Urgence - Troubles du rythme

URGENCES – CARDIOLOGIE

 

TROUBLES DU RYTHME ET DE LA CONDUCTION

  

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• Points importants

 

-          La fréquence cardiaque se mesure alors au cœur ou à l’ECG, pas au pouls.

 

-          Un choc électrique externe (200 J) en urgence est indiqué en cas de tachycardie ou arythmie mal supportée.

 

-          Vous devez savoir pratiquer le choc électrique, le massage carotidien et manier la Striadyne.

-          Le choc électrique externe entraîne une élévation des CPK, mais pas de la CK-MB.

-          Attention à repérer et traiter les causes ou facteurs aggravants : hypoxie, troubles ioniques (K+, Ca++), acidose, choc, toxiques et médicaments.

 

• ·          Choc électrique externe

En prenant votre garde, faites connaissance avec votre défibrillateur, pour repérer les boutons de réglage, de chargement, de déchargement. Regardez si il a une fonction scope, les deux palettes faisant électrodes, et si l’électrocardiographe et le scope sont protégés (probable s’ils sont récents).

1. 1.        Appuyez sur le bouton 200 joules pour le premier choc.
2. 2.        Chargez l’appareil, en général, un bouton blanc accessible à votre pouce au bout du manche d’une palette. Parfois, un bouton en faaçade sur l’appareil. On entend un sifflement et l’on observe soit des diodes lumineuses, soit une aiguille qui atteignent progressivement la valeur choisie : le bouton rouge au bout du manche de l’autre palette (ou en façade) s’allume.
3. 3.        Placez les palettes largement enduites de gel (pas d’alcool !) : l’une au foyer d’auscultation aortique, l’autre au foyer mitral, en appuyant fermement. Attention : pas de coulée de pâte entre les deux électrodes de la peau.
4. 4.        Faites débrancher l’électrocardiographe et le scope s’ils ne sont pas protégés, plus personne ne doit toucher le patient : criez « Ecartez-vous ».
5. 5.        Déclenchez le choc : en général un bouton rouge allumé au bout du manche d’une palette. Lorsqu’il y a deux boutons, un sur chaque palette, ils doivent être enfoncés tous les deux, le rouge en dernier.
6. 6.        Prenez le pouls, rebranchez le scope et l’ECG, reprenez la ventilation et en cas d’échec, le massage cardiaque.

 

• ·          Massage sino-carotidien : assurez-vous d’avoir suffisamment de papier et laissez l’ECG branché, déroulant, pendant la durée des manœuvres.

-          Veillez auparavant l’absence de souffle carotidien.

-          Sujet en décubitus dorsal, tête tournée de côté. Commencez du côté droit chez le droitier. La carotide est repérée sous l’angle de la mâchoire à hauteur du bord supérieur du cartilage thyroïde.

-          Massez doucement (ce n’est pas une friction) en appuyant, de façon rotatoire.

-          En cas d’échec, changez de côté. En cas d’échec, massez les deux côtés, seulement chez le sujet non athéromateux et de moins de 60 ans. En cas d’échec, passez à la Striadyne.

 

• ·          Injection de Striadyne : assurez-vous d’avoir suffisamment de papier et laissez l’ECG branché, déroulant, pendant la durée des manœuvres.

-          A utiliser en cas d’échec ou de contre-indication du massage sino-carotidien.

-          Prévenez le patient : « Ca chauffe ». (flush), céphalée possible.

-          Atropine : 2 mg prêts à injecter. Voie veineuse fiable.

-          Contre – indication : BPCO, asthme, HTA sévère, tachycardie irrégulière à QRS larges (risque de TV en cas de syndrome de Wolf-P.W.)

-          Injectez IVD rapide (« flash ») : ½ ampoule après 60 ans ; 1 ampoule pour les autres, ou en cas d’échec pour les plus de 60 ans.

-          En cas de pause prolongée : faites tousser.

-          En cas de pause persistante : (exceptionnelle si tant est que ce risque existe vraiment) : atropine IVD : 1 mg renouvelable 5 fois, coup de poing sternal.

 

• Diagnostic et évaluation d’un trouble du rythme ou de conduction, premiers gestes
• ·          Suspectez leur survenue devant :

-          Syncope, lipothymie (« vertiges »), malaise mal défini, chute (vieillard avec syncope ou lipothymie non forcément remarquée par le sujet et l’entourage.

-          Une syncope à l’emporte-pièce (débit et fin subits) est particulièrement évocatrice d’un trouble paroxystique de la conduction. Mais ce caractère à l’emporte pièce de la perte de connaissance, brève et brutale, n’est pas constant, en particulier chez le sujet âgé.

