Urgence - Anesthésie et sédation pré-hospitalières
ANESTHESIE ET SEDATION PRE-HOSPITALIERES
- La finalité de la sédation est de maintenir un patient calme, sans douleur, avec une conscience claire.
- L'anesthésie générale provoque une altération de la perception et des capacités de réaction qui ne dépend que de la durée d'action des agents anesthésiques : le patient n'est, alors, plus simplement endormi; il n'est pas "réveillable et orienté" à la sollicitation verbale.
- L'environnement extra hospitalier exige une irgueur particulière dans les procédures adoptées, d'autant plus indispensable que les conditions liées au patient (polytraumatisé parfois, défaillance organique souvent, estomac plein toujours), et les conditions matérielles et techniques difficiles sont propices à la survenue de complications redoutables et irréversibles. Ces procédures sont apprises et répétées au bloc opératoire, sous la responsabilité des médecins anesthésistes-réanimateurs.
1. INDICATIONS
- Les objectifs d'une sédation ou d'une anesthésie pré-hospitalière(s) contribuent à la prise en charge :
- de la douleur;
- de l'agitation, de l'angoisse et de la mémorisation d'événements traumatisants;
- des détresses vitales: ventilation invasive (après intubation trachéale) en pression positive; diminution de la consommation d'O2 (VO2) et des réactions neuro-végétatives contemporaines des situations de stress et de la douleur.
2. CONTRE INDICATIONS
- Elles sont de deux ordres :
- le bénéfice attendu est inférieur aux contreparties prévisibles imposées par la technique choisie;
- les conditions de sécurité d'une sédation ou d'une anesthésie ne sont pas réunies.
3. PERSONNEL ET MATERIEL
*La présence d'un aide est indispensable. Toutes les conditions techniques d'une réanimation médicalisée sont réunies :
- source d'O2, mano-détendeur, masque facial, ballon réservoir;
- source de vide, matériel nécessaire pour la laryngoscoie et l'intubation trachéale;
- abords veineux, solutions de remplissage vasculaire, atropine, catécholamines;
- agent anesthésiques IV;
- monitorage pré-installé : électrocardioscope, oxymètre de pouls (SpO2), mesure (automatisée) de la PA, mesure de la pression expiratoire de CO2 (PeCO2);
*Les conditions de sécurité sont définies par la disponibilité immédiate du matériel requis, et l'application de procédures répétées au préalable en dehors de situations d'urgence extra-hospitalière : l'apprentissage des techniques de l'anesthésie en urgence, au bloc opératoire, est fondamental.
*La première règle de sécurité : savoir aniciper.
4. DESCRIPTION PRATIQUE DE LA TECHNIQUE
*En fonction de l'acuité de l'urgence, les possibilités suivantes sont envisagées de façon chronologique, éventuellement conjointe. L'orientation étiologique initiale est d'autant plus impérative que les signes fonctionnels et généraux seront masqués par un traitement symptomatique sédatif et antalgique légitime et incisif.
*La séparation traitement étiologique-traitement symptomatique est formelle; l'analgésie par exemple, conditionne en partie l'efficacité d'un traitement spécifique (anti-hypertenseur au cours d'une dissection aortique aigue, par exemple). Dans tous les cas, un patient conscient doit être averti des gestes et des décisions prises à son égard.
4.1. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE (EXEMPLES)
- Augmentation du transport artériel de l'O2 (TaO2 est fonction de Hb, SaO2 et débit sanguin) : jusqu'à preuve du contraire un patient agité est en hypoxie cérébrale.
- Correction d'une hypoglycémie documentée.
- Eviction d'un agent nociceptif : immobilisation d'une fracture...
- Traitement spécifique : thrombolyse, dérivés nitrés à la phase aigue d'un infarctus du myocarde; adénosine (trouble du rythme supraventriculaire); traitement bronchodilatateur (asthme); exsufflation d'un pneumothorax suffocant; drainage vésical (rétention aigue d'urines avec globe vésical)...
