Urgence - Hyperosmolarité

Publié le 21 septembre 2010 par ***

URGENCES – METABOLISME ET ENDOCRINOLOGIE

P 408

HYPEROSMOLARITE

Clinique

- Il s’agit le plus souvent :

o D’un patient adressé pour l’imprécise « AEG » (altération de l’état générale) ;
o Ou des troubles de la conscience d’installation progressive
o Ou d’une déshydratation, avec polyurie, soit fatigue, somnolence ;
o D’un patient fébrile du fait de la cause de décompensation ou de la déshydratation.

- Il s’agit fréquemment d’un diabétique non connu comme tel.

- Il peut s’agir d’un malade hospitalisé pour une raison ou une autre et dont l’état se dégrade en quelques jours par défaut d’hydratation

- Une autre affection est le plus souvent associée et donc à rechercher :

Pneumonie, infection à germe Gram négatif, hémorragie digestive, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale, coup de chaleur, pancréatite…

- Des médicaments peuvent y participer : diurétiques, corticoïdes.

Examens complémentaires :

- Glycémie capillaire > 4 g/l (22 mmol/l), habituellement > 6 g/l (34 mmol/l)

- Glycosurie, cétonurie + ou – nulle

- ECG à la recherche d’un infarctus

- Prélevez : NFS, ionogramme, urée, glycémie, CRP, gaz du sang, urines pour urée, ionogramme, bandelette urinaire (glucose, cétones, nitrites, leucocytes, pH, protéines) +- ECBU selon le résultat. Hémocultures en cas de fièvre.

o Hyperosmolarité plasmatique > 320 mmol/l : 2 (Na + K) + Glycémie (mmol/l) + Urée (mmol/l) > 320 mmol/l
o Glycémie > = 34 mmol/l, Na élevé, K normal ou élevé, urée et créatinine élevées. Attention : Na corrigé = Na mesuré + 0,3 glycémie (mmol/l)
o Urée urinaire / urée plasmatique > 8. Trou anionique normal, bicarbonates > = 15 mmol/l sauf cause d’acidose associée.
o Hyperleucocytose habituelle
o pH et bicarbonates peu ou pas diminués.

- Radiographie de thorax

- Pesée…le poids est avec la diurèse le meilleur indice d’évolution.

Traitement : réhydratez au plus vite

- Traitez les affections associées

- Posez une sonde urinaire ou un pénilex si le sujet ne peut appeler pour uriner, ainsi qu’en cas de troubles de conscience profonds ou de choc.

- Sonde gastrique si le patient ne peut s’alimenter.

- Perfusez 500 ml à 1 litre de sérum physiologique si Tas <= 90 mmHg, à flot jusqu’à restauration d’une PA > 90 mmHg ou la disparition des marbrures, sauf en cas d’OAP. Quantité en fonction de la réponse clinique. Passez 500 – 1000 ml d’Elohes ou Estéril en cas de non-correction du choc hypovolémique (voir ch. Choc)

- Réhydratation à base de :

o Sérum physiologique 9 pour 1 000 : 1 à 2 litres rapidement en 1 à 2 heures. L’objectif est de corriger les signes vitaux (pouls, pression artérielle, diurèse), puis sérum salé à 4,5 pour 1 000 ou G5 avec 3-4 g/l de NaCl, additionné de KCl 1-2 g/l : corrigez le déficit hydrique estimé (voir ch. Déshydratation) pour moitié pendant les 12 premières heures, le reste les 12 suivantes.

NB : le sérum physiologique est hypotonique par rapport à l’hypernatrémie du patient et restaure mieux la volémie qu’une solution hypotonique. Cette dernière peut précipiter un collapsus et un œdème cérébral.

o Eau par la sonde gastrique ou per os : 2-3 l / 24 h, et alimentation.

- Insulinothérapie : Actrapid IV à la seringue électrique : 0,1 unité / kg/heure ; pas plus de 6 U / h. Préparation de la seringue de 50 ml : à cette dose, pas d’adhésion significative de l’insuline aux parois. 50 UI d’insuline ordinaire ou Actrapid + 48,75 ml de sérum physiologique (1 ml/h = 1 unité / h). Visez une glycémie entre 2,7 et 3 g/l pour éviter l’œdème cérébral. Pas de dose de charge.

- Adaptation de l’insulinothérapie IV en fonction de la glycémie capillaire :

Si après 2 heures, la glycémie ne baisse pas ou si le pH n’augmente pas, passez à 0,2 unités / kg/heure.

GLYCEMIE (g/l) INSULINE (U/h) PERFUSION

0,8 à 1 0,5 U/h G 10 %

1 à 2,5 0,05 / kg / h G 10 % si G < 1,5 g/l

>2,5 0,1 U /kg/h, G 5 %

Pas plus de 5 U/h si

G<3g/l

N’arrêtez jamais l’insuline par voie veineuse (1/2 vie courte) : perfusion de G10 % si G<=1,5 g/l

Relais par l’insulinothérapie sous cutanée dès la disparition de la déshydratation (le tissu SC mal hydraté résorbe mal l’insuline), le malade pouvant s’alimenter (24^ème heure)

NB : Si la perfusion veineuse continue est impossible, recourez à la voie IM (surtout pas SC) : 0,1 U/kg/h après une dose de charge de 0,33 U/kg, moitié IVD, moitié IM.

Quand glycémie <= 2,5 g/l : insuline 0,05 unité / kg / heure IV ou SC sous forme de NPH avec éventuellement des compléments d’Actrapid (insuline ordinaire).

- Héparine de bas poids moléculaire à dose « préventive » : c’est une prescription non validée, hors AMM, mais raisonnable.

- Nursing (éviter les escarres) avec matelas anti-escarres.

- Surveillance :

o Toutes les heures : glycémie, capillaire, glycosurie, acétonurie (urines fraîches)
o A H6, H12 et H18 : BES, PH, glycémie, ECG
o Pesée quotidienne. Diurèse horaire puis en élargissant
o Maintenez la glycémie à 2,7 – 3 g/l (perfusez du G 10 % si besoin)

- Pouls, PA, FR, glycémie capillaire et bandelette urinaire toutes les 1 puis 2 heures

- Refaites un ionogramme à H4, puis toutes les 4-6 heures

- Pose d’une sonde gastrique en cas de troubles de la conscience.

- Recueil et mesure de la diurèse horaire (puis en élargissant l’intervalle de mesure) par Pénilex, sonde chez la femme non continente ou sonde systématique en cas de trouble de conscience profond.

- L’apparition ou l’aggravation d’un coma sous traitement, lorsque les anomalies biologiques s’amendent, fait évoquer :

o Une cause associée
o L’apparition d’un œdème cérébral, notamment en cas de correction trop rapide de l’hyperosmolarité. Cela nécessite le recours au réanimateur et la discussion d’un traitement par mannitol et corticostéroides.