Urgence - Hémorragie digestive

HEMORRAGIE DIGESTIVE

　

10 % de mortalité

　

DIAGNOSTIC POSITIF

　

Contexte

- ATCD : ulcère, tumeur gastrique, varices oesophagiennes, éthylisme chronique, cirrhose, hypertension portale

- Médicaments : aspirine et AINS, anticoagulants, beta bloquants, corticoides

- Terrain favorisant : vieillard, terrain débilité, AVC, infections sévères

- Pathologie digestive connue

　

Signes fonctionnels

- Hématémèse, méléna, rectorragies

- Douleurs épigastriques

- Encéphalopathie hépatique : obnubilation, syndrome extrapyramidal, coma

　

Examen clinique

- Signes de choc (pouls filant, PA en baisse, différentielle pincée, pâleur cutanéo-muqueuse, extrémités froides, angoisse, agitation, polypnée, soif, sueurs)

- Toucher rectal : sang noir, hémorroides

- Signes en faveur d'une cirrhose : circulation veineuse collatérale, angiomes stellaires, splénomégalie, hépatomégalie, ascite, ictère cutanéo muqueux, oedème des membres inférieurs

- Noter FR

- Encéphalopathie hépatique : flapping tremor, foetor hepaticus

- Sonde gastrique (diagnostic et évacuateur)

　

Monitoring

- Scope : si choc, variation de l'amplitude des QRS avec les mouvements respiratoires (baisse à l'inspiration et hausse à l'expiration)

- Pouls accéléré ou bradycardie

- PA normale ou en baisse

- Hémocue : Microhématocrite en baisse

　

L'association de signes dans ces 4 rubriques fait hautement suspecter le diagnostic positif. Il faut rechercher une étiologie.

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DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

　

(1)

- Ulcère ancien connu

- Prise médicamenteuse (anticoagulants, corticoides)

- Sang rouge ou sang noir digéré, dans la sonde gastrique

- Méléna, voire rectorragie si saignement abondant

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- Ulcère gastro-duodénal (30-50 % ds cas)

　

(2)

- Pas d'ATCD ulcéreux

- Prise d'aspirine

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- Lésions aigues superficielles (oesophagite, gatrite d'hypertension protale...) (10-25 % des cs)

　

(3)

- Varices oesophagiennes connues

- Hypertension portale ou cirrhose

- Ethylisme chronique

- Sang rouge et caillots dans la sonde gastrique

- Encéphalopathie hépatique dans 20 % des cas.

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- Rupture de varices oesophagiennes (10-30 % des cas)

　

(4)

- Absence de sang dans la sonde gastrique

- Rectorragies

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- Maladie inflammatoire

- Diverticules, polypes, tumeurs coliques

　

TRAITEMENT

　

SYMPTOMATIQUE

　

GRAVE

- 2 grosses VVP 14 G

- Collapsus :

o Remplissage modéré par macromolécules (sauf hydroxyéthyl-amidon) pour obtenir une PA moyenne de 80 mmHg. Culots globulaires si anémie profonde mal tolérée (Hb < 7 g/dl)

o Pantalon antichoc gonflé si PA non contrôlée

- Troubles de conscience - détresse respiratoire :

o intubation oro-trachéale, après induction par étomidate (0,2 - 0,4 mg/kg en IVL) ou kétamine (2-3 mg/kg en IVL)

o ventilation mécanique en FiO2 = 1

　

PAS GRAVE

- Pantalon antichoc non gonflé

- Membres inférieurs surélevés

- 2 grosses VVP (14 G - 16 G)

- Prélèvement pour groupage sanguin, numération et hémostase

　

ASSOCIE

- Oxygénothérapie en fonction de la SpO2

- Sonde gastrique à la poche

- Position demi assise

- Protection thermique

　

ETIOLOGIQUE

- Hypertension portle : terlipressine 1 à 2 mg en IVD selon poids ou somatostatine (bolus 250 µg, puis 250 µg/h au PSE, sonde Blake more si cataclysmique et expérience de la pose (cf. ch.)

- Ulcère : lavage gastrique au NaCl à 0,9 % froid (pas d'urgence)

　

STRATEGIE DE TRANSPORT :

- La suspicion diagnostique impose le transport systématique en unité de soins intensifs pour fibroscopie-sclérothérapie et/ou traitement chirurgical

　

SURVEILLANCE PENHDANT LE TREANSPORT :

- Conscience, sonde gastrique, FC, PA, FR, scope, SpO2, quantité de soluté de remplissage

　

IMPORTANT

- Récidives fréquentes et imprévisibles

- La tachycardie peut être remplacée par une bradycardie paradoxale signifiant une grande hypovolémie centrale, dont seul le traitement est le remplissage rapide

- ATTENTION : pas d'inducteur enzymatique en cas d'encéphalopathie (neuroleptiques, benzodiazépines, Equanil)

- L'absence de sang dans la sonde gastrique n'exclut pas une origine duodénale

- Une rectorragie peut avoir une origine haute, un méléna ou une origine basse

- Les ATCD seuls suffisent souvent au diagnostic.