Urgence - Choc cardiogénique
CHOC CARDIOGENIQUE
DIAGNOSTIC POSITIF
Contexte
- ATCD : angor, IDM, insuffisance cardique, OAP, valvulo-pathie, alcool, toxicomanie
- Traitement usuel à visée cardiologique
- Quantifier la dyspnée habituelle (cf. Memoscores cardiologie)
- Notion d'intoxication médicamenteuse (erreur ou volontaire)
- Fièvre, yndrome grippal
- Facteurs de risque cardio vasculaires
Signes fonctionnels
- Dyspnée + orthopnée (noter FR)
- Douleur thoracique
- Toux +- expectoration mousseuse (IVG)
- Sueurs, angoisse, sensation de mort imminente
Examen clinique
- Cyanose, marbrures (déshabiller +++)
- Extrémités froides
- PA en baisse, différentielle pincée, pouls rapide et filant ou bradycardie extrême
- Arythmie
- IVG : crépitants (dont on notera la hauteur par rapport aux champs pulmonaires), sibilants, galop gauche
- IVD : poumons clairs, galop droit, Hrzer, turgescence jugulaire, hépatomégalie douloureuse, reflux hépato jugulaire, oedèmes des membres inférieurs.
Monitoring
- PA
- FR
- SpO2 en baisse
- ECG
- T°
L'association de signes dans ces 4 rubriques fait hautement suspecter le diagnostic positif. Il faut rehcercher une étiologie.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
PREDOMINANCE IVG
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(1)
- ATCD angineux +- d'insuffisance cardiaque
- Douleur thoracique associée à la dyspnée
- ECGH typique : sus décalage de ST, ondes Q
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Infarctus myocardique
(A)
- Signes ECG majeurs
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IDM étendu
(B)
- Souffle cardiaque récent
- IVG +- IVD
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- CIV (souffle en écharpe)
- Rupture de pilier mitral
- IM ischémique (souffle apical)
(2)
- Syndrome grippal récent
- Fièvre
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- Myocardite virale (IVG + IVD)
- Endocardite aigue (IVG+-IVD, souffle récent d'IA/IM, embolies systémiques)
(3)
- ATCD d'insuffisance cardiaque +- éthylisme chronique
- Facteurs déclenchants (trouble du rythme ou de conduction)
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- Décompensation de cardiomyopathie
(4)
- Intoxication médicamenteuse
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- Beta bloquants
- Ca++ bloqueurs
- Carbamates
- Tricycliques
(5)
- ATCD de valvulopathie, prothèse
- Augmentation d'un souffle connu ou souffle récent
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- Décompensation valvulaire ou d'une prothèse
- IA d'un dissection aortique
- Endocardite aigue
PREDOMINANCE IVD
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- signes d'IVD+++
- Pousl paradoxal
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IDM du ventricule droit
- Embolie pulmonaire (cf. ch.)
- Dissection aortique type I (cf. ch.)
- Tamponnade (cf. ch.)
- Endocardite tricuspide (toxicomane)
- Péricardite virale (IVD, baisse des bruits du coeur)
TRAITEMENT
SYMPTOMATIQUE
- 2 voies veineuses ( 1 périphérique de 16 ou 18 G +- 1, cathéter central si administration de catécholamines)
- O2 (nasal ou masque à heute concentration) pour obtenir SpO2 > 90 %
- Intubation + ventilation contrôlée si troubles de conscience et/ou détresse respiratoire (cf. ch. Anesthésie et sédation préhospitalières).
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(A)
PREDOMINANCE IVG
- Dobutamine : commencer par 5 mcg/kg/min et augmenter de 5 mcg/10 min sans dépasser 15 mcg/kg/min
- CPAP (cf. ch. Choc électrique externe); commencer par 5 cmH2O
(B)
PREDOMINANCE IVD
- Test de remplissage : 250 ml de macromolécule en 10 min
- Adrénaline : commencer par 0,5 mg/h puis augmenter de 0,5 mg/10 min)
ETIOLOGIQUE
- TDR : anti-arythmiques
- TDC : EESE (cf. ch. Entraînement electrosystolytique externe)
- Thrombolyse d'un IDM (cf. ch. Technique)
- Ponction péricardique (cf. ch.)
STRATEGIE DE TRANSPORT :
- Transport médicalisé systématique directement en USIC. Patient en position demi assise +++ s'il est en ventilation spontanée. Conduite du véhicule sans à coups (instabilité hémodynamique)
SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT :
- Conscience, FC, PA, FR, SpO2
IMPORTANT
- La CPAP n'est pas contre indiquée dans le choc cardiogénique. Elle améliore la post charge du ventricule gauche. Elle est contre indiquée en cas d'insuffisance cardiaque droite.
- Le pantalon antichoc peut servir de test de remplissage chez un patient sédaté et ventilé. Il a l'avantage d'être réversible s'il entraîne une dégradation hémodynamique (cf. ch. Pantalon antichoc).