie bilatérale, cécité corticale

 

4              PARALYSIE FACIALE

0 = mobilité normale symétrique

1 = Paralysie mineure

2 = Paralysie partielle

3 = Paralysie complète de l’un des deux côtés

 

5a & b     MEILLEURE MOTRICITE MS

0 = absence de chute dans les 10 secondes

1 = chute dans les 10 secondes, n’atteint pas le plan du lit

2 = quelques efforts contre la gravité, le membre ne peut pas maintenir la position

3 = absence d’effort contre la gravité, le membre tombe

4 = absence de mouvement

9 = amputation

 

6a & b     MEILLEURE MOTRICITE MI

0 = absence de chute dans les 5 secondes

1 = chute dans les 5 secondes, n’atteint pas le plan du lit

2 = quelques efforts contre la gravité, la jambe ne peut pas maintenir la position

3 = absence d’effort contre la gravité, le membre tombe

4 = absence de mouvement

9 = amputation

 

7              ATAXIE DES MEMBRES

0 = absence

1 = présente pour un membre

2 = présente pour 2 membres

 

8              SENSIBILITE

0 = normale, pas de déficit sensitif

1 = déficit sensitif discret à modéré

2 = déficit sévère ou total ; le patient n’a pas conscience d’être touché

 

9              MEILLEUR LANGAGE

0 = Pas d’aphasie, normal

1 = aphasie discrète à modérée, perte évidente de la fluence ou de la facilité de compréhension

2 = aphasie sévère, toute communication se fait par une expression fragmentée

3 = mutisme, aphasie globale, absence de discours utile ou de compréhension auditive.

 

10            DYSARTHRIE

0 = normal

1 = discret à modéré, le patient articule mal quelques mots

2 = sévère, le discours est tellement mal articulé qu’il devient inintelligible

9 = intubation

 

11            EXTINCTION ET INATTENTION

0 = pas d’anomalie

1 = extinction ou inattention visuelle, tactile, auditive, spatiale ou personnelle aux stimulations simultanées bilatérales.

2 = hémi-inattention sévère ou hémi-inattention de plus d’une modalité.

 

SCORE TOTAL : additionner tous les scores (dont 5a + 5b , 6a + 6b)

 

INDICATIONS

-           Il y a indication à thrombolyser dans les cas suivants :

• Score NIHSS compris entre 5 et 24
• Patient âgé entre 18 et 80 ans
• Délai d’installation des troubles < = 2 heures
• Absence de contre indication

-           La décision finale de thrombolyse revient actuellement au neurologue et doit être réalisée en sa présence.

 

CONTRE INDICATIONS

-           Traitement anti coagulant en cours

-           Traitement par héparine au cours des 24 heures précédant l’accident

-           Taux de plaquettes < 100 000 / mm3

-           Avoir été victime d’un autre accident vasculaire cérébral ou d’un traumatisme crânien au cours des 3 mois précédant l’accident

-           Pression artérielle systolique > 185 mmHg et diastolique > 110 mmHg lors de l’administration du traitement.

-           Déficit neurologique en voie de régression ou déficit mineur

-           Antécédent d’hémorragie intracrânienne

-           Glycémie < 0,5 g/l ou > 4 g/l

-           Crise d’épilepsie lors de l’installation de l’AVC

-           Hémorragie digestive ou urinaire au cours des 21 jours précédents

-           Ponction récente d’un vaisseau non compressible.

 

 

SYSTEME NERVEUX SENSITIVO MOTEUR : INNERVATION CUTANEE

 

C2 : protubérance occipitale

C3 : Fosse supra claviculaire

C4 : Sommet de l'articulation acromio-claviculaire

C5 : Bord externe du pli du coude

C6 : Pouce

C7 : Majeur

C8 : Auriculaire

D1 : Bord interne du pli du coude

D2 : Face antérieure de l'aisselle

D3 : 3ème espace intercostal

D4 : 4ème espace intercostal (au niveau des seins)

D5 : 5ème espace intercostal (à mi-distance entre les points T4 et T6)

D6 : 6ème espace intercostal (au niveau de l'appendice xiphoide

D7 : 7ème espace intercostal (à mi distance entre T6 et T8)

D8 : 8ème espace intercostal  (à mi distance entre T6 et T10)

D9 : 9ème espace intercostal (à mi distance entre T8 et T10)

D10 : 10ème espace intercostal (au niveau du nombril)

D11 : 11ème espace intercostal (à mi distance entre T10 et T12)

D12 : Creux inguinal

L1 : (A mi distance entre T12 et L2)

L2 : Face antérieure de la cuisse (milieu)

L3 : Condyle fémoral interne

L4 : Malléole interne

L5 : Dos du pied au niveau de la 3ème métatarso-phalangienne

S1 : Bord postéro externe du talon

S2 : Milieu du creux poplité

S3 : Fesse (tubérosité ischiale)

S4-5 : Zone périanale.

 

 

PRINCIPAUX REFLEXES TENDINEUX

Réflexes                  Stimulation                                             Niveau segmentaire Réponse

R. achiléen              tendon d’Achille                                    S1                            extension plantaire

R. rotulien                               tendon rotulien                                       L4                           extension du genou

R. médio pubien      symphyse pubienne                                               D10 à L3                 flexion adduction des cuisses

R. bicipital               tendon terminal du biceps brachial         C6                           flexion du coude

R. stylo radial          au-dessus de la styloide radiale                              C6                           inclination radiale et flexion du coude

R. tricipital              tendon terminal du triceps brachial         C7                           extension du coude

R. cubito pronateur styloide cubitale                                     C8                           pronation

R. massétérien         mandibule-bouche semi ouverte                            protubérance           occlusion buccale

 

 

COTATION DE LA CONTRACTION MUSCULAIRE

Contraction normale                                                                                                             5

Contraction légèrement diminuée, mais s’opposant à la pesanteur et à la résistance              4

Contraction s’opposant à la pesanteur mais pas à la résistance                                             3

Contraction visible, mais ne s’opposant ni à la pesanteur ni à la résistance                          2

Ebauche de contraction                                                                                         1

Absence de contraction                                                                                         0

 

PRINCIPAUX REFLEXES CUTANES

Réflexes                                  Niveau segmentaire

R. cutané abdominal supérieur               D6àD8

R. cutané abdominal moyen    D8àD10

R. cutané abdominal inférieur D10àD12

R. crémastérien                       L1àL2

R. cutané plantaire                  S1àS2