Urgence - Inhalation de fumées d'incendie

INHALATION DE FUMEES D'INCENDIE

　 

- Responsable de la plupart des décès lors de feux d'habitation

- Mécanisme : dépôt de suies (--> obstruction bronchique, atélectasies), brûlure chimique (--> bronchospasme, oedème bronchique, OAP), libération de CO, de cyanure.

　 

DIAGNOSTIC POSITIF

　

Contexte

- Feu, espace clos

- Présence de fumée

- Durée d'exposition

- Nature des objets brûlés (gravité des synthétiques)

- Explosion associée

- ATCD, terrain

- Intoxication associée

　

Signes fonctionnels

- Dyspnée

- Douleur pharyngo-laryngée, rétrosternale, oppression thoracique

- Toux, dysphonie

- PC transitoire (gravité +++), céphalées, vertiges

- Nausées, vomissements

- Douleur oculaire

　

Examen clinique

- Peut être faussement rassurant initialement

- Dépôt suies au niveau de la bouche, nez, muqueuses ORL, zone cutanées découvertes, crachats striés de suies

- Détresse respiratoire, râles bronchiques (encombrement), sibilants (bronchospasme), crépitants (OAP lésionnel)

- Troubles de la conscience : confusion, obnubilation, coma

- Hypotension, tachycardie

- Evaluation des brûlures cutanées par la règle des 9 (cf. Mémoscores - Brûlures)

- Signes de traumatismes : plaies, fractures

- Hyperhémie conjonctivale

　

Monitoring

- ECG : ischémie myocardique

- Mesure du CO dans l'air ambiant ou mieux dans l'air expiré par le patient (avec le même appareil) : élevé si > 10 % chez fumeur, > 5 % chez non fumeur

- DEP si bronchospasme (<200 l/min = grave)

- Hémocue si traumatisme +++

- ATTENTION à SpO2 : valeurs surestimées (mesure globale de HbCO et HbO2)

　

L'association de signes dans ces 4 rubriques fait hautement suspecter le dioagnostic positif. L'inhalation de fumées d'incendie est responsable d'une polyintoxication systémique aboutissant à un syndrome de déprivation en O2 et inhalation de gaz asphyxiants (CO, CO2, CN) dont la symptomatologie clinique est commune.

　

DIAGNOSTIC LESIONNEL

　

(1)

INCENDIE DANS UN ESPACE CLOS

- Suie dans la bouche et l'expectoration

- Tachypnée (acidose lactique)

- Confusion + agitation + coma + PAS < 100 mmHg (en l'absence de traumatisme ou brûlures importants)

-->

Intoxication cyanhydrique

　

(2)

- Perte de connaissance transitoire

- Confusion, coma

- Vertiges, céphalées

- Nausées / vomissements

-->

Intoxication oxycarbbonée

　

(3)

- Dépôts de suie : bouche, nez, oropharynx, crachats

- Dysphonie, toux

- Brûlures de la face

- Insuffisance respiratoire aigue

- Sibilants à l'auscultation, DEP < 250 l/min

-->

Atteinte respiratoire sous glottique

　

(4)

- ATCD d'angor

- Douleur thoracique

- Signes ECG systématisés

-->

Angor instable ou IDM

　

TRAITEMENT

 

SYMPTOMATIQUE

　

GRAVE

- Collapsus :

o remplissage vasculaire par macromolécules + administration hydroxocobalamine 5 g IV (antidote des cyanures)

o si insuffisant : renouveler hydroxocobalamine 5 g IV

o si insuffisant : catécholamines (Adrénaline débuter à 0,5 mg/h)

- ACR : traitement symptomatologique + hydroxocobalamine

- Troubles de conscience, détresse respiratoire :

o intubation avec anesthésie locale de glotte, sinon étomidate 0,2 - 0,3 mg/kg IVL et/ou Hypnovel

o ventilation contrôlée à FiO2 1 (intoxication CO, CN + hydroxocobalamine)

o si bronchospasme : ventilation contrôlée + salbutamol IV

- Intoxication CO avec troubles de conscience ou femme enceinte :

o oxygénothérapie hyperbare

　

PAS GRAVE

- Grosse voie veineuse

- Oxygénothérapie 10 l/min à haute concentration

　

ASSOCIE

- Extraire le patient de l'atmosphère

- O2 systématique avec masque à haute concentration pour toutes les victimes

- Prélèvement sanguin pour dosage du CO : 5 ml - sang veineux - tube sec hépariné

- Soins locaux (lavage, pansements) et réanimation appropriée des brûlés et traumatisés

- Soins oculaires : lavage des yeux au sérum physiologique.

　

STRATEGIE DE TRANSPORT :

- La présence d'une détresse neurologique, circulatoire, respiratoire ou de signe d'atteinte sous glottique impose le transport médicalisé pour fibroscopie bronchique, examens ophtalmologique et ORL. Si brûlures associées --> réanimation de brûlés

　

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT :

- Conscience; FC, PA, FR, scope, auscultation cardio-pulmonaire, DEP (si bronchospasme)

　

IMPORTANT

- Préparer systématiquement de quoi intuber, car décompensation respiratoire peut être brutale

- La ventilation mécanique doit être à FiO2 1, car O2 antidote du CO et CN.

- Savoir poser rapidement l'indication d'oxygénothérapie hyperbare, car risque de séquelles neurologiques invalidantres, d'intoxication au CO --> orienter le patient vers un service spécialisé

- La SpO2 n'est pas fiable et peut être faussement rassurante, l'oxymètre ne reconnaît pas les hémoglobines anormales (carboxyhémoglobine, méthémoglobine) --> oxygénéer toute victime +++

- Le prélèvement sanguin sur palce ets indispensable. Il permet à l'hopital d'affirmer l'intoxication au CO (la demi-vie du CO en air ambiant est de 4 à 5 heures, et de 80 min sous O2)

- Atteinte oculaire : attention au porteur de lentille de contact

- Rechercher systématiquement des traumatismes (fractures, articulations...). Font généralement suite à une explosion ou à une fuite devant les flammes.

- Fibroscopie initiale : intérêt diagnostique, pronostique, thérapeutique --> indications larges.