Urgence - AVC

URGENCES - NEUROLOGIE

 

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ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX

 

• Points importants

-           Trop souvent un déficit moteur, ou un trouble de conscience, ou un trouble de conscience, pour peu qu'ils surviennent chez un sujet âgé, sont qualifiés d'AVC ou d'AIT et ne motivent pas toute l'attention médicale souhaitée. Un tableau d'AVC ne correspond à un AVC que dans 80 % des cas.

-           Sont ainsi pris pour des VAC un des déficits per ou post critiques liés à une épilepsie focale, des méningo-encéphalites herpétiques qui auraient pu être traitées plus tôt, des troubles de conscience d'origine métabolique ou secondaires à un infarctus du myocarde, quelques hématomes sous duraux, parfois une fracture de membre mais c'est moins grave, quelques malaises vagaux et hypotensions orthostatiques.

-           La fréquence de l'AVC n'interdit pas la rigueur : seul le scanner affirme le caractère vasculaire. Dans l'AIT, il y a « ischémique », ce que seul un scanner confirmera. Pensez "déficit neurologique transitoire" et pas "AIT" tant que la cause en est inconnue (SEP, migraine, épilepsie, hématome, hypoglycémie, lacune et ... AIT). Si le déficit est installé, pensez déficit, hémiplégie, mais pas AVC, tant que ce n'est pas prouvé.

 

• Pièges diagnostiques : pensez- y systématiquement !

Un secret : c'est fastidieux, mais déshabillez tous vos patients.

-           L'hypoglycémie : glycémie capillaire systématique. Retard = séquelles

-           Intoxication oxycarbonnée : déficit +- céphalées, troubles de conscience, vomissements; Y penser trop tard, c'est rendre le diagnostic impossible.

-           Traumatismes crâniaux cérébraux, souvent méconnus bien que visibles ou palpables.

               o Interrogez le patient, entourage, pompiers, policiers.

o Examinez et palpez le scalp de tout patient présentant des troubles de la conscience, des céphalées, un déficit. Toute observation d'AVC doit mentionner cet examen.

-           Chutes et pertes de connaissance

o AVC et AIT surtout carotidiens ne sont pas des causes habituelles de perte de connaissance et chutes. Cherchez autre chose. L'AVC a bon dos.

-           Dissection de l'artère vertébrale ou carotide (AVC ou AIT)

               o Sujet jeune (< 55 ans) et en règle sans facteur de risque cardio vasculaire

o Manipulations ou traumatismes cervicaux, parfois banals; douleurs cervicales du côté de l'artère touchée, ou céphalées temporales dans 75 % des cas, acouphène pulsatile parfois;

               o Syndrome de Wallenberg (vertébrale) ou "VC" carotidien. Claude Bernard-Horner (carotide) inconstant;

o En urgence : scanner (confirme l'absence d'hémorragie) et échodoppler par opérateur entraîné ou angio-IRM, ou scanner spiralé. Confirmation des cas incertains par artériographie. Traitement par anticoagulants en cas de dissection extra crânienne, après scanner cérébral. Prenez contact avec le neurologue, et la nuit, avec un centre d'urgences neurologiques.

-           Méningo encéphalites (voir ch. Syndrome méningé fébrile)

o Fièvre, déficits (multifocaux), et troubles de la conscience ou confusion, sujet jeune, signes méningés, crises comitiales partielles ou généralisées : en attendant la confirmation d'une méningo-encéphalite herpétique (scanner urgent, PL si scanner normal +- ECG) : traitez par Zovirax IV (10 mg/kg en 1 heure, toutes les 8 h);

o Evoquez une listériose devant des déficits des nerfs crâniens, une fièvre et des signes méningés qui peuvent être discrets (voir ch. Syndrome méningé fébrile).

-           Abcès du cerveau : céphalée, fièvre (<= 50 % des cas !), signes focaux , d'hypertension intracrânienne, porte d'entrée, souffle d'insuffisance aortique, signes d'endocardite (cutanés, vasculaires, urinaires, articulaires).

