DEA 10
DEA 10
3.2.8. ACCOUCHEMENT INOPINE
Femme enceinte ? OUI à Position d’attente à Interrogatoire BILAN
Interrogatoire
- Envie de pousser ?
Réaliser le score de Malinas
- Nombre d’accouchements
- Début des contractions
- Fréquence des contractions
- Durée des contractions
- Rupture de la poche des eaux.
Score de Malinas <= à 5 et accord du SAMU à BILAN
- Evacuation vers le milieu hospitalier où est suivie la grossesse
- Récupérer les éléments de suivi de grossesse
- Kit accouchement sorti
!
- Surveillance des contractions
- Soutien moral
- Surveillance des paramètres vitaux
!
- Evacuation vers les urgences gynécologiques
- Transmission du bilan évolutif
- Donner le dossier médical maternel
Score de Malinas > 5 et accord du SAMU à BILAN
- EQUIPIER 1 Préparation du matériel pour l’accouchement :
- o Matériel de nettoyage
- o Champs et gants stériles
- o Matériel pour réchauffer l’enfant
- o Matériel de réanimation
- EQUIPIER 2
- o Installation de la femme en position gynécologique
!
- Nettoyage de la vulve
- Mise de gants stériles
- Assistance à l’accouchement
!
- Après l’accouchement :
- o Réchauffer l’enfant
- o Surveillance de la température et des signes de détresse respiratoire de l’enfant
- o Surveillance du saignement maternel et des paramètres vitaux.
L’accouchement est un phénomène naturel qui permet à une parturiente (femme enceinte sur le point d’accoucher) d’expulser l’enfant hors de l’utérus au terme de la grossesse. Sa durée est variable, le plus souvent suffisante pour arriver à l’hôpital. Néanmoins, l’ambulancier peut se trouver contraint d’assurer lui-même la prise en charge d’un accouchement inopiné. Pour se faire il doit donc être capable de :
- Connaître des notions d’anatomie et de physiologie de l’accouchement
- Recueillir les informations sur l’état d’avancement du travail en vue de les transmettre
- Appliquer les gestes d’urgence d’un accouchement inopiné
- Identifier les besoins d’un nouveau-né et appliquer les gestes d’urgence nécessaires.
NOTION D’ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE DE L’ACCOUCHEMENT
Lors de la grossesse, l’utérus, organe hébergeant le fœtus, va connaître des modifications spécifiques à cette période.
L’œuf qui au moment de la fécondation se trouve autour de l’ovaire, va cheminer à travers la trompe de l’utérus, pour aller se développer au sein de la cavité utérine.
COMPOSITION DE LA CAVITE UTERINE PENDANT LA GROSSESSE
Placenta (1) Le placenta est un organe essentiel pour la grossesse, il permet d’alimenter le fœtus en oxygène et en aliments pendant les neufs mois. D’autre part, il sert à filtrer, c’est-à-dire qu’il laisse passer certaines molécules et en bloque d’autres, c’est pour cela que certains médicaments sont interdits pendant la grossesse.
Liquide amniotique (2) Le liquide amniotique est principalement composé de l’urine fœtale, il est fabriqué par le fœtus et sa quantité augmente au cours de la grossesse proportionnellement au fœtus. Son rôle est de protéger le fœtus contre les chocs, c’est une sorte de « water-bag ».
Poche des eaux (3) C’est une poche composée de deux membranes accolées l’une à l’autre, qui partent du placenta et qui entourent le fœtus. C’est dans la poche des eaux que se trouve le liquide amniotique. Son rôle essentiel est la lutte contre l’infection, elle sert aussi de barrière mécanique contre les germes.
Cordon ombilical (4) Il comprend trois vaisseaux (deux artères et une veine), ce qui permet grâce à cette circulation sanguine à double sens, d’effectuer des échanges entre le placenta et le fœtus.
Schéma :
- 1. Placenta
- 2. Liquide amniotique
- 3. Poche des eaux
- 4. Cordon ombilical
RECUEILLIR LES INFORMATIONS SU RL’ETAT D’AVANCEMENT DU TRAVAIL EN VUE DE LES TRANSMETTRE
DEFINITIONS
Afin de pouvoir transmettre les informations concernant l’avancement du travail, l’ambulancier doit bien connaître la signification de certains termes liés à l’accouchement.
Aménorrhée C’est une période d’absence de règles. Pour dater la grossesse, on parle très souvent de semaines d’aménorrhée.
