Urgence - Embolie
URGENCES – PNEUMOLOGIE
P 221
EMBOLIE PULMONAIRE (AUX URGENCES)
- Circonstances de diagnostic
Elément essentiel de suspicion : l’absence de diagnostic alternatif devant un signe évocateur. Surtout en cas de facteurs de risque (voir plus bas).
Prévalence des signes et symptômes de l’embolie pulmonaire
Symptômes
Douleur pleurétique* 50-75 %
Hémoptysie 7-28 %
Dyspnée 73-85 %
Syncope 8-14 %
Signes
Polypnée 70-85 %
Râles pulmonaires 51-56 %
Tachycardie 30-58 %
Frottement pleural 3-18 %
ECG
Fibrillation auriculaire 4-14 %
S1-Q3 ou BBD 6-30 %
Anomalie non spécifique 40-49 %
Radio de thorax
Epanchement pleural 23-48 %
Atélectasie ou infiltrat 18-68 %
Elévation d’une coupole 20 %
Radio normale 24 %
Autres circonstances de diagnostic
Choc
Cyanose
Fièvre
Toux
Agitation
Confusion
Douleur abdominale
*pleurétique= exagérée ou provoquée par les mouvements respiratoires.
Les EP peuvent causer des douleurs réveillées à la pression.
- · Signes de gravité : prise en charge avec le réanimateur
- · Signes de gravité extrême :
- Syncope, lipothymie, agitation, torpeur
- Choc cardiogénique
- Collapsus avec Tas < 80 mmHg
- Signes d’IVD
- FR > 30 / min
= menace de mort imminente : salle de déchocage avec perfusion de macromolécules et O2 au masque à haute concentration (10 l/ min) +- intubation (ISR). Discuter une échocardiographie immédiate (ETO de préférence) avant éventuelle thrombolyse.
- · Signes de gravité :
- BBD et S1Q3 récents
- Pouls > 110
- Ischémie antéroseptale récente
- Angoisse
- PaO2<60 mmHg
- SpO2 < 90 % à l’air
- Douleur rétrosternale
- Obturation vasculaire > 50 % probable : admettre en réanimation.
- Les formes graves justifient la confirmation par échocardiographie ou scanner sous surveillance et l’admission en réanimation.
- Suspicion d’EP peu grave
Facteurs de risque : Chirurgie à risque, grossesse, fracture/varices membres, cancer, immobilisation, ATCD de thrombose veineuse, cardiopathie, œstrogène, HTA, BPCO, handicap neurologique, long voyage immobile, obésité.
Prélevez : TCA, TQ, plaquettes, +- DD ; gazométrie pour le score de Wicki.
Déterminez la probabilité clinique avec le score de Wicki / Genève
- Chirurgie récente* +3
- Antécédent de maladie veineuse thromboembolique +2
- Age 60-79 +1
>79 +2
- Hypocapnie < 4,8 kPa +2
4,8 – 5,19 +1
- Hypoxie < 6,5 kPa +4
6,5 – 7,99 +3
8-9,49 +2
9,5 – 10,99 +1
- Tachycardie > 100 / min +1
- Radiographie de thorax= atélectasies en bande +1
Elévation d’un hémidiaphragme +1
*Une chirurgie récente majeure : orthopédiqe du genou ou de la hanche, chirurgie pelvienne ou abdominale importante, lors du mois précédent.
Probabilité clinique (PC) % de patients dans la catégorie % EP identifiées
Faible 0-4 pts 55 % 13 %
Intermédiaire 5-8 pts 41 % 38 %
Haute >=9 pts 4 % 67 %
Les scores de Wells et Genève se valent. Le score de Genève est plus performant si le clinicien l’ajuste par le jugement clinique.
Ou déterminez la probabilité clinique avec le score de Wells
- Antécédent de maladie veineuse thrombo-embolique +1,5
- Pouls > 100 / min +1 ,5
- Chirurgie récente ou immobilisation +1 ,5
- Signes cliniques de thrombose veineuse profonde +3
- Diagnostic alternatif moins vraisemblable que l’EP +3
- Hémoptysie +1
- Cancer +1
Probabilité clinique (PC) % de patients dans la catégorie % EP identifiées
Faible 0-1 pt 58 % 12 %
Intermédiaire 2-6 pts 38 % 40 %
Haute >= 7 pts 4 % 91 %
- Stratégie en cas de probabilité clinique forte
- Anticoagulants d’emblée en l’absence de contre indication.
- Pas de dosage des DD. Angioscanner pulmonaire ou scintigraphie, ou echo-doppler veineux. L’angioscanner fait bien le diagnostic différentiel. Un angioscanner normal de bonne qualité avec appareil « multi-barettes » exclut le diagnostic. La scintigraphie est moins invasive (notamment si grossesse), mais a 50 % à 2/3 de résultats non contributifs. Son résultat doit être entendu ainsi : « scintigraphie normale » ou « haute probabilité d’EP » ou « non diagnostique ». Le mauvais usage des mots peut tuer. Seul un résultat normal (résultat strictement normal de la perfusion) élimine le diagnostic d’EP. Une scintigraphie de haute probabilité est considérée comme diagnostique de l’EP, mais il reste un nombre non négligeable de faux – positifs (spécificité de 90 %). Un écho-doppler veineux ne sera positif que dans 23-52 % des cas d’EP. Une thrombose proximale signe la maladie veineuse thrombo-embolique, et permet le diagnostic d’embolie pulmonaire en cas de suspicion clinique d’embolie. Le seul critère diagnostique validé est l’absence de compressibilité ou la compressibilité partielle de la veine à l’échographie. Les anomalies de flux en doppler n’ont aucune valeur diagnostique. Souvent (1/2 à 2/3 cas), il ne règle pas le problème diagnostique. Si l’embolie pulmonaire est éliminée, les investigations continuent. On se méfiera, notamment, des syndromes coronariens, qui… ne se voient pas au scanner.
- Stratégie en cas de probabilité clinique faible à intermédiaire :
- Dosage des DD avec une méthode de haute sensibilité. DD < 500 ng/ml : diagnostic écarté. DD> 500 ng/ml : imagerie comme en cas de forte probabilité clinique. Les D-dimères peuvent être élevés dans de nombreuses situations : hématomes, inflammation, grossesse, grand âge, cancer…
NB : Troponine, CRP et BNP peuvent être élevés dans une EP.
• Traitement de l’EP
- Analgésie, remplissage limité, O2, intubation et ventilation artificielle, selon les cas. Thrombolyse : uniquement dans l’EP massive très mal tolérée. Héparine non fractionnée IV : bolus puis IV continue (voir tableau ch. Hémostase) : dans l’EP massive, ou si besoin de réversibilité rapide. Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) dans les autres cas. Grossesse : HBPM ou l’héparinate de CaSC, sauf près de l’accouchement (où héparine non fractionnée. Contention veineuse élastique. Lever précoce dès l’anticoagulant efficace et la contention appliquée. Anticoagulants oraux, dès le premier soir.