-          Angor prolongé ou non

-          Troubles de conscience : obnubilation, syndrome confusionnel (sujets âgés) transitoire ou prolongé, périodes d’amnésie, troubles du comportement, troubles subits du caractère.

-          Signes neurologiques focalisés : déficit moteur, aphasie, crises comitiales partielles, convulsives ou non.

-          Brefs épisodes de convulsions, crises convulsives, (2-3 minutes), états de mal convulsif partiels ou généralisés.

-          Attention : les signes neurologiques peuvent traduire un bas débit responsable de signes diffus ou localisés, ou une embolie lors des troubles du rythme emboligènes.

• ·          Diagnostic per-critique à l’auscultation, puis à l’ECG. Mesurez la fréquence, appréciez la régularité. Le coup d’œil ne suffit pas toujours, superposez alors une feuille de papier sur les pointes des QRS que vous marquez d’un trait, puis faites glisser la feuille ainsi marquée le long du tracé. Un e tachycardie est régulière si les traits concordent avec les QRS voisins. Notez si les QRS sont larges (> 0,12 s) ou fins (<0 ,10 s). Si les QRS sont larges : voyez-vous des ondes P ? Autant, plus ou moins de P que de QRS ?
• ·          Monitorage ECG, SaO2, mesure fréquente de la PA (Dinamap), voie veineuse, O2 au masque à haute concentration ou par sonde nasale selon les cas.
• ·          Evaluez la tolérance : angor, fréquence respiratoire, auscultation pulmonaire, coloration, PA, recherche de sueurs, agitation, obnubilation, déficit neurologique lé au bas débit, froideur des extrémités, marbrures (dénudez le patient et soulevez les draps).
• ·          Un choc électrique externe (CEE) de 200 J en urgence est indiqué sans attendre cardiologue ni réanimateur :
  • o    En cas de tachycardie ou tachyarythmie très rapide avec collapsus ou arrêt circulatoire (donc aussi en cas de fibrillation ventriculaire)
  • o    En cas d’arrêt circulatoire, à l’aveugle, en cas d’échec du coup de poing sternal, si par malheur vous n’avez pas de scope, ni ECG ;
  • o    En massant et oxygénant le temps de recharger le défibrillateur.

-          Prélevez ionogramme, créatininémie, urée, NFS +- hémostase si anticoagulants, enzymes cardiaques (ne les envoyez doser que dans certains cas), et placez une voie veineuse (G5). Ceci est inutile en cas de tachycardie jonctionnelle évidente.

 

• Que faire en cas de tachycardie ?

Mesures symptomatiques (ci-dessus), monitorage ECG, tracé 12 dérivations et tracés dans les dérivations les mieux lisibles.

1. 1.        Recherchez des signes de mauvaise tolérance :

• o    Arrêt cardio circulatoire
• o    FR > 24 / mn, hypotension, marbrures, agitation, douleur angineuse

-          Un choc électrique externe (200 J) en urgence est indiqué sans attendre cardiologue, ni réanimateur :

• o    En cas de tachycardie ou tachyarythmie très rapide avec inconscience, collapsus ou arrêt circulatoire (donc aussi en cas de fibrillation ventriculaire)
• o    En cas d’arrêt cardiaque, à l’aveugle, en cas d’échec du coup de poing sternal, si par malheur vous n’avez pas de scope ;
• o    En massant, et oxygénant avec le ballon manuel, le temps de charger le défibrillateur ;
• o    Car le patient n’attendra pas le spécialiste.

-          Un choc électrique externe en urgence (220 J) est indiqué sous anesthésie brève par l’anesthésiste (médico-légal) ou le réanimateur appelé d’urgence pour les patients conscients ne remplissant pas les critères ci-dessus en cas de tachycardie ou tachyarythmie mal supportée ou supérieure à 200 de fréquence, ou en cas de TV.

-          Si le spécialiste n’est pas disponible, et le patient conscient , en collapsus ou asphyxique du fait de l’OAP, vous injecterez avant le choc électrique Hypnovel 3 mg , puis 2 mg 2’ plus tard si le malade répond encore aux ordres (Hypnovel : 1 amp de 1 ml = 5 mg diluée avec 4 ml de sérum physiologique. Masque ballon de type Ambu , canule de Mayo, O2 et Anexate à proximité). Autre solution : Valium 5 mg IV en 2 min, mêmes précautions.

 

1. 2.        Tachycardies à QRS fins <= 0,10 s

EN cas de difficulté diagnostique, les dérivations oesophagiennes, ou à défaut, de Lyan, le massage sinocarotidien ou la Striadyne IV peuvent démasquer les ondes P ou faire cesser une tachycardie jonctionnelle.

