Urgence - Intoxication au paracétamol

INTOXICATIONS AIGUES AU PARACETAMOL

　

DIAGNOSTIC POSITIF

　

Contexte

- Souvent enfant ou adolescent

- Ordonnance

- Boîte vide

- ATCD dépressif

- Dans beaucoup de spécialités pharmacologiques

　

Signes fonctionnels

- Trouble de la conscience

- Asthénie

- Nausées, vomissements

- Douleur abdominale quadrant supérieur droit

- Apparition tardive

　

Examen clinique = pauvre et tardif

- Pâleur

- Ictère modéré possible

- Pas de trouble cardio-vasculaire

- Pas de trouble respiratoire

- Détresse neurologique pour de fortes doses

- Coma : rare (par acidose métabolique lactique)

- Encéphalopathie hépatique

- Rarement réaction allergique

　

Monitoring

- Scope

- SpO2

- Hypothermie (rare)

- Hypoglycémie (rare)

- Cinétique de la paracétolémie / 4 h

　

TRAITEMENT

　

SPECIFIQUE

　

- N-acétylcystéine (dès que la dose ingérée est > 125 mg/kg) : 2 voies possibles

o Per os : 140 mg / kg en dose de charge; 70 mg/kg/4 h jusqu'à paracétolémie nulle

o IOncompatible avec le charbon activé

o IV (préférable) : possibilité de décontamination digestive par charbon activé. Risque allergique --> administration lente

150 mg / kg dans 250 ml de G5 % en 15 min

puis 50 mg / kg dans 500 ml de G 5 % en 4 h

puis 100 mg / kg dans 1 000 ml de G 5 % en 20 h.

　

NON SPECIFIQUE

- 1 VVP + G 5 % ou B 26

- Nausées --> anti-émétique : Primpéran

- Lavage gastrique intéressant si fait avant la 2ème heure +- charbon activé (présente un intérêt jusqu'à la 4ème h; à donner de façon lente et fractionnée) (pas de N-acétylcystéine per os)

- O2 en fonction de SpO2

- Troubles de conscience --> intubation + ventilation contrôlée

　

STRATEGIE DE TRANSPORT :

- Hospitalisation systématique pour surveillance clinique et biologique

- Si conscient --> transport non médicalisé

- Si inconscient --> médicalisation systématique

　

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT

- Conscience ++, scope, PA, FC, FR, SpO2, glycémie capillaire.

　

IMPORTANT

- De nombreuses spécialités contiennent du paracétamol --> poly intoxication

- Risque hépatique très sévère

- 4 stades :

I. Nausées - vomissements

II. Toxicité hépatique - troubles gastro intestinaux - douleurs abdominales - oligurie (déshydratation - néphrotoxicité)

III. Réapparition nausées - vomissements, apogée des anomalies hépatiques

IV. Décès par hépatite fulminante.

- Le traitement antidote est efficace dans les 24 heures

- Importance de la quantité ingérée

o Risque certain : prise > 7,5 g ou > 150 mg/kg

o Risque faible : prise < 5 g ou < 100 mg/kg

- Se rapporter au monogramme de Prescott pour apprécier le pronostic

- Le protocole NAC : le protocole d'administration de NAC peut être interrompu si la paracétamolémie réalisée à la 4ème h après l'ingestion n'est pas toxique, mais en prenant en compte des situations qui abaissent la paracétamolémie (alcoolisme, inducteur du P450, Bactrim, Rétrovir, malnutrition, anorexie, prise répétée de paracétamol).

- Prise en charge tardive d'une intoxication au paracétamol:

o L'administration de NAC est indiquée : si zone pathologique du monogramme de Prescott, patient vu tardivement avec hépatite (100 mg / kg de NAC / 16 h )

- Si la paracétamolémie est toujours élevée, si le patient présente des signes de surdosage à chaque fois que le rapport bénéfice/risque pour le patient est positif : surveillance de TP, créat, glycémie, réserve alcaline, lactatémie et phosphorémie :

o Dès que TP < 40 % : transfert vers une unité d'héaptologie (sans administration de vitamine K1, ni de sédatif)

o Si TP < 10 % : utilisation de facteur de la coagulation.