- Prise en charge psychologique.
4.2. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE (SEDATION-ANALGESIE), AVEC INDEX THERAPEUTIQUE ELEVE
- Evaluation préalable de la douleur par une EVA ou EN.
- Antalgiques (proparacétamol), injectables IV.
- Analgésiques morphinomimétiques : morphine en méthode de titration, 1 à 3 mg en bolus toutes les 5 min jusqu'à effet antalgique.
- Le risque d'une dépression respiratoire n'est pas complètement éliminé : une omnolence prononcée dot faire craindre une hypoventilation.
- Les effets secondaires (nusées, désorientation...) sont fréquents chez les sujets âgés.
- Dans tous les cas l'injection intraveineuse doit être lente.
- Anxiolytiques : benzodiazépines à faibles doses : midazolam : 1-2 mg IV.
- Les très faibles doses de neuroleptiques ont des propriétés anti-émétiques (dropéridol : 0,6 - 1,2 mg IV); l'agitation incoercible, incompréhensible et menaçante peut occasionnellement justifier de l'injection intramusculaire de fortes doses de neuroleptiques : sultopride, 100-200 mg IM.
4.3. ANESTHESIE GENERALE (INDEX THERAPEUTIQUE FAIBLE)
AGENTS ANESTHESIQUES
*Hypnotiques
*Analgésiques :
- Ils ont pour site d'action le système nerveux central;
- Ils dépriment de façon plus ou moins sélective la vigilance, la transmission et les conséquences des afférences nociceptives.
*Les agents hypnotiques sont, à l'exception de la kétamine, dépourvus de toute propriété analgésique.
*La dépression respiratoire induite par les morphiniques (agonistes des récepteurs µ) évolue de manière parallèle au degré de l'analgésie : l'altération de la vigilance signale en pratique le risque d'hypoventilation alvéolaire.
*L'utilistion, pour la sédation et l'anesthésie, d'agent pharmacologiques communs ou apparentés (benzodiazépines, morphinomimétiques) influence en réalité une différence de degré dose dépendante, entre sédation et anesthésie (générale), finalement indésirable. Le risque le plus grand serait d'ignorer cette "zone frontière" qui dépend de données pharmacocinétiques ("ce que le patient fait au produit") et pharmacodynamiques ("ce que le produit fait au patient") éminemment variables, surtout dans les situations d'urgence.
*Les agents myorelaxnts (curares) agissent sur la jonction neuro-musculaire, sans aucune interférence sur la vigilance et la douleur.
L'ANESTHESIE GENERALE INDUIT UNE PERTE DE CONSCIENCE
*C'est l'effet recherché. Cette perte de conscience s'accompagne d'une dépression des centres ventilatoires et circulatoires particulièrement prononcée à l'induction de l'anesthésie.
*L'intubation trachéale et la ventilation mécanique en pression positive préservent la perméabilité et la protection des voies aériennes, l'oxygénation et une ventilation alvéolaire "contrôlées". Les conséquences respiratoires ne constituent pas, dans ces conditions, un facteur déterminant le choix d'un agent anesthésique.
*Les conséquences circulatoires sont d'autant plus importantes que les mécanismes de compensation hémodynamique, en particulier sympathiques, sont au préalable sollicités par l'affection causale.
*Les propriétés pharmacodynamiques spécifiques des différents agents anesthésiques accentuent le caractère incisif de l'anesthésie et les conséquences hémodynamiques en particulier lors de l'induction.
*L'instabilité cardio circulatoire conduit à réduire de manière indépendante de l'gent utilisé, les posologies nécessaires ("titrées") à l'induction et l'entretien de l'anesthésie; les délais d'action sont souvent prolongés. Dans ces circonstances péjoratives, le thiopental et le propofol sont contre indiqués. L'étomidate est un premier choix licite dans la plupart des situations de réanimation préhospitalière (absence d'effet cardiocirculatoire spécifique, index thérapeutique relativement élevé).