 

2.1.   Cas le plus fréquent : tachycardie franchement irrégulière : fibrillation auriculaire

Circonstances : toutes cardiopathies, hyperthyroidie, intoxication alcoolique aigue, péricardite, insuffisance respiratoire chronique, infection bronchopulmonaire. Absence d’ondes P. Parfois ondulation rapide de la ligne de base (Fig. 1).

Les dérivations spéciales et la stimulation vagale peuvent faire apparaître les ondulations irrégulières de la FA.

-          CEE sous AG si la tolérance devient mauvaise : OAP asphyxique ou sévère ne réagissant pas rapidement au traitement usuel, ou marbrures, collapsus.

-          Le ralentissement n’est urgent qu’en cas de cardiopathie sous jacente (cas usuel), et de fréquence > 130, ou d’angor, ou d’œdème pulmonaire ne s’améliorant pas sous O2, Lasilix et TNT.

• o    Emploi des digitaliques = le moins souvent possible : vérifiez que le sujet est bien oxygéné, qu’il n’y a pas d’argument pour un syndrome de WPW (notion anamnestique, ECG antérieur, retour au rythme de base avec signes de WPW sur le tracé long) ou une hypokaliémie, une hypercalcémie.

Les digitaliques sont inutiles ou contre-indiqués en cas d’imprégnation digitalique (sous décalage en cupule de ST, onde U) ou pire de signes d’intoxication digitalique cliniques (dyschromatopsie, vision jaune, paresthésies) ou ECG (ESV polymorphes ou bigéminées ou tombant dons l’onde T – R/T - , QT court).

 

En cas de créatininémie > 100 µmol/l, pour les prescriptions de digitaliques aux urgences, augmentez le temps T entre les prises (règle approximative : T * 2 si créatininémie = 200 µmol/l, T*3 si créat. = 300 µmol/l, etc. ; après 70 ans : T*2 si créat. = 130 µmol/l, T*3 si créat. = 200 µmol/l.)

 

Ralentissez le rythme à 80-90 par Cédilanide, 1 ampoule IV (délai d’action jusqu’à 3 h) puis ½ ampoule par 6 h pendant 24 h. Héparine à dose efficace avec bolus initial de 80 unités / kg. Ajoutez Cordarone si le ralentissement est insuffisant.

Le ralentissement d’une ACFA > 130 mol tolérée sans nécessiter de CEE est plus rapidement et efficacement obtenu avec un beta-bloqueur ou un inhibiteur calcique. Le risque de dépression myocardique minime est inférieur au bénéfice (Emergy. Med. Clin. North Am. 1988) Tildiem : 0,25 mg/kg en 2 min. dans une poche en présence d’un urgentiste expérimenté ou d’un cardiologue. Il est possible de refaire 0,35 mg/kg après 15 min si besoin. Entretien par 5-10 mg/heure. Brévibloc : 0,5 mg/kg en 1 min, puis 0,05 à 0,2 mg/kg/min.

 

Fig. 1 : Fibrillation auriculaire dont les mailles ne sont bien visibles qu’en AVF.

 

Très rarement, il est nécessaire de ralentir ou réduire une FA rebelle par Cordarone IV, en l’absence de défaillance gauche sévère, et après avis du cardiologue ou du réanimateur : Cordarone IV 5 mg/kg ou 300 mg soit 2 ampoules en 30 minutes, bien rincer la veine au G 5 %. NB : La Cordarone en bolus IVD fait courir le risque d’un collapsus irréversible.

En cas de FA compliquant un syndrome de WPW connu : Cordarone IV (après avis du cardiologue ou du réanimateur), 5 mg / kg ou 300 mg soit 2 ampoules en 30 minutes ; bien rincer la veine au G 5 % . NB : La Cordarone en injection intraveineuse directe (bolus IVD) fait courir le risque d’un collapsus irréversible.

 

Syndrome de Wolff-Parkinson-White : PR est court < 0,12 s. Le début de QRS est empâté par une onde Delta, QRS est élargi > 0,12 s. Anomalies de la repolarisation presque constantes. Diagnostic sur l’anamnèse, un tracé antérieur. Digitaline et striadyne interdites.

 

Si le sujet est déjà sous anticoagulant de façon efficace depuis 3 semaines, ou si l’ACFA date de moins de 48 heures, la Cordarone peut être prescrite d’emblée, le risque d’embolie à la réduction est minime. Si la tolérance est suffisante : Cordarone per os (délai d’action = 6 h) : 30 mg/kg en une prise (1 cp = 200 mg) soit 8-12 cp ; puis atteindre un total de 50 mg/kg (15-20 cp) en 4-5 jours, la dose du premier jour incluse. Par exemple : 8 cp à J1, 4 cp à J2, 2 cp à J3 et J4. On commencera une héparinothérapie si le patient n’est pas sous AVK.

