Urgence - Choc hémorragique

CHOC HEMORRAGIQUE

　

DIAGNOSTIC POSITIF

　

Contexte

- ATCD : digestif (ulcère, varices oesophagiennes, hémorroides, cancer digestif, diverticulose), hémophilie, insuffisance hépatique, purpura, éthylisme, maladie hématologique, pulmonaire, phlébite ou embolie pulmonaire.

- Traumatisme, hémorragie extériorisée, voyage récent, début de grossesse

- Traitement usuel et/ou récent (anticoagulant, anti inflammatoire, anti-agrégant)

　

Signes fonctionnels

- Soif

- Polypnée (noter FR)

- Signes d'accompagnement : vertiges, sueurs, troubles du transit, nausées, vomissements, douleur (surtout abdomino-pelvienne)

　

Examen clinique

- Pâleur cutanéo - muqueuse (conjonctives +++), temps de recoloration cutanée > 2 s, extrémités froides, veines plates, marbrures, contusions, hématomes (si trauma), cicatrices (surtout abdominales)

- PA normale ou en baisse, différentielle pincée, tachycardie ou bradycardie paradoxale, pouls petit, paradoxal (inspiratoire)

- Palpation abdominale (défense, contracture, hépatosplénomégalie)

- TR et TV (sang sur doigtier, douleur au Douglas ou pelvienne)

　

Monitoring

- Microhématocrite ou hémocue normaux ou en baisse (hémorragie semi-récente)

- ECG : tachycardie sinusale, troubles de repolarisation (ischémie)

- Sonde gastrique (sang ?)

- T°

　

L'association de signes dans ces 4 rubriques fait hautement suspecter le diagnostic positif. Il faut rechercher une étiologie.

　

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

　

SIMPLE

　

EXTERIORISE

- Hématémèse, rectorragie, méléna

- Hémoptysie, épistaxis

- Plaie vasculaire

- Plaie du cuir chevelu

- Métrorragie

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- Ulcère, cancer digestif

- Embolie pulmonaire

- GEU...

　

NON EXTERIORISE

- (1) Hématome (lombaire, rétropéritonéal, fémur...)

- (2) Sang dans sonde gastrique ou au TR

- (3) Contusion thoracique ou abdominale, pâleur, hémocue en baisse

- (4) Retard de règles, douleur latérale au TV + sang au doigtier, douleur au Douglas

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- (1) Hématome rétropéritonéal

- (2) Ulcère gastro-duodénal, varices oesophagiennes

- (3) Hémothorax, rupture du foie, de la rate

- (4) GEU rompue

　

PLUS DIFFICILE

　

(A)

- Purpura pétéchial généralisé, splénomégalie

- Signes d'insuffisance hépatocellulaire

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- Thrombopénie

- Déficit en complexe prothrombotique

　

(B)

- (1) Souffle sus-ombilical, masse pulsatile expansive, ischémie aigue des membres inférieurs

- (2) Notion d'éthylisme, de lithiase biliaire, douleur épigastrique transfixiante, nausées, vomissements

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- (1) Anévrisme aortique rompu

- (2) Pancréatite aigue hémorragique

　

(C)

- (1) Signes droits, bruits du coeur diminuent

- (2) Asymétrie des pouls, de la PA

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- (1) Tamponnde cardiaque

- (2) Dissection aortique

　

TRAITEMENT

　

SYMPTOMATIQUE

- Déshabiller complètement le patient

- Allonger, surélever les membres inférieurs, position déclive

- 2 VVP de gros calibre (14 ou 16 G)

- Prélèvement sanguin pour groupe Rh

　

-->PAS GRAVE

- Sérum physiologique en attente

- Pantalon antichoc posé non gonflé si suspicion saignement sous diaphragmatique

　

-->GRAVE

- Remplissage rapide par macromolécules

- Pantalon antichoc gonflé si signement sous-diaphragmatique (voir ch. Pantalon antichoc)

- Adrénaline en IVSE (commencer par 0,25 mg/h au mieux sur cathéter central) seulement si remplissage (+- pantalon antichoc) insuffisant pour avoir une PA minimale avant bloc opératoire**

- Ventilation contrôlée si troubles de conscience, sanction chirurgicale, compartiment abdominal du pantalon antichoc gonflé à fortes pressions (60 mmHg)

- +- autotranfusion (voir ch. Ponction/drainage pleural)

　

ETIOLOGIQUE

- Pansement compressif voire point de compression si plaie vasculaire

- Suture du scalp

- Clampage d'une artère superficielle

- Méchage d'un épistaxis

- Pose d'une sonde de Blackmore (voir ch.)

　

ASSOCIE

- Oxygénothérapie

- Couverture de survie

　

STRATEGIE DE TRANSPORT :

- Transport médicalisé systématique en salle de réveil voire directement au bloc opératoire. Brancardage en déclive +++. Conduite du véhicule sans à-coups (attention au désamorçage de la pompe cardiaque).

　

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT

- Conscience, FC, PA, FR, scope, SpO2, pansement compressif, hémocue à l'arrivée à l'hôpital, nombre de flacons de macromolécules utilisés.

　

IMPORTANT

- *La bradycardie paradoxale ne se traite que par remplissage rapide (pas d'atropine sinon risque de fibrillation ventriculaire)

- **But : PA systolique à 80 mmHg si pas de TC; PA moyenne à 80 mmHg si TC

- Hémocue fait avant tout remplissage vasculaire pour avoir une référence

- Souvent, le traitement définitif de l'hémorragie est chirurgical. Donc, pas de temps à perdre sur les lieux d'intervention. Il vaut mieux rapidement transporter même si l'on n'a pas de pression artérielle au brassard malgré un remplissage déjà important plutôt que de s'acharner. Il faut trasporter en arrêt cardiaque jusqu'au bloc opératoire en massant plutôt que d'essayer en vain une réanimation sur le terrain (plaie du coeur...+++)

- Attention au risque d'embolie gazeuse avec les poches de contre pression.