Urgence - Fracture de côtes

URGENCES – DIVERS

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FRACTURE DE COTES

• Points importants

-          Les fractures de côtes, même sans volet, peuvent être à l’origine d’une hypoventilation alvéolaire.

-          Soulager une fracture de côte chez un insuffisant respiratoire est une urgence vitale.

• Diagnostic

-          Douleur pariétale augmentée par les mouvements respiratoires, les mouvements du tronc. La compression du thorax, à distance réveille la douleur spontanée. La pression de la côte fracturée est douloureuse, le foyer fracturaire est exquisément douloureux à la pression. On peut y sentir une crépitation osseuse.

-          Une atteinte des côtes 1-3 indique en général un traumatisme sévère. Les fractures des 9 à 12 sont plus souvent associées à des lésions  abdominales. On recherche une hématurie macroscopique. Attention aux symptômes orthostatiques (= hypovolémie).

-          La radiographie du thorax est indiquée, à la recherche de complications.

-          La radiographie du gril costal est très rarement utile : 1. Pour trouver la cause d’une douleur thoracique ; 2. En cas de cancer ou de trauma mineur (fracture pathologique ?) ; 3. Si on suspecte des fractures multiples, en particulier chez le sujet âgé, chez l’insuffisant cardiaque ou respiratoire, en cas de suspicion d’atteinte des côtes à risque (1-2, 9-12). Ces indications sont discutables et 50 % des fractures ne se voient pas.

• Recherchez un retentissement respiratoire

-          Encombrement bronchique, respiration lente et peu ample, plus tard fièvre, foyer de pneumonie.

-          Gaz du sang, chez l’insuffisant respiratoire chronique (l’oxymètre ne suffit pas, il faut connaître la PaCO2).

• Recherchez une complication

-          Réexaminez le sujet à son retour de radiologie

-          Hémothorax, pneumothorax : cliniquement et par la radiographie de thorax de face et de profil.

-          En cas de doute sur une lésion intra-abdominale ou médiastinale associée, un scanner est indiqué, à défaut, pour l’abdomen, une échographie moins sensible.

• Traitement

-          A la portée de tous, l’anesthésie au contact de la fracture.

Lidocaine à 1 % : injection loco dolenti, perpendiculairement au plan de la côte, au contact de la zone exquisément douloureuse, ou crépitante, en utilisant une aiguille pour sous cutanée. Injectez 2 ml au niveau de chaque foyer en vérifiant (aspiration) que vous n’êtes pas intravasculaire, sans dépasser 20 ml, soit 10 côtes. Durée d’action : environ 4 heures.

-          La ceinture ou le bandage sont à éviter et semblent pouvoir augmenter le risque de complication

-          Analgésie : paracétamol +- codéine, AINS si échec. La morphine peut être utilisée PO ou IV en dehors de l’insuffisance respiratoire. La voie IV est à la fois la moins dangereuse et la plus efficace.

-          En cas de besoin, contactez en urgence l’anesthésiste pour la réalisation d’un bloc intercostal ou d’une anesthésie sous-pleurale avec cathétérisme.

-          Chez l’insuffisant respiratoire, en cas d’impossibilité de réaliser une anesthésie locorégionale efficace (préférable), la morphine titrée peut se discuter.

-          Citons le texte de la conférence de consensus sur le traitement de la douleur : « Chez l’insuffisant respiratoire : la prudence quant à l’utilisation des morphiniques est justifiée par le risque de dépression respiratoire. Ceci doit faire privilégier les alternatives thérapeutiques – comprendre : les autres antalgiques et l’anesthésie loco-régionale (note de l’auteur) -. Quand ces dernières sont insuffisantes ou impossibles à mettre en œuvre, l’insuffisant respiratoire doit recevoir une antalgie morphinique efficace sous surveillance étroite et constante en ayant pesé les risques d’aggravation d’un état précaire du fait de la douleur (gêne respiratoire accrue, épuisement, agitation) et les conséquences sur la vigilance et les centres respiratoires de l’administration de morphiniques ». Il est donc licite d’utiliser la morphine chez certains insuffisants respiratoires victimes d’une fracture de côte non soulagée par les autres méthodes.

-          L’efficacité du traitement antalgique permet en général une meilleure ventilation et la levée de l’inhibition de la toux comme la coopération de la kinésithérapie. La voie IVD est plus sûre puisque l’effet dépresseur respiratoire arrive en environ 15 minutes. Il est plus prolongé avec la voie orale, IM, SC. Le malade sera surveillé par le médecin pendant au moins ce délai, puis, hospitalisé dons une structure permettant une surveillance rapprochée de la FR et de la SpO2. Il s’agit parfois d’un alcoolo-tabagique victime d’une fracture de côte à l’occasion d’une intoxication alcoolique. La question se pose aussi de la prévention du sevrage alcoolique. Les benzodiazépines sont également contre indiquées, surtout si vous deviez utiliser la morphine. Le moindre mal est parfois de prévenir le sevrage alcoolique par l’alcool, sous forme devin à donner aux repas ; ce qui s’obtient sur prescription médicale écrite.

•      Hospitalisez en cas de

-          Toux et expectoration impossibles

-          Epanchement liquide ou gazeux

-          Mauvaise tolérance

-          Analgésie non satisfaisante

-          Terrain à risque

-          Plus il y a de fractures ou plus le sujet est âgé, plus la mortalité augmente.

-          En cas de mauvaise tolérance respiratoire, discutez l’admission en réanimation.

•      Donnez des consignes écrites de sortie

De revenir en cas d’analgésie insuffisante, d’essoufflement, fièvre, malaise, crachats sanglants de malaise debout.