Urgence - Insuffisance Respiratoire Chronique

DECOMPENSATION AIGUE D'UNE INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE

　

DIAGNOSTIC POSITIF

　

Contexte

- Age > 50 ans le plus souvent

- Tabagisme

- Bronchite chronique (> 3 mois/an depuis > 2 ans)

- Déformation thoracique

- Séquelles tuberculeuses (ou de pneumothorax thérapeutique)

- Dyspnée chronique invalidante

- A part : obésité morbide + syndrome apnée du sommeil

　

Signes fonctionnels

- Toux, expectoration plus abondante et devenue purulente, augmentation de la dyspnée

- Limitation fonctionnelle augmentée, orthopnée

- Voire signes neurologiques : confusion, encéphalopathie, troubles de conscience

　

Examn clinique et sévérité clinique

- Cyanose (lèvres, doigts)

- Signes de distension thoracique, lèvres pincées

- Tirage intercostal, muscles accessoires du cou utilisés

- Oedèmes des membres inférieurs, voire anasarque

- Râles bronchiques, sibilants

- Pression artérielle haute (hypercapnie) avec sueurs, ou basse (sespis, insuffisance cardiaque)

- Fréquence respiratoire (> 30 / min = grave)

- Etat neurologique, conscience : meilleur marqueur de sévérité

- Température

　

Examens complémentaires et monitoring

- SpO2 (> 75 % = grave; objectif du traitement : 90-94 %)

- ECG : FC, troubles du rythme, ischémie

- Echo coeur : coeur pulmonaire, insuffisance cardiaque gauche ?

- Gaz du sang nécessaires pour le diagnostic (hypoxémie, hypercapnie, acidose respiratoire décompensée avec bicarbonates élevés) et la sévérité (pH<7,35 = indication de VNI; < 7,25 = risque d'intubation élevé), lactates

　

L'association de signes dans ces 4 rubriques fait suspecter le diagnostic et permet déjà d'évaluer la sévérité : rechercher une étiologie.

　

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

　

Pathologie infectieuse

- Bronchite purulente : T° 38, crachats purulents (souvent d'origine virale)

- Pneumopathie : T° 39, foyer, frissons, sepsis

　

Pathologie cardiaque

- Embolie pulmonaire : recherche phlébite, contexte alitement, pas de majoration de la capnie, choc ? Diagnostic : angioscanner

- Insuffisance cardiaque gauche associée : 25 % des cas ; sibilants voire crépitants, ATCD, signes ECG, écho coeur

　

Autres facteurs

- Pneumothorax : rare mais possible (ne pas confondre avec une bulle d'emphysème)

- Sédation excessive

- Problème digestif associé, quelque fois chirurgical (hémorragie, occlusion, colite ischémique, pancréatite, etc.)

　

(4)

- Pas de cause retrouvée (différencier d'une dégradation progressive de la maladie ou rechercher une autre cause d'altération de l'état général : cancer, etc.)

　

TRAITEMENT

　

SYMPTOMATIQUE

　

SEVERE

　

- Ventilation non invasive (traitement de référence) si ventilateur disponible (Elisée Resmed ou Oxylog 3 000 Drager) : Aide inspiratoire 10-15 cm H2O et PEP 3-4 cm H20)

- Si impossible : essai de VS-PEP (CPAP) transitoire de 4-5 cm H2O (moins bien que VS-AI)

- Si troubles de conscience ou choc : intubation après remplissage (500 ml de sérum salé ou plus si choc)

　

NON SEVERE

- Oxygène (attention aux objectifs de Sp2 = 90-94%, pas plus!) par masque Venturi

- Ventilation non invasive (traitement de référence) si ventilateur disponible et habitude de l'équipe (Elisée Resmed ou Oxylog 3000 Drager) : aide inspiratoire 10 cm H2O et PEP 3-4 cm H2O)

　

ASSOCIE

- Traitement bronchodilatateur (beta 2 mimetiques)

- Coritcoides seulement si asthme certain

- Antibiotiques non, urgents le plmus souvent sauf si choc septique après hémocultures

- Diurétiques si suspicion d'nsuffisance cardiaque gauche, voire dérivés nitrés si hypertension (bolus de 1-4 mg IV)

- Anticoagulants éventuels.

　

STRATEGIE DE TRANSPORT :

- Peu sévère : diriger vers service d'urgence ou surveillance continue médicale ou pneumologie; gaz du sang nécessaires pour le diagnostic et la sévérité

- Sévère : réanimation médicale ou polyvalente

　

SURVEILLANCE

- Conscience, fréquence respiratoire, SpO2, scope.

　

IMPORTANT

- Rechercher une association d'insuffisance cardiaque gauche (diagnostic difficile) où le traitement diurétique peut être rapidement efficace

- Attention au risque d'oxygénation excessive (surveiller l'objectif SpO2)

- Etre prudent avant de diagnostiquer et drainer un pneumothorax chez un emphysémateux.