Terme On dit qu’un fœtus est à terme s’il naît dans le neuvième mois (soit de 37 à 41 semaines d’aménorrhée) période pendant laquelle le fœtus peut naître sans complication car tous ses organes sont matures. On parlera a contrario de prematurité pour toute naissance se produisant avant 37 semaines d’aménorrhée ou avant le début du neuvième mois.
Age de grossesse en mois et correspondance en semaines d’aménorrhée
Fin du 1er mois 2 3 4 5 6 7 8 9
6semaines et 2 jours 10 ½ 15 19 23 ½ 28 32 ½ 36 semaines et 5 jours 41
Gestité et parité Gestité nombre de grossesses en comptabilisant les IVG et les fausses couches.
Parité : nombre d’enfants déjà nés. On parle d’une primipare pour une femme dont c’est le premier accouchement et de multipare pour une femme dont c’est au moins le deuxième.
Travail C’est la présence de contractions utérines régulières et douloureuses qui vont permettre l’ouverture du col de l’utérus jusqu’à 10 cm , puis la descente du fœtus dans le bassin maternel pour se terminer par la sortie de l’enfant.
Le travail dure environ 8 heures pour un premier accouchement et est souvent plus court pour les suivants.
Délivrance C’est l’expulsion du placenta hors de l’appareil génital féminin. La délivrance se produit dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement.
ELEMENTS A TRANSMETTRE
L’interrogatoire précis de la femme enceinte est essentiel pour connaître le stade du travail et donc savoir si son transport vers un milieu hospitalier est possible ou s’il n’y a plus assez de temps.
1.20 LE BILAN FACE A UNE PARTURIENTE (A)
Eléments à rechercher Commentaires
Premier accouchement ? Un premier accouchement étant plus long que les autres, l’ambulancier aura théoriquement plus de temps devant lui pour un premier, que pour un troisième par exemple.
Nombre de fœtus ? C’est une information à transmettre rapidement à la régulation médicale car il s’agit d’une grossesse multiple, l’accouchement sera compliqué. Il faut donc évacuer au plus vite vers un milieu hospitalier.
Présentation du fœtus Demander à la femme si elle connaît la position du bébé. Si le bébé a les fesses en bas (présentation du siège) lui demander si une césarienne est prévue pour cette raison et en informer le Samu rapidement.
Mouvements fœtaux perçus par la mère ? Une femme qui dit ne plus sentir son enfant bouger est une urgence absolue.
Terme ? Quelle est la date théorique de l’accouchement ? S’il y a prématurité en informer la régulation rapidement pour obtenir un moyen pédiatrique éventuellement.
Depuis combien de temps durent les contractions et sont elles régulières ? Seules les contractions régulières peuvent avoir une influence sur le col. En fin de grossesse, il est courant d’avoir des épisodes de 2-3 h de contractions irrégulières, mais ce n’est pas le travail.
Fréquence des contractions ? Pour commencer à être efficaces les contractions doivent Evolution dans le temps : au cours
revenir au minimum toutes les 5 minutes du travail l’intensité et la fréquence
Durée des contractions ? Une contraction efficace dure au moins une minute. des contractions vont augmenter
Intensité des contractions ? Des contractions de travail font mal, l’absence de douleur au cours du temps.
est donc un élément rassurant.
Y a-t-il eu rupture de la poche des eaux ? La rupture de la poche des eaux accélère le travail. Lorsqu’elle se rompt, cela peut se caractériser de deux façons :
- · C’est flagrant car la femme est trempée ;
- · C’est plus subtil car la femme va être humide mais de façon répétée. Seule une petite quantité de liquide coule, la totalité sortira lors de la naissance du bébé.
Questions complémentaires :
- · Depuis combien de temps la poche des eaux est-elle rompue ?
- · De quelle couleur est le liquide amniotique (transparent ou vert) ? La couleur normale du liquide amniotique étant transparente.
Envie de pousser ? L’envie de pousser est due à l’engagement du fœtus dans le bassin maternel, c’est donc la toute fin du travail. C’est une envie impérieuse très forte, la femme ne peut s’empêcher de pousser.
Saignement présent ? Si oui, le quantifier.
Suivi de grossesse ? La grossesse est-elle normale ? Transporter autant que possible
L’accouchement est-il prévu normal ou pas ? vers l’hôpital où la parturiente est suivie.
Y a-t-il des antécédents de fausse couche, de grossesse à risque,
de césariennes ?
S’il existe des pathologies, quelles sont-elles et quels sont les traitements ?