La Cordarone d’emblée sans héparinothérapie préalable. Le risque embolique d’une éventuelle réduction de la FA est minime en cas d’ACFA ancienne ou de cardiopathie dilatée et c’est alors pour ralentir la fréquence que l’on utilise la Cordarone. Mais ces patients doivent être traités par AVK.

 

-          Cas très fréquent de l’OAP avec ACFA : la plus souvent c’est une ACFA ancienne, l’urgence est au traitement de l’OAP, pas de l’ACFA : oxygénation à fort débit, Lasilix, TNT SL, puis IV. En l’absence d’amélioration, si l’ACFA reste >= 110 / mn, il faut ralentir le rythme. Oxygénez, vérifiez l’absence d’hypokaliémie, d’hypercalcémie. Cédilanide 1 amp IV (0,4 mg) à renouveler par ½ ampoule 2-3 fois sur les premières 24 h selon la fréquence (maintenir f< 80).

En cas d’imprégnation digitalique (sous-décalage en cupule de ST, onde U) ou pire, de signes d’intoxication digitalique cliniques (dyschromatopsie, vision jaune, paresthésies) ou ECG (ESV polymorphes ou bigéminées ou tombant dans l’onde T – R/T - , QT court) : digitaliques contre indiqués.

Il en est de même en cas de syndrome de Wolff-Parkinson-White. La Cordarone est alors le recours : 6-12 cp (30 mg/kg, 1 cp = 200 mg) per os en une prise. La perfusion lente IV est déconseillée dans l’OAP en raison de l’effet inotrope négatif léger.

 

2-2. Flutter auriculaire

-          Circonstances : comme pour la FA.

-          Tachycardie régulière. Parfois irrégulière en cas de BAV variable. Rythme environ 150 (2/1), parfois dégradé à 100 (3/1) par stimulation vagale ; les dérivations spéciales ou la stimulation vagale peuvent faire apparaître les ondes F en dents de scie sans retour à la ligne isoélectrique, quand elles ne sont pas visibles en D II – III VF.

-          Le traitement idéal est la stimulation par voie endo-oesophagienne (cardiologue). En l’absence de cardiologue disponible : faire comme pour la FA. Complique très rarement un syndrome de WPW (fig. 2).

Fig. 2. Flutter auriculaire : ondes auriculaires (flèches) bien visibles en D III, de fréquence 300. Pas d’onde P ni F visible en DI où la fréquence ventriculaire est de 150.

 

2-3. Tachycardie jonctionnelle

-          Tachycardie régulière à 180-200. Rarement : ondes P rétrogrades (négatives) collapsus (fig. 3)

-          Sujet jeune sans cardiopathie. Notion d’accès de palpitations régulières avec tachycardie à 180-200. Début et fin brusques ; typiquement, sensation de déclic intrathoracique au début et crise polyurique au décours.

-          EN cas de syndrome de WPW sous-jacent, on peut distinguer des P de réentrée derrière le QRS.

-          Traitement : stimulation vagale : petits moyens : épreuve de Valsalva, déglutition rapide d’un grand verre d’eau froide en apnée. Provocation du réflexe nauséeux avec les doigts. En cas d’échec : massage sinocarotidien, puis Striadyne. En cas d’échec (rare) de la Striadyne : Isoptine 1 ampoule de 5 mg en 5 mn, en l’absence d’IVG et d’hypertension. En cas d’échec, répétez le massage sinocarotidien et la Striadyne ; en  cas d’échec : transférez en USIC ou réanimation. En cas de mauvaise tolérance, discutez ou faites un choc électrique externe sous AG. En cas de succès par manœuvres ou médicaments, le patient peut sorir après une surveillance de 2 heures, s’il s’agit de crises isolées. Consultation de cardiologie si les accès sont fréquents. Hospitalisez en cas d’accès nombreux et résistants aux manœuvres vagales ou mal tolérées.

-          Contrôlez après réduction qu’il ne s’agit pas d’un syndrome de W-P-W.

Fig. 3. Tachycardie jonctionnelle à 200 b/mn. Les flèches indiquent la présence d’ondes P rétrogrades.

Fig. 4. Tachysystolie auriculaire 2/1. Notez l’aspect de bloc incomplet droit (V1) et un hémibloc antérieur gauche (QRS « négatifs » en D II, D III).

 

2-4. Tachysystolie auriculaire

-          Tachycardie régulière. Plus de P que de QRS. Rythme selon la fréquence auriculaire (130-250) avec bloc 2 à 3/1. Ondes P visibles, avec retour à la ligne isoélectrique au contraire des ondes F du flutter (fig. 4.).

