Urgence - Tamponnade

TAMPONNADE

 

Définition

- Compression aigue du coeur par un épanchement liquidien ou aérique

  

DIAGNOSTIC POSITIF

 

Contexte

- ATCD (chirurgie cardio vasculaire récente, HTA, cancer, maladie de système, notion de péricardite aigue ou chronique, immunodépression)

- Traitement antocoagulant

- Traumatique (accident de voie publique, arme à feu, arme blanche)

- Syndrome grippal récent

 

Signes fonctionnels

- Douleur thoracique : rétrosternale ou précordiale gauche, de repos, intense, prolongée (plusieurs heures), augmentation à l'inspiration profonde, à la toux, aux changements de position, irradiant aux épaules, au cou, baisse par la position penchée en avant. De type oppression ou angineuse.

- Position demi assise

- Signes d'accompagnement : dyspnée, fièvre, toux sèche, hoquet, nausées, vomissements

  

Examen clinique

- IVD : turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie douloureuse, foie pulsatile, Harzer

- Cyanose territoire veine cave supérieure

- Baisse BDC, bruit de rouet, tachycardie

- PA normale ou le plus souvent baisse avec différentielle pincée

- Pouls paradoxal 20 mmHg

- Polypnée fréquente (noter FR)

- Murmure vésiculaire normal ou baisse d'un côté

- +- matité unilatérale

  

Monitoring

- ECG : tachycardie sinusale, alternance électrique (variations de l'amplitude des QRS avec les mouvements respiratoires : baisse à l'inspiration, hausse à l'expiration)

- Microvoltage, troubles diffus de la repolarisation (sus-décalage de ST concave en haut, ondes T plates ou négatives).

- Sous décalage de PR ou PQ

- Hémoglobine capillaire en baisse

 

L'association de signes dans ces 4 rubriques fait hautement suspecter le diagnostic positif. Il faut rechercher une étiologie.

 

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

  

(1)

CONTEXTE FACILEMENT EVOCATEUR

- Traumatique

- Post opératoire de chirurgie cardiaque

- Lors d'un entraînement électro-systolique interne ou cathétérisme central

  

(2)

- douleur thoracique irradiant dans le dos et les lombes

- souffle d'insuffisance aortique

- asymétrie des pouls et de la PA aux bras

- baisse hémocue

- conjonctives pâles

  

(3)

- syndrome grippal récent

- fièvre

- hémocue normal ou en baisse

 

(4)

- Conjonctives colorées

- Signes ECG systématisés d'IDM

- ATCD d'angor

 

(5)

- (1) Hémocue normal, pneumothorax suffocant

- (2) Fièvre, vomissements, douleur thoracique +++

 

(1)

 

(2)

-->

- Dissection aortique type I

 

(3)

-->

- Péricardite purulente ou avec traitement anticoagulant

 

(4)

-->

- Rupture ventriculaire sur IDM

 

(5)

-->

(1) Pneumomédiastin

(2) Rupture oesophagienne

 

TRAITEMENT

 

SYMPTOMATIQUE

 

GRAVE

- Collapsus

o Remplissage par macromolécule ;

o Si insuffisant, vasoconstricteurs (Dopamine : 5 mcg/kg/min, Adrénaline : 0,25 mg/h, Noradrénaline : 0,25 mg/h);

o Si insuffisant, ponction péricardique de 30 ml (cf. ch. Ponction / drainage pleural).

- Troubles de conscience, détresse respiratoire :

o Intubation en position 1/2 assise vigile avec anesthésie locale de glotte. Sinon étomidate : 0,3 mg/kg ou Kétalar : 1-2 mg/kg seul;

o Laisser en ventilation spontanée, sinon en ventilation assistée au ballon (haute fréquence, faible volume courant).

 

PAS GRAVE

- 2 grosses voies veineuses

- Test de remplissage (250 ml de macromolécule en 10 min --> hausse PA)

  

ASSOCIE

- Oxygénothérapie pour obtenir SpO2 > 90 %

- Analgésie : Prodafalgan 2 g IVL ou Morphine IV en fonction de l'intensité douloureuse

- Position demi assise

 

STRATEGIE DE TRANSPORT

- La suspicion diagnostique impose le transport médicalisé systématique en milieu spécialisé pour échocardiographie transthoracique ou transoesophagienne, ponction / drainage

 

SURVEILLANCE PENDANT LE TRANSPORT

- Conscience, FC, PA, auscultation cardio pulmonaire, scope, SpO2, position demi assise.

  

IMPORTANT

- Préparer systématiquement de quoi intuber, ponctionner (ponction / drainage pleural)

- La ponction péricardique doit être pratiquée systématiquement en cas d'arrêt circulatoire sur tamponnade

- Le pantalon antichoc peut être utilisé comme test de remplissage (si épanchement péricardique non traumatique) chez un patient intubé, sédaté, pour augmenter le retour veineux

- La ventilation contrôlée diminue le retour veineux : risque de désamorçage (importance du remplissage préalable +++)

- NB : la tamponnade peut être gazeuse (pneumomédiastin, pneumothorax) ou due à un épanchement pleural compressif, surtout dans un contexte traumatique. Bien peser les indications de la ponction péricardique.

- La tachycardie peut être remplacée par une bradycardie paradoxale signifiant une grande hypovolémie centrale dont le seul traitement est le remplissage rapide.