(ex : placenta prævia, hématome rétro placentaire, éclampsie,
toxémie gravidique, notion d’hypertension artérielle en fin de grossesse).
Paramètres vitaux Fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle (doit être inférieure à 14/9) et température.
EVALUER LA POSSIBILITE DE TRANSPORT
Il existe un score permettant d’évaluer la possibilité de transport par les ambulanciers vers le milieu hospitalier. C’est le score de Malinas,il est composé de 5 critères notés de 0 à 2, la somme des 5 réponses donnant ainsi le score.
Score de Malinas 0 1 2
Nombre d’accouchements 1 2 3
Début des contractions <3h 3-5 h > 5h
Fréquence des contractions > 5mn 3 à 5 min < 3 min
Durée des contractions < 1 mn 1 min > 1min
Rupture de la poche des eaux Non Oui < 1 h Oui > 1h
Score < + 5 = transport en ambulance
Score > 5 = UMH
APPLIQUER LES GESTES D’URGENCE D’UN ACCOUCHEMENT INOPINE
Si le transport est impossible en raison du risque imminent d’accouchement, en attendant le SMUR, les ambulanciers doivent préparer le matériel nécessaire à l’accouchement. Pour cela, il est conseillé, (notamment pour les ambulanciers participant à la garde d’appel 15) de posséder un « kit accouchement » prêt à l’emploi.
Pour un ambulancier, réaliser un accouchement inopiné doit consister à recueillir l’enfant dans des conditions optimales d’hygiène et d’effectuer si les besoins les gestes en cas d’urgence vitale chez l’enfant ou la mère.
Photo : Kit accouchement société Médikit.
1.8. LE MATERIEL NECESSAIRE POUR UN ACCOUCHEMENT INOPINE (M)
Matériel stérile pour assurer l’accouchement (Matériel à multiplier par 2 en cas de jumeaux !)
- Compresses
- Gants stériles (à la bonne taille !)
- Ciseaux propres et désinfectés
- 2 clamps (une fois posés ne peuvent pas être réouverts)
- 3 champs stériles
Matériel de réanimation
- Aspirateur de mucosité réglé au max. 200 mbar
- BAVU adulte et pédiatrique (3l/ mn valve de surpression ouverte) + masque adapté
- Sonde d’aspiration n° 8 ou 10
- Masque d’inhalation à haute concentration.
Prévoir le matériel adulte habituel pour la réanimation éventuelle de la mère.
Matériel de nettoyage
- Savon
- Antiseptique
- Compresses
Matériel d’habillage
- 2 gants à usage unique
- 2 surblouses et masques
Matériel pour réchauffer l’enfant (Matériel à multiplier par 2 en cas de jumeaux !)
- Bonnet (demander aux parents ou confectionner avec du Jersey)
- Couverture de survie
Divers
- Sac poubelle
- Bassine pour le placenta (facultatif)
Photo
- Compresses
- Gants stériles dans un sachet plasqtique
- Ciseaux désinfectés
- 2 clamps
- 3 champs stériles
Photos A et B
- aspirateur à mucosités
- BAVU
- Sonde d’aspiration n° 8 ou 10
Photo
- Masque
Photo C
- Bonnet
- Couverture de survie
1.24. LA REALISATION D’UN ACCOUCHEMENT INOPINE (T)
Installer et préparer
- Le matériel stérile est disposé, sur un champ stérile, sur une table trouvée à domicile
- Installer la femme en position gynécologique (plat dos, cuisses fléchies et écartées), les fesses au bord du lit et chaque pied sur une chaise ou tabouret. Réchauffer la pièce.
Si l’accouchement se déroule dans l’ambulance :
- Stationner le véhicule dans un lieu sûr
- Monter le chauffage et garder les portes fermées
- Allonger la femme la tête à la portière arrière afin de disposer de plus d’espace pour l’arrivée du bébé (surtout dans les ambulances de catégorie C)
- Le matériel de réanimation est préparé (en premier celui pour le bébé).
- Commencer le nettoyage de la vulve et des cuisses avec du savon afin d’enlever les selles ou le sang éventuel puis compléter avec un antiseptique.
- Répartir le travail afin de ne pas se gêner (un ambulancier à l’accouchement et l’autre aux soins du nouveau-né)
- L’ambulancier responsable de l’accouchement se lave les mains, met les gants stériles, la surblouse et le masque.