-           Thrombophlébite cérébrale

               o Femme jeune (post partum, oestroprogestatifs), infection de voisinage, Behcet, CIVD, traumatisme crânien, cancers avancés;

               o Fièvre, crises unilatérales, déficits à bascule ou bilatéraux, obnubilation.

               o Céphalée subaigue (HIC) et vomissements

               o Signes méningés inconstants

               o Oedème papillaire au FO

o Scanner évocateur avec signe du delta vide de contraste, dans 30 % des cas ou normal. LCR normal ou hyperprotéinorachie +- présence d'hématies et de leucocytes. (L'IRM confirme ou l'artériographie)

               o Traitement de la cause de l'HTIC et héparine;

               o Prenez contact avec le neurologue ou un centre d'urgence neurologique

-           Infarctus ou hématome cérébelleux : syndrome cérébello vestibulaire aigu plus ou moins net mais grands troubles de l'équilibre ; céphalées marquées, vomissements +- syndrome méningé modéré, puis troubles de la conscience.

Diagnostic au scanner; traitement médical, parfois chirurgical. NB : Céphalées + trouble de l'équilibre brutal : pas de PL.

-           Gare à la dissection aortique ou à l'infarctus du myocarde révélés par une embolie cérébrale.

-           La monoplégie de l'alcoolique est parfois le fait d'une fracture (col du fémur, etc), d'une luxation (épaule, etc) dont l'origine traumatique comme la douleur restent perdues dans de lourdes vapeurs, d'une compression nerveuse ou plexique périphérique (radial, tronc du sciatique, SPE)

-           La migraine dite accompagnée est évoquée chez le sujet jeune céphalalgique (la céphalée suit le déficit) avec les ATCD ad hoc, mais elle est un diagnostic d'élimination (dissection, thrombophlébite; voir ch. Céphalées)

-           L'épilepsie (crise partielle état de mal partiel) est souvent responsable d'un déficit focalisé. La crise peut survenir sur AVC récent, ancien ou en cours ou sur toute lésion. Pour ne pas passer à ôté, pensez-y si les troubles de la conscience sont marqués par rapport à un déficit modeste sans signes méningés, ni raison métabolique, si les symptômes sont fluctuants. Observez longuement le patient en recherchant des clonies très focalisées, notamment péribuccales, un mâchonnement, des mouvements automatiques, des absences. En cs de doute, il est justifié de faire un EEG en urgence à toute heure ou le dimanche. Il peut aussi s'agir d'un déficit post critique. Un piège fréquent est le  cas de la "récidive d'AVC" (cf. ci dessous et ch. Coma)

-           La récidive d'AVC est un diagnostic désespérant pour le pronostic. Heureusement c'est souvent en fait une crise épileptique partielle ou un déficit post critique (pouvant durer des heures), voire un état e mal partiel convulsif ou non : là il y a quelque chose à faire, il faut évoquer ce diagnostic systématiquement.

-           Le diagnostic d' "AIT" est souvent posé trop vite. Souvent c'est en fait un accident mineur non transitoire puisque persistant au moment de l'examen.

Une nouvelle définition, fausse mais opérationnelle dans l'optique d'une thrombolyse, est celle d'une ischémie focale cérébrale ou rétinienne avec symptômes cliniques < 1 h.

Un petit hématome peut réaliser un tableau d'AIT !

Le diagnostic différentiel vise à recueillir les arguments en faveur :

o D'une migraine, accompagnée. La céphalée peut manquer. Evoquée devant l'âge < 40 ans (ce n'est pas formel), les ATCD migraineux et l'apparition de la céphalée au décours du déficit neurologique (voir ch. Céphalées). La céphalée de certains AIT survient plutôt en même temps. Le diagnostic de migraine accompagnée requiert un avis neurologique; sinon : hospitalisation.