-          Traitement comme le flutter si un cardiologue est disponible , sinon, comme une FA, sauf en cas de TSA due à une intoxication digitalique : arrêt du traitement ; avis du cardiologue. Eventuellement, mais plus en prévention de troubles du rythme ventriculaires plus graves liés à la digitaline que pour réduire la TSA : magnésium 2 g en perfusion de 30’ (20 ml de MgCl à 10 % , ou 14 ml de MgSO4 à 15 %) puis (sauf en cas d’insuffisance rénale) 10 g en 24 h.

2-5. Extra-systoles auriculaires

-          Arythmie ou tachyarythmie. Sur fond de rythme sinusal, irrégularités liées à des QRS fins suivant une onde P prématurée de morphologie différente des P sinusales. Intervalles PP, RR irréguliers, et PR réguliers. Complexes suivis d’un repos non compensateur.

-          Parfois bloc AV associé, variable, surtout en cas d’intoxication digitalique, avec ondes P bizarres en pics étroits.

-          Fréquentes, elles font craindre un passage en ACFA, surtout sur cardiopathie sous-jacente ; héparinothérapie, correction d’une éventuelle hypokaliémie ; magnésium 1 g en perfusion de 30’ (10 ml de MgCl à 10 % , ou 7 ml de MgSO4 à 15 % ) puis (sauf en cas d’insuffisance rénale) 12 g en 24 heures. Arrêt des digitaliques. Oxygénez, en cas d’hypoxie. Avis cardiologique avant tout anti-arythmique.

2-6. Extra-systoles jonctionnelles

-          QRS normaux identiques ou quasiment aux QRS de base, non précédés d’une onde P. L’onde P peut survenir après QRS, alors négative en D2, D3 et VF. Arrêt des digitaliques ; correction d’une éventuelle hypokaliémie. Oxygénez, en cas d’hypoxie.

 

2-7. Tachysystolie auriculaire multifocale

-          Circonstances : sujets âgés avec affection aigue sévère (BPCO ou IVG décompensées, intoxication à la théophylline).

Fig. 5. : Tachycardie auriculaire multifocale

-          Tachycardie irrégulière à 100 – 180 et ondes P > 100 / mn présentant dans la même dérivation au moins 3 aspects différents avec retour à la ligne isoélectrique. Intervalles PP, RR et PR irréguliers (Fig. 5.).

-          La réduction et le ralentissement sont rarement obtenus par des digitaliques. Essayez en cas de tachycardie rapide le magnésium 2 g en perfusion de 30 minutes (20 ml de MgCl à 10 %, ou 14 ml de MgSO4 à 15 % ) puis (sauf en cas d’insuffisance rénale) 12 g en 24 heures. Recharge potassique associée. En l’absence (rare) d4IVG, l’Isoptine 1 ampoule de 5 mg en 5 mn peut ralentir ou réduire la tachycardie. Le CEE est inefficace.

2-8. Tachycardie sinusale

-          Circonstances : effort, anxiété, douleur, hypoxie, anémie, embolie pulmonaire, fièvre, infection, déshydrataion, hypovolémie, alcool, théophyllines, hyperthyroidie, sympathomimétiques, atropiniques.

-          Tachycardie régulière. Ondes P normales, conduction normale. Au-delà de 150 / mn , les ondes P sont mal visibles, et réapparaissent avec la stimulation vagale. Le traitement est celui de la cause : douleur, stress, anémie (aigue ?), infection, déshydratation, embolie pulmonaire, péricardite, choc septique ou cardiogénique, hyperthyroidie…

 

1. 3.       Tachycardie à QRS larges

3-1. Tachycardie à QRS larges, 150 à 250 / mn

Cas le plus fréquent :

-          Tachycardie franchement irrégulière : fibrillation auriculaire avec bloc de branche préexistant ou fonctionnel (fig. 6.).

-          Les dérivations spéciales et la stimulation vagale peuvent faire apparaître les ondulations irrégulières de la FA

-          Traitement comme indiqué plus haut.

Schéma

Fig. 6 : ACFA très rapide (200) avec bloc gauche (fonctionnel ou préexistant). Le rythme est irrégulier, permettant d’écarter une tachycardie ventriculaire (échelle ½).

-          Flutter avec bloc de branche préexistant ou fonctionnel

-          Rythme régulier environ 150 (2/1), parfois dégradé à 100 (3/1) par la stimulation vagale ; les dérivations spéciales ou la stimulation vagale peuvent faire apparaître les ondes F en dent-de-scie.

-          Le traitement idéal est la stimulation endo-oesophagienne (cardiologue). En l’absence de cardiologue disponible : faire comme pour la FA.