Assurer la sortie de l’enfant
- La femme poussera spontanément quand il le faut, lors des contractions : la laisser faire
- La tête du bébé va avancer progressivement, ne rien faire (A et B)
- Quand la tête est sortie, il va alors faire une rotation spontanée puis les épaules vont sortir ©
- Attraper l’enfant sous les aisselles une fois que les épaules sont sorties et tirer doucement vers soi (cela vient tout seul) (D)
- Poser l’enfant sur le ventre de sa mère. (E)
Le cordon sera coupé seulement en cas de nécessité (par exemple gestes d’urgence sur le nouveau-né). Pour cela :
- Poser deux clamps Barr n’importe ou sur le cordon, en laissant assez de place entre les deux pour passer des ciseaux. Eviter néanmoins de placer celui du côté de l’enfant, trop près de son ombilic.
- Couper avec un ciseau propre et désinfecté entre les deux clamps (le cordon n’est pas innervé il n’y a aucune douleur, c’est comme si on coupait des cheveux) (F)
Surveiller la délivrance
La délivrance se produit dans les 30 min qui suivent l’accouchement.
Le placenta se décolle de façon naturelle du fond de l’utérus, puis tombe dans la cavité utérine et est expulsé hors des voies maternelles sous l’effet de contractions.
- Ne pas tirer sur le cordon (G)
- Recueillir le placenta dans une bassine ou un sac et le garder de côté pour le médecin, qui vérifiera son intégrité (H)
- Surveiller les saignements.
Photo A : La tête du bébé pointe
Photo B : Le bébé sort le nez
Photo C : Une fois la tête sortie, le bébé fait une rotation spontanée
Photo D : Attraper l’enfant sous les aisselles une fois que les épaules sont sorties
Photo E : Poser l’enfant sur le ventre de sa mère
Photo F : Couper le cordon entre les deux clamps
Photo G : Ne pas tirer sur le cordon
Photo H : Recueillir le placenta dans une bassine ou un sac.
1.25. LES SOINS AU NOUVEAU-NE (T)
L’ambulancier qui s’occupera de l’enfant se lavera les mains et mettra une surblouse, un masque et des gants stériles.
Dans la majorité des cas le nouveau-né va bien, il faudra simplement le réchauffer car il se refroidit très vite (0,1 °/min) et le surveiller. Un enfant qui va bien est rose, bouge et pleure quand on le stimule.
- Sêcher l’enfant, surtout au niveau de la tête
- Enlever le champ humide et le mettre dans un champ ou une serviette propre et sèche, puis dans la couverture de survie et mettre un bonnet.
Laisser l’enfant bien contre le ventre de sa mère (15 min sans problème s’il va bien).
- Si il y a du liquide aminiotique qui remonte dans sa bouche, l’aspirer avec une sonde n° 10 (dépression faible) et seulement dans la bouche (A).
- Surveiller sa température (> 36,5 ° C) sinon le réchauffer en mettant une couverture en plus (B).
- Surveiller les signes de détresse respiratoire (si détresse : inhalation à 3 l / min).
Photo A : S’il y a du liquide amniotique qui remonte dans la bouche, l’aspirer avec une sonde n° 10.
Photo B : Surveiller la température du bébé.
CAS PARTICULIERS
Circulaire du cordon Lorsque la tête du bébé apparaît il peut avoir le cordon autour du cou, on appelle cela une circulaire du cordon.
- Le cordon peut être enroulé de façon très large (comme un grand collier) il suffit alors de le passer au dessus de la tête pour permettre la sortie du reste du corps
- Le cordon peut être enroulé de façon très serrée, le bébé ne peut alors pas sortir et il est strangulé par son cordon. Poser alors rapidement les deux clamps et couper entre les deux, afin de libérer le bébé.
Si l’ambulancier n’a qu’un seul clamp, le moins dangereux est de couper le cordon et, dès la naissance le poser côté bébé (se rappeler : bébé + cordon + clamp) car si l’on se trompe de côté le bébé va saigner abondamment.
NB : cet accident n’est pas si rare.
Présentation du siège
C’est un accouchement où le fœtus se présente les fesses ou les pieds en premier.
Cet accouchement est délicat car la tête, qui est le plus gros à sortir, sort en dernier et peut donc rester coincée alors que le reste du corps est dehors.
Pour éviter de faire les mauvais gestes, il faut tout simplement ne rien faire du tout.
Installer la femme au milieu du lit et ne toucher à rien tant que la tête entière n’est pas dehors.
Procidence du cordon
Parfois, avant même que la tête du fœtus ne soit engagée dans le bassin maternel, son cordon ombilical passe devant sa tête et est donc comprimé.