TABLEAU : Modifications cardiocirculatoires spécifiques du produit chez un sujet "normovolémique"
PAM FC DC RVS Cap. Vein. Vxdil. C CMRO2
Thiopental - + - 0/+ + 0 -
Propofol - -/+ - - + 0 -
Midazolam 0/- -/+ °/- 0/- + 0 -
Etomidate 0 0 0 0 0 0 }
Kétamine + + + + 0 + +
Gamma-OH 0/- - 0 - 0/+ 0 -
Fentanyl 0/- - 0/- - + 0 -
Dropéridol - 0/+ - - + 0 -
PAM : pression artérielle moyenne; DC : débit cardiaque; RVS : résistances vasculaires systémiques; Cap. Vein. : capacitance veineuse; Vxdil.C :vasodilatation cérébrale; CMRO2 : consommation d'O2 cérébrale; - : diminue; + : augmente;
0 : inchangée.
INDUCTION ANESTHESIQUE
*Elle permet et impose en urgence l'intubation trachéale.
*Elle marque le début de l'anesthésie.
*Elle s'envisage uniquement lorsque la ventilation au masque et l'intubation sont a priori possibles.
*Les conditions sont celles d'un "estomac plein" (= risque d'inhalation du contenu gastrique) : seule la procédure d'induction à séquence rapide est autorisée:
- préoxygénation : au masque, en fonction de la SpO2 et de la ventilation spontanée; éventuellement sous compression cricoide (manoeuvre de Sellick) et assistance ventilatoire au ballon;
- hypnotique ultra rapide (= réversible) IV lent (20 secondes) : étomidate (0,2-0,4 mg.kg-1), thiopental (3-5 mg.kg-1), kétamine (1-2 mg.kg-1);
- compression cricoide (CC : pression vigoureuse par un aide sur le cartilage cricoide, entraînant une compression de l'oesophage cervical et la prévention des régurgitations du contenu gastrique) dès la perte de conscience. (photo 1).
- myorelaxant d'action rapide (succinylcholine 1 mg.kg-1, dépolarisant IV;
- Pas d'insufflation manuelle (sauf si SpO2 < 90 % : insufflations douces + CC)
- laryngoscopie parès fasciculations ou 45 secondes environ après l'injection de succinylcholine (le délai d'action peut être augmenté au cours d'un état de choc).
- Intubation orotrachéale; le ballonnet d'étanchéité est gonflé
- Levée de la CC;
- Vérification de l'intubation endotrachéale : par vérification de 4 cycles de CO2 expiré (ETCO2) du capnographe, auscultation (bi-axillaire) du thorax et de l'épigastre.
*En cas d'échec de l'intubation : assistance ventilatoire au masque (+ O2) et CC jusqu'à reprise de la ventilation spontanée (VS); puis VS au masque jusqu'à reprise de la conscience.
*Lorsque la ventilation au masque, la laryngoscopie, ou l'intubation sont a priori difficiles, la VS doit être préservée : il s'agira d'une technique d'intubation vigile (après préoxygénation) : le plus souvent sédation par petites doses de benzodiazépines et anesthésie locale (lidocaine 5 % en spray) de proche en proche.
Photo 1 : Compression cricoide (manoeuvre de Sellick) dès le début de l'injection de l'hypnotique.
L'ANESTHESIE ENTRETIEN
*L'anethésie entretien succède à l'induction anesthésique, l'intubation trachéale et la ventilation contrôlée.
*La ventilation est adaptée aux besoins et au contexte pathologique du patient.
*Les modalités et les posologies choisies sont fonction des conséquences cardiovasculaires :
- hypnotiques : benzodiazépines (midazolam : induction : 0,05-0,1 mg.kg-1, puis en IVSE : 2-10 mg.h-1), gamma-OH (20 mg.kg-1.h-1), étomidate en IVSE (1 mg.kg-1.h-1);
- analgésiques morphiniques : fentanyl (50-200 mcg.h-1), alfentanil en IVSE (0,5 - 2 mcg.kg-1.min-1).