Si le patient peut attendre (sinon CEE sous AG) , essayez les dérivations oesophagiennes ou à défaut celles de Lyan : branchez l’électrode du poignet gauche en haut un peu à gauche du sternum et celle du poignet droit un peu à droite de la xiphoïde ; vous verrez parfois ainsi les ondes P. Faites simultanément un massage sino-carotidien. Tentez la Striadyne si rien ne se passe. On peut ainsi démasquer une tachycardie ventriculaire.

 

-          Tachycardie ventriculaire

-          Tachycardie régulière

-          Circonstances et facteurs favorisants à corriger dès que possible : sur cœur pathologique, cardiopathies ischémiques et IDM aigu, cardiomyopathie hypertrophique, PVM, digitaliques, quinidiniques, procainamide, sympathomimétiques, hypoxie, alcalose, hypokaliémie.

-          Plus de QRS que de P. Mais P en règle mal visibles sans électrode oesophagienne (fig. 7.)

-          Le nombre de P diminue sous Striadyne (TV avec conduction rétrograde que la Striadyne freine)

-          Complexes de capture : QRS fins parfois précédés d’une P visible, survenant au sein de la tachycardie faite de QRS larges.

-          Complexes de fusion : QRS moins larges que les QRS ectopiques de la tachycardie, mais plus larges que des QRS fins normaux (fig. 8.).

-          Inefficacité du massage sino-carotidien. La Striadyne peut faire diminuer le nombre d’ondes P par rapport aux QRS, favoriser des complexes de capture ou de fusion.

Fig. 7. Tachycardie ventriculaire à 240  / mn. Contrairement à une AFCA avec bloc de branche, le rythme est régulier. Contrairement à des torsades de pointe, le rythme est régulier et les complexes QRS identiques (échelle ½).

Figure 8 : Tachycardie ventriculaire à 165 / mn avec un complexe de fusion (F).

-          Traitement :

• o    Prévenez le réanimateur ou le cardiologue d’urgence. Préparez le défibrillateur
• o    Oxygénez , traiez l’OAP éventuellement associé , les facteurs favorisants.
• o    Sinon Cordarone : 300 mg ou 5 mg/kg en 30 min
• o    Si échec : CEE 200 joules sous anesthésie

Entretien : Cordarone : 15 mg / kg/ 24 h

 

-          Tachycardie supra ventriculaire et bloc de branche ancien ou fonctionnel

-          Evoquée :

• o    A l’ECG si alternent une tachycardie régulière à larges QRS avec des complexes fins de même fréquence (si le bloc est intermittent) ;
• o    Si la tachycardie cède après massage sino carotidien ou Striadyne (jonctionnelle)
• o    Plus d’oreillette que de P : tachysystolie auriculaire et bloc de branche
• o    Le nombre des QRS diminue après Striadyne : tachysystolie auriculaire et bloc de branche
• o    Chez le sujet jeune sans cardiopathie ; notion d’accès de palpitations régulières avec tachycardie à 180-200. Début et fins brusques ; typiquement, sensation de déclic intrathoracique au début et crise polyurique au décours : tachycardie jonctionnelle avec bloc de branche.

-          Traitement : cf. plus haut.

3-2. Tachycardie à QRS larges, > 250 / mn

-          Tachycardie ventriculaire

-          Cf. plus haut. Les TV rapides sont en général mal supportées d’où le recours facile au CEE.

 

-          Torsades de pointes

-          Suspectées devant un ECG avec des QRS larges d’amplitude fluctuante s’enroulant autour de l’axe isoélectrique (fig. 9.). Favorisées par l’hypokaliémie, la bradycardie, un QT long, les anti-arythmiques (groupe IA = quinidiniques, IC, Cordarone, Cordium, Solatex), le Melleril. Risque : syncope, récidive ; rarement : TV.

Fig. 9. : BAV complet (ondes P non conduites) et torsade de pointe déclenchée par une ESV . Contrairement à une TV, les QRS ne sont pas identiques et sont irréguliers (échelle ½).

-          Traitement :

• o    Faites prévenir le réanimateur ou le cardiologue d’urgence
• o    Oxygénez
• o    MgSO4 ou MgCl, 2 g : ampoules IV en 2’. Puis 10 g en 24 heures. Si efficace, faire placer une perfusion d’Isuprel en attente (cf. p. suivante) ;
• o    En cas d’échec : Isuprel : 5 ampoules à 0,2 mg dans 125 ml G5 à l’abri de la lumière : 5-25 gouttes / minute, soit 2-10 µg/mn. Adaptez le débit pour maintenir le pouls à 70-80 / mn. Proposez en réanimation. Corrigez l’hypokaliémie ; vérifiez le normalisation de QT.

-          Le patient a un syndrome de Wolff-Parkinson-White (W-P-W connu : il s’agit probablement d’une ACFA ou d’un flutter : Cordarone IV (cf. Plus haut).