o Surtout d'une crise comitiale partielle et de son éventuel déficit post critique. Le diagnostic repose essentiellement sur la description chronologique des événements par le patient et les témoins qu'il faut à tout prix interroger. (on peut même interroger les clients d'un bistrot par téléphone, grâce aux pages jaunes et à de la détermination !). Si l'on retrouve la notion de mouvements anormaux, cloniques ou d'une suspension de conscience, le regard fixe, de mouvements automatiques, d'hallucinations, des mouvements de mâchonnement, ce n'est pas un AIT. L'installation des signes est brutale et totale dans l'AIT, plus progressive en quelques secondes ou minutes le plus souvent dans l'épilepsie, et c'est utile en cas de signes seulement sensitifs. Mais ce n'est pas toujours facile à mettre en évidence. C'est en règle l'interrogatoire patient et orienté des témoins calmés qui permet le diagnostic. La miction involontaire ou son absence n'apporteront rien dans le contexte déficitaire, la morsure latérale de la langue est un argument inconstant mais à rechercher (voir ch. Coma).

o D'une hypoglycémie, en suspectant de principe ce diagnostic, en particulier chez le diabétique ou le conjoint de diabétique (erreurs de médicament). Seule la glycémie veineuse au moment des signes neurologiques confirme l'hypoglycémie évoquée devant une glycémie capillaire < 0,5 g/l (évaluation souvent fausse dans les valeurs basses), ou devant des signes et un contexte évocateurs d'hypoglycémie. Le couple glycémie capillaire basse avec amélioration après resucrage ne permet absolument pas le diagnostic d'hypoglycémie.

Ne sont jamais ou exceptionnellement des AIT les troubles transitoires suivants : confusion, perte de connaissance, étourdissement, amnésie, trouble du comportement.

-           Purpura thrombotique thrombocytopénique : très rare, mais à ne pas manquer. Évoquez-le en particulier à moins de 40 ans. Fièvre, insuffisance rénale. Signes neurologiques diffus et focaux, convulsion. Anémie hémolytique avec schizocytes, thrombopénie et purpura, hématurie. Ne transfusez pas de plaquettes. Passez en service de réanimation équipé pour plasmaphérèses.

-           Le syndrome d'hyperviscosité : céphalées, signes neurologiques diffus et focaux, convulsions. Hypotension, insuffisance cardiorespiratoire, ischémie distale. Troubles ioniques et signes généraux en rapport avec la cause en règle néoplasique. Hyperprotidémie, troubles de l'hémostase, parfois blocage des automates de laboratoire, "rouleaux" à la NFS. Discutez le passage en service de réanimation équipé pour plasma / Leucophérèses.

-           L'hystérie est un diagnostic d'élimination : en sa faveur, la dissociation du côté paralysé si l'on examine le sujet à plat ventre, puis sur le dos, si la rotation de la tête vers le côté paralysé est plus faible (elle dépend en fait du SCM controlatéral), le caractère théâtral et boiteux de la marche quand elle est possible. L'hospitalisation est nécessaire et le scanner aussi, sauf pour un médecin expérimenté. L'hystérie ne protège pas des maladies organiques...

-           Aphasie : un diagnostic pas simple. Il faut du temps pour ne pas confondre avec une confusion le "jargon" de l'aphasie de Wernicke; fait d'une suite incompréhensible de mots réels, ou de phrases émaillées de néologismes (mots non connus), ou de paraphasies (un mot pour un autre, parfois proche par le sens ou le son). L'aphasie de Broca (il butte sur les mots, et s'en rend compte), diffère de la dysarthrie où les mots sot mâchés, déformés, mal articulés. Après un AIT, les témoins bien interrogés sont précieux.

 

• Diagnostic de gravité

-           Sont de mauvais pronostic : l’âge élevé des troubles de vigilance précoces, une déviation tonique de la tête et de syeux, une paralysie du membre inférieur, un Babinski bilatéral, une asymétrie des pupilles.

 

• Orientation du diagnostic étiologique

-           Il se fat dès l’examen initial, sur la clinique et des examens simples mais urgents : les recommandations devant se soumettre aux moyens disponibles, elles disent : « dans les meilleurs délais ».