- En pratique, l'instabilité cardiocirculatoire conduit systématiquement à diminuer les posologies des agents hypnotiques et analgésiques. Le gamma-OH +/- associé à de faibles doses de benzodiazépines, ou bien la perfusion continue d'étomidates (0,5-1 mg.kg-1.h-1) sont utilisables dans ce circonstances.
- Myorelaxants non dépolarisants (vécuronium, pancuronium, atracurium, etc.) : leurs indications préhospitalières sont rares : asthme et insuffisance respiratoire hypercapnique; hypertension intracrânienne; réduction majeure des doses d'hypnotiques et d'analgésiques.
5. PRECAUTIONS D'EMPLOI
*Prendre en charge les contreparties attendues d'une sédation-anesthésie : surveillance de l'état de conscience ("sédation : le patient est réveillable et orienté"), de la cinétique ventilatoire, de l'oxygénation artérielle (SpO2), des variables hémodynamiques (FC, PA). Lors d'une baisse de la pression artérielle en post sédation anesthésique, l'emploi d'éphédrine est proposé : 3 à 6 mg en IM.
*Anticiper les complications possibles (hypoxémie, inhalation, collapsus cardio-vasculaire) en particulier dans la "zone frontière" sédation-anesthésie : installation préalable du monitorage, préparation du matériel de réanimation.
*Choix des produits de l'anesthésie : il est guidé d'abord par le délai d'action court, la réversibilité (durée d'action courte) et les conséquences circulatoires spécifiques du (des) produit(s).
*La structure d'accueil peut influencer le choix des modalités retenues (par exmple, l'accueil dans un service de médecine ou de chirurgie peut être incompatible avec une utilisation préhospitalière de morphinique).
6. COMPLICATIONS POTENTIELLES
ALTERATION DE LA CONSCIENCE AU-DELA DE L'OBJECTIF (SEDATION)
HYPOXEMIE
*Hypoventilation alvéolaire d'origine centrale ou par obstruction des voies aériennes supérieures
*Altération de l'échangeur gazeux (inhalation du contenu gastrique, obstruction des voies aériennes, bas débit sanguin pulmonaire).
DEPRESSION CARDIO CIRCULATOIRE
*Elle est prévisible et attendue au cours d'une anesthésie ou d'une sédation d'autant plus que les mécanismes de compensation sympathiques étaient préalablement sollicités. Elle est particulièrement marquée lors de l'induction anesthésique de manière non spécifique. Le choix des produits de l'anesthésie intervient secondairement. L'opportunité du maintien d'un tonus vasoactif et cardiotrope fait discuter l'utilisation de catécholamines exogènes associées à un remplissage vasculaire.
7. SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT
*D'autant plus importante que les alarmes physiologiques sont émoussées.
CONTINUE
*Les alarmes des appareils de monitorage se substituent aux alarmes physiologiques défillantes :
- clinique : médecin et infirmier (examen neurologique, cardiovasculaire, ventilation, signes fonctionnels...)
- SpO2; FC, PA;
- pressions d'insufflation, courbe du capnographe et mesure ETCO2 (patient intubé et ventilé)
- pressions partielles O2, CO2 transcutanées.
INTERMITTENTE
*Température, ECG, spirométrie, glycémie (gaz du sang artériels).
*Le transport et les mobilisations d'un patient sédaté et a fortiori anesthésié voire curarisé doivent être prudents, en maintenant en particulier l'axe "tête-cou-tronc" en rectitude.
IMPORTANT
- Le médecin a une obligation de compétence adaptée à l'acte qu'il pratique.
- Les procédures utilisées sont apprises et répétées en dehors de situations d'urgence.
- Les conditions de sécurité doivent être routinières.
- Le bénéfice de la sédation ou de l'anethésie doit être supérieur aux conséquences imposées par les contreparties inhérentes à la technique utilisée.