 

3-3.  Tachycardie à QRS larges, 100-150 / mn

-          Aux causes précédentes s’ajoute le RIVA : rythme idioventriculaire accéléré, ou « tachycardie  ventriculaire lente ».

-          L’ECG montre des complexes de fusion et de capture, plus de QRS que de P. Fréquence de 60-120. Régulière.

-          Presque spécifique de l’infarctus du myocarde à la phase aigue. Parfois sur cœur sain, parfois sur cardiopathie sévère.

-          En règle : pas de traitement.

-          Atropine 0,5 – 1 mg IVD s’il apparaît lors d’une bradycardie sinusale.

-          En cas d’association à des salves d’ESV ou de TV rapide : Cordarone (cf. paragraphe TV)

 

1. 4.       Extrasystoles ventriculaires

-          Les QRS sont larges. Rythme irrégulier, QRS de morphologies différentes. Parfois perçues par le patient comme une sensation d’arrêt cardiaque.

-          Circonstances : physiologiques (alors sans caractères ECG de gravité, disparaissant à l’effort), cardiopathies diverses et IDM aigu, hypokaliémie ; alcalose, hypoxie, intoxication digitalique, sympathomimétiques.

-          Diagnostic différentiel : ESSV avec bloc ou WPW

-          Sont en faveur d’ES ventriculaires :

• o    Aspect R/T (R de l’extra systole naît dans l’onde T du complexe normal précédent), ou R/P
• o    Des complexes de fusion
• o    Des ondes P rétrogrades
• o    QRS > 0,14 s.

 

-          Les ESV de mauvais pronostic (risque de TV ou FV)

-          Cardiopathie sous jacente évoluée, surtout ischémique

-          ESV nombreuses > 5 / mn, s’aggravant à l’effort (au lieu de disparaître) ou en tachycardie sinusale.

-          Polymorphes, en salves

-          Précoces avec phénomène R/T (R de l’extra systole naît dans l’onde T du complexe normal précédent) et couplage variable (le moment de survenue par rapport aux complexes normaux n’est pas fixe).

-          En cas de QT long associé.

 

-          Traitement en urgence : en cas d’éléments de mauvais pronostic (le seul nombre important ne suffit pas.).

• o    QT long acquis médicamenteux : arrêt des médicaments responsables ; correction de l’hypokaliémie ; Sulfate de Mg : 1-2 (10 ml à 15 % = 1,5 g) en IV en 1 mn, puis 1 à 1,5 g/ heure. Eventuellement Isuprel IV pour accélérer une bradycardie.
• o    Infarctus du myocarde aigu ou syndrome de menace et ESU symptomatiques : Xylocaine IV ou Cordarone (cf. Tachycardie ventriculaire)
• o    Au décours d’une TV ou d’une fibrillation ventriculaire réduites par CEE : Cordarone (voir plus haut).

 

 

• Diagnostic et traitement des bradycardies

Analysez sur l’ECG      

-          Ondes P                  absentes

Présentes :                              régulières ?

                               Fréquence ?

                               Moins, autant, plus que de QRS ?

-          Intervalle PR :         Régulier :                 < ou >= 0,20 s ?

Irrégulier :                              allongement progressif ?

-          Intervalle PP :         Régulier

Irrégulier :                              raccourcissement ou allongement progressif ?

-          QRS                        fins ou élargis ?      

-          QT                          allongé ?  Si oui : danger de torsade de pointes et de TV.

 

1. 1.        Bradycardie sinusale

-          Régulière, < 60/mn. P, PR et QRS normaux. Circonstances : malaise vagal, beta bloqueurs, digitaline, Cordarone, lithium, inhibiteurs calciques bradycardisants (Isoptine, Tildiem), hyperkaliémie (signes ECG) et acidose, hypothermie, hypothyroidie…

Vérifiez si elle disparaît à l’effort (bon pronostic). Si elle est symptomatique, surélevez les jambes et, en l’absence de QT long, traitez par Atropine : 0,5 mg à 1 mg, à répéter selon l’effet ; jamais plus de 5 mg , par voie SC , IM ou IV (pas plus de 1 mg à la fois).

Traitez la cause si possible. En cas de QT long ou hypokaliémie (iono, ondes T plates, onde U) : risque de torsade de pointe aggravé par l’atropine (voir plus haut) : préférez l’Isuprel su la bradycardie est symptomatique.

 

1. 2.        Bloc sino auriculaire

-          Fréquence (bradycardie souvent) irrégulière pour le BSA-II. Le BSA ne se voit qu’au 2^ème degré et se suspecte au 3^ème.

-          Circonstances : IDM inférieur aigu, myocardites, médicaments : digitaliques (fig. 10), quinidiniques, beta bloqueurs, aspirine, inhibiteurs calciques), rarement un syndrome vagal.