-           Anamnèse : anticoagulants, cardiopathie emboligène (ACFA, cardiopathie dilatée, infarctus du myocarde, prothèse valvulaire), dissection aortique ou des artères cervicales, polyglobulie, thrombocytose, purpura thrombotique, hyperviscosité, thrombophlébite cérébrale, vascularites (cf. ci-dessus)

-           Attention à des oublis fréquents : AVC/AIT hémodynamique lors d’un bas débit de causes variées (trouble du rythme ou de la conduction, choc hypovolémique, septique, hypotension iatrogène parfois orthostatique).

Cocaine, amphétamine.

-           Examens complémentaires simples : ionogramme, glycémie, NFS-plaquettes, TQ (INR), TCA, ECG, troponine, radio de thorax en ces de fièvre ou de signes respiratoires.

-           L’ECG doit être répété ou monitoré durant les premières 24 heures.

-           Scanner cérébral sans contraste dès que possible, en urgence si une indication thérapeutique en dépend, ou en cas de doute diagnostique (20 % des tableaux d’AVC ne sont pas des AVC ? Une sédation brève peut être nécessaire (anesthésiste).

-           Echodoppler en urgence en cas de suspicion de dissection cervicale, au plus tôt dans les autres cas.

-           Echocardiographie transthoracique ou transoesophagienne en urgence en cas de suspicion d’endocardite, de prothèse valvulaire (thrombose), de suspicion de dissection aortique, d’embolies multiples.

-           IRM en urgence en cas de suspicion de thrombophlébite cérébrale, de dissection.

 

• AIT et AVC ischémiques : faut-il hospitaliser ?

-           Oui, l’hospitalisation, en dehors d’une décision d’une fin de vie au domicile, est conseillée, même pour les AIT.

-           De préférence dans un centre d’urgences vasculaires neurologiques, structure qui privilégie les patients vus précocement ou susceptibles d’entrer dans des essais thérapeutiques.

 

• AIT et AVC ischémiques : aspirine, héparine ?

L’héparine de bas poids moléculaire à dose isocoagulante associée à l’aspirine (300 mg) est recommandée dans la plupart des cas. Il est des cas particuliers :

1. a.        Jamais d’héparine sans scanner ni en cas de :

• o    HTA non contrôlée (Tas >= 180 mmHg, TAd > = 120 mmHg).
• o    Contre indication aux anticoagulants, dont l’endocardite infectieuse
• o    Trouble de la vigilance, déficit massif
• o    Signes d’ischémie précoce ou étendue au scanner.

1. b.        Indications validées de l’héparine

• o    Phlébites cérébrales, même avec remaniement hémorragique

1. c.        Indications de l’héparine, non validées : en l’absence des contre indications susdites…

• o    Dissection d’artère cervicale extracrânienne
• o    Accident ischémique transitoire (4 % de récidive à 1 mois) si les conditions suivantes sont remplies :
  • §   Avec un scanner cérébral normal, à obtenir en urgence. NB : Un hématome, une tumeur, peuvent se révéler par un déficit transitoire !
  • §   En cas de cardiopathie emboligène : FA, IDM, insuffisance cardiaque dilatée.
  • §   En cas d’AIT multiples survenus récemment (des heures, des jours, 1 mois), surtout allant crescendo ;
  • §   Toutefois certains neurologues traitent systématiquement tout AIT par héparine… »avec la plus grande prudence »… mais sans preuve d’efficacité.
  • §   Si vous n’avez pas d’indication à l’HBPM lors d’un AIT, prescrivez l’aspirine 300 mg/j.
  • o    AVC ischémique constitué avec cardiopathie emboligène, plutôt à partir de la 48 ème heure. Une exception : la cardiopathie emboligène traitée par AVK, cas auquel le scanner indiquera s’il faut poursuivre ou interrompre les AVK.
  • o    L’AVC en progression a longtemps été considéré comme une bonne indication de l’héparine, notamment dans le territoire vertébro-basilaire : claudication du tronc basilaire avec déficits à bascule (hémiparésie droite puis gauche) respectant la face, associée à des vertiges, céphalées ou troubles oculomoteurs. Ces patients sont au mieux pris en charge dans un centre d’urgences cérébrovasculaires. L’héparine semble en fait non bénéfique ou nocive, l’aspirine est recommandée.