L’oxygène ne peut donc arriver au fœtus.
On le constate en voyant un cordon qui passe entre les jambes de la mère avant l’accouchement. C’est une grande urgence vitale pour le fœtus.
L’ambulancier doit contacter le centre 15 afin d’obtenir des directives par téléphone. En effet, la seule chose à faire est de refouler au maximum la tête du fœtus et donc de lever la compression. En même temps, le véhicule doit se diriger de toute urgence vers le plus proche bloc opératoire obstétrical afin d’effectuer une césarienne.
Hémorragie de la délivrance
500 ml est la quantité habituelle, normale, de sang émise lors d’un accouchement.
Lorsque l’hémorragie dépasse ce volume, on parle alors d’hémorragie de la délivrance.
C’est la première cause de décès maternel en France.
- Prévenir le centre 15
- Mettre sous oxygène en inhalation à 15 l / min (masque à haute concentration)
- Masser énergiquement le ventre maternel sans s’arrêter (on sent une masse dure, c’est l’utérus qu’il faut aider à se contracter en le massant pour limiter l’hémorragie).
Cela fait mal à la mère mais il s’agit d’une urgence vitale, donc lui expliquer que ce geste est essentiel même s’il est douloureux.
- Couvrir et surveiller les signes de détresse circulatoire.
IDENTIFIER LES BESOINS D’UN NOUVEAU-NE ET APPLIQUER LES GESTES D’URGENCE NECESSAIRES
Score d’Apgar 0 point 1 point 2 points
Pouls < 80 / min 80-100 / min > 100 / min
Ventilation et cri Absente Lent, irrégulier Bonne ventilation, cri vigoureux
Tonus musculaire Flasque Légère flexion des extrémités Flexion des quatre membres
Réactions aux stimulations Aucune Grimaces Cri
Couleur Tout cyanosé ou Corps rose, Tout rose
tout blanc extrémités cyanosées
Le score d’Apgar sert à évaluer l’état de l’enfant dans les 10 premières minutes de vie. Un enfant qui va bien a un Apgar entre 8 et 10. Un Apgar < 3 correspond à un état de mort apparente.
Il se calcule à 1, 3, 5 et 10 minutes de vie, en additionnant les points obtenus pour chacun des 5 signes recherchés.
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DE L’ETAT DE L’ENFANT A LA NAISSANCE
L’état de l’enfant s’évalue à 30 secondes de vie, pendant ce temps le sécher énergiquement surtout au niveau de la tête.
1.21. LE PREMIER BILAN DE L’ENFANT A LA SORTIE DU VENTRE DE LA MERE, APRES 30 SECONDES DE VIE (A)
Signes
- Rose ou extrémités bleues
- Bouge les 4 membres
- Pleure
- Ventilation entre 30 et 50 / min
- Pouls supérieur à 120 / min
- Bleu ou pâle
- Ne bouge pas
- Ne crie pas
Gestes
- Séchage
- Séchage et aspiration buccale ++
- Vérification de la ventilation et du pouls
Déduction
- L’enfant va bien
- L’enfant présente une urgence vitale
Demander un moyen pédiatrique médicalisé
Conduite à tenir
- Le mettre dans un champ sec + couverture de survie + bonnet
- Le laisser ventre contre ventre sur sa mère
- Effectuer une aspiration buccale si il y a des mucosités qui remontent et le gênent
- Surveiller coloration, température et les signes de détresse respiratoire.
- Si ventilation < 10/min et pouls > 60 / min
- o Ventilation artificielle sous O2 à 3 l/min
- o Fréquence 30 à 40 / min
- Si arrêt respiratoire et pouls < 60 / min
- o RCP sous O2 à 3 l/min
- o Rythme 3/1 mini. 30 cycles / min.
1.22. LA SURVEILLANCE DE L’ENFANT APRES LA NAISSANCE (A)
Signes
- FR > 50 / min
- Et/ou coloration bleue
- Et/ou battements des ailes du nez
- Et/ou balancement thoraco-abdominal
- Et/ou geignement expiratoire
- Et/ou creusement intercostal
- Extrémités bleues
- Température < 36,5 °C
Déduction
- L’enfant est en détresse respiratoire
- L’enfant est en hypothermie
Conduite à tenir
- Inhalation à 3 l/min par un masque d’inhalation ou en plaçant le tuyau d’oxygène devant son nez (ne pas oxygéner avec un BAVU)
- Le réchauffer en rajoutant une couverture
- Bien le coller contre sa mère.