-          BSA – II : absence d’une onde P « attendue » et du QRS correspondant. Le complexe suivant survient avec un retard correspondant à un multiple d’un espace P-P normal. Parfois, phénomène de Luciani-Wenckebach avec raccourcissement (ou plus rarement allongement) progressif des espaces PP avant la pause auriculaire. Parfois BSA II 2/1 (voire 3/1) avec allure de bradycardie sinusale régulière. L’évoquer dans les bradycardies < 40 / mn. Le diagnostic se fait en début ou fin d’accès : la fréquence devient subitement la moitié (le triple) ou le double (le tiers) de la précédente, respectivement.

-          BSA-III : pas d’ondes P : échappement ventriculaire ou supra ventriculaire à 49-60 / mn.

-          Traitez la cause. Atropine comme ci-dessus et rarement entraînement électrosystolique. Pas d’atropine si le QT est long. (risque de torsades de pointe) : Isuprel si les symptômes le nécessitent.

Fig. 10 : Bloc sino auriculaire de 2^ème degré, 2/1 (et cupule digitalique). Echappement jonctionnel. (échelle ½).

 

1. 3.        Pause sinusale

-          Absence d’onde P et de QRS pouvant être prolongée. Faites tousser si le patient est conscient, sinon coup de poing sternal puis Atropine 1 à 5 mg IVD (aucune contre indication n’est admise ici). En cas d’échec, traitez comme un arrêt cardio-circulatoire (MCE, adrénaline, ventilation au masque…)

 

1. 4.        Bloc auriculo-ventriculaire

-          Circonstances : digitaliques, IDM inférieur aigu, myocardites infectieuses, RAA, spondylarthrite, hypertonie vagale.

-          BAV-I : PR > 0,20 s. Pas de traitement.

-          BAV-II de type Mobitz I (périodes de Luciani-Wenckebach) : allongement progressif de PR jusqu’à la pause. Traitement : celui de la cause.

-          BAV – II de type Mobitz (Fig. 1.1.) : pauses ventriculaires après des P non conduites : 1 sur 2 (BAV-II 2/1) ou 1 sur 3 (BAV – II 3/1). Parfois plusieurs P successives non conduites (BAV-II avancé). Traitement : scope, voie veineuse, atropine ½ à 1 mg IVD (60 % de réponses), répétable (pas plus de 5 mg). Contre-indication de l’atropine en cas de QT allongé. Si échec ou contre – indication : flacon de 125 ml de G5 avec 5 ampoules d’Isuprel (isoprénaline) à 0,2 mg placé en Y en attente à l’abri de la lumière, à mettre en route en cas de bradycardie < 40 / minute ou symptomatique. Maintenez alors le pouls à 80 par la perfusion d’Isuprel 5-25 gouttes par minute, à adapter (ou placez un entraînement électrosystolique externe, surtout en cas de surdosage digitalique où l’isoprénaline est risquée). Hospitalisez en USIC ou réanimation pour EES. Possibilité de torsades de pointes si QT est allongé : si le pouls est < 50, accélérez le alors à 80 par la perfusion d’Isuprel. Corrigez l’hykaliémie.

Fig. 11. BAV II type Mobitz II. Les P bloquées sont marquées (échelle ½).

-          BAV-III. Indépendance totale des P et des QRS, réguliers. Les QRS battent à 40-60 selon leur échappement, ventriculaire (lents et larges) ou jonctionnel. Traitement comme pour le BAV-II Mobitz ci-dessus. Si l’échappement est ventriculaire, sautez l’étape atropine et débutez à l’Isuprel.

 

1. 5.        Maladie rythmique auriculaire

Association successive de bradycardie sinusale, de pause ou arythmie sinusales, de bloc sino-auriculaire, de troubles de conduction auriculo-ventriculaire, de tachyarythmie auriculaires (FA, TSA, flutter). Origine post-chirurgicale ou dégénérative. Traitement : stimulateur cardiaque.

 

Arbre diagnostique d’une bradycardie

Questions : cardiopathie connue, médicaments, troubles ioniques, IDM ?

Autant de P que de QRS         

• ·          Bradycardie sinusale

Absence de P

-          Prolongée               

• o    QRS absent
  • §   Tracé plat prolongé
    • ·          Pause sinusale
    • o    QRS irréguliers
      • ·          AC/FA
      • o    QRS réguliers
        • ·          BSA/ III

-          Occasionnelle

• ·          BSA-II

Plus de P que de QRS

-          Espace PR croissant et P bloquée sans QRS

• ·          BAV-II  Mobitz 1

-          Espace PR normal ou > 0,20 s et P bloquée sans QRS

• ·          BAV-II   Mobitz 2

P et QRS dissociés

• ·          BAV - III