 

-           Et la prévention des phlébites ?

Trente à 75 % des hémiplégiques font une phlébite, et 1-2 % meurent d’EP. Les HBPM sont efficaces préventivement, sans accroître le risque hémorragique en cas d’AVC ischémique. Surélevez un peu le membre paralysé pour la nuit si vous ne faites pas de scanner ; on décidera le lendemain. La contention élastique des membres inférieurs est fortement recommandée bien que trop négligée. Pas d’HBPM avant H 24-48 si AVC hémorragique.

 

• La thrombolyse

C’est un traitement encore controversé. Les sujets de jeune âge physiologique vus dans les 3 premières heures, avant un AVC ischémique, pourraient bénéficier du traitement. Il faut contacter un centre d’urgences cérébrovasculaires.

 

• Le traitement en chirurgie neurologique ou vasculaire

Demandez un avis neurochirurgical pour :

• o    Les hématomes ou ischémies cérébelleuses
• o    Les hydrocéphalies aigues
• o    Les hématomes lobaires > 10 cm3 avec Glasgow > 4

Les infarctus ou hématomes cérébelleux s’aggravant doivent être évacués chirurgicalement avec de bonnes chances de récupération. Les hémorragies ventriculaires peuvent provoquer une hydrocéphalie aigue : aggravation clinique secondaire.

-           L’HTA doit être traitée avec circonspection (cf. plus loin) et après l’HTIC dans ces cas, sinon le cerveau peut se trouver déperfusé.

-           Avis chirurgical et neurologique urgent en cas de : 1. AIT répétitifs et connaissance d’une sténose hyper serrée (> 70 %), ou 2. AIT et souffle (le Doppler montre alors souvent une sténose > 75 %)

 

• Mesures générales : C’est très important et urgent

1. a.        Préservez la fonction respiratoire. Désobstruction des VAS, PLS initiale en cas de troubles de la conscience ; kinésithérapie respiratoire. Oxygénez si nécessaire (oxymètre de pouls).
2. b.        Position demi assise (pression intra crânienne). Matelas anti escarres.
3. c.        Dans les cas de vomissements, ou troubles de vigilance, ou en cas d’abolition du réflexe vélopalatin ou nauséeux, ou en cas de déficit hémiplégique massif : pas d’alimentation orale ni par sonde gastrique pendant les premières 24-48 h. Envisager l’intubation.

Rappel : le réflexe nauséeux se provoque en touchant le mur postérieur du pharynx de l’abaisse langue ; le réflexe vélopalatin est la contraction de l’hémivoile du palais mou avec déplacement de la luette, lors de la stimulation (avec un abaisse langue fendu en longueur) de ce même hémivoile.

1. d.        Le glucose est nocif pour les neurones lésés non détruits : maintenez la glycémie < 12 mmol/l. Perfuser n’est pas une obligation, c’est un tic : les victimes de petits accidents peuvent s’alimenter au lieu d’e^tre perfusés.
2. e.        Pas d’à-coups tensionnels, ni d’hypotension : ne traitez qu’une PAS > 220 ou une PAD > 120. En cas de thrombolyse prévue, et, pour certains en cas d’AVC hémorragique, le seuil est 185/100 mmHg. Visez une réduction progressive de 20-25 % de la PAD dans les 24 premières heures sans passer au dessous de 110 mmHg. Les chiffres de PA visés de 105-110 de diastolique et 180-185 de systolique chez l’hypertendu chronique. Utilisez le Loxen, le Transdate ou l’Uradipil à la seringue électrique sans dose de charge (voir ch. L’HTA aux urgences). Lasilix seulement en cas d’œdème pulmonaire. Adalate interdit.

Une hypotension spontanément inférieure à 120/80 mmHg doit faire rechercher sa cause et envisager un traitement. Une hypovolémie et une déshydratation extracellulaire sont fréquentes chez les sujets découverts tardivement aggravés par et aggravant la rhabdomyolyse.

1. f.         Œdème cérébral avec signes d’engagement : le mannitol (voir ch. Hypertension intracrânienne) peut être efficace quelques jours, ses indications sont celles du passage en réanimation.
2. g.        Corticoides, Synacthène, Praxilène, Rexort, Nootropyl : nocifs ou non validés.
3. h.        Antiépileptique en cas de crise (voir ch. Epilepsie aux urgences)
4. i.         Saignée en cas d’hématocrite >= 60 % si ce n’est pas le fait de l’hémoconcentration (Urée U/P, créatinine, protides), auquel cas, il faut réhydrater.
5. j.         Fièvre et hémiplégie : cherchez une pneumonie, une infection urinaire en s’en méfiant toutefois parce que la bactériurie asymptomatique est fréquente chez le sujet âgé et n’est pas forcément la cause de la fièvre.

Réévaluez les hypothèses méningo-encéphalite et thrombophlébite. La fièvre « d’origine centrale » a bon dos : c’est un diagnostic rare et d’élimination. Indication aux antipyrétique si T° > 37,5.

1. k.        En cas d’AVC hémorragique sous AVK, il faut corriger les troubles de coagulation (voir ch. Anticoagulants). En cas de prothèse valvulaire mécanique, il faut maintenir un certain degré d’anticoagulation et prendre ensuite le relais par héparine, on peut viser un INR à 1,5 ou un TCA à 1,5 * T
2. l.         Bandelette urinaire. Ionogramme, glycémie, créatininémie, NFS. Attention aux décompensations : diabète (voir Métabolisme et Endocrinologie), cardiaque, pneumonie. Prévention d’escarre, soins de peau, bouche, yeux.
3. m.      Pas de perfusion du côté paralysé. Il faut manipuler le patient avec précaution, ne pas tirer sur un membre paralysé, pour asseoir le patient par exemple, cela favorise la spasticité et les douleurs.

 

• Indications de la ventilation artificielle en réanimation

Pas de codification. Elle semble indiquée en cas de troubles liés à des convulsions, en cas de pneumonie, de thrombose veineuse cérébrale, d’accidents vertébrobasilaires sans tétraplégie. Le jeune âge y pousse, mais des sujets âgés ayant un déficit peu sévère bénéficient de la réanimation. Une étude Woimant (1995) sur 53 patients de 56+-13 ans rapporte une survie de 37 % en cas d’AVC ischémique ventilé, avec pour les trois quarts, peu de séquelles. Le pronostic est meilleur en cas d’AVC hémorragique. L’indication se discute au cas par cas en tenant compte de l’âge physiologique, de la co-morbidité, de l’état clinique en l’absence de complications intercurrentes (ces complications sont l’indication principale de la réanimation) ou de sédation médicamenteuse, des données de l’imagerie, en sachant que le pronostic est difficile à chiffrer dans les premières heures. Une fois décidée, la réanimation doit être précoce. La décision d’abstention thérapeutique ou de non réanimation doit être argumentée dans le dossier.

 

• Comment rassurer ?

-           On ne peut pas et il faut souvent préparer les proches, en précisant que le pronostic ne peut être évalué, que l’aggravation comme l’amélioration sont possibles et imprévisibles, d’où l’hospitalisation.

-           Même si le malade est aphasique, il faut lui parler en le regardant, lui prendre la main ou le bras, lui dire qu’il faut attendre que les choses rentrent dans l’ordre, qu’il ne peut pas bouger pour le moment ou pas parler, mais que ca va revenir, que l’on s’occupe de lui. Sa situation est déjà angoissante, ne pas le considérer serait cruel.