Urgence - Dyspnée / polypnée 1
CAT DEVANT UNE DYSPNEE OU UNE POLYPNEE 1
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REMARQUES PRELIMINAIRES
- La clinique est votre meilleure amie. Souvent encore, la méconnaissance des notions de base fait traiter comme pneumonie ou « BPCO » une IVG avec œdème pulmonaire. Mais le diagnostic d’une dyspnée aiguer, surtout chez un vieillard, reste l’un des exercices cliniques les plus ardus aux urgences, même avec une sémiologie maîtrisée.
- Il faut savoir mettre en évidence 3 maîtres symptômes :
o La dyspnée de décubitus, très rarement absente,
o Le galop gauche, inconstant
o Le reflux hépatojugulaire, signe d’IVD certes, mais validé comme critère de diagnostic de l’insuffisance cardiaque contre celui de dyspnée de cause bronchopulmonaire et corrélé à la fonction gauche (2,4,5).
Chez le vieillard, l’interrogatoire est souvent difficile et il faut être patient sans suggérer. Il faut demander au patient pourquoi il dort avec plusieurs oreillers, ne pas se contenter des réponses imprécises comme « parce que je suis mieux ». Insistez longuement « Qu’est ce qui est mieux …etc » jusqu’à obtenir éventuellement une réponse interprétable mais non suggérée : « je respire mieux ».
Le reflux abdomino-jugulaire se recherche chez un patient au tiers ou à moitié assis ou même à plat en comprimant 5 à 15 secondes l’hypochondre gauche et l’épigastre après avoir prévenu le patient que ce sera peut être douloureux et qu’il doit continuer à respirer. La turgescence des jugulaires, ne se vidant pas en inspiration, a la même valeur.
Souvent les jugulaire sont spontanément turgescentes si vous observez le patient 1/3 – ½ assis. Le galop gauche s’entend mieux avec la cloche du stéthoscope sans appuyer trop fort, en décubitus latéral gauche, à l’apex. C’est le fait soit d’un B3 dans le début de la diastole juste après B2, soit (sauf en cas d’AFCA) d’un B4 en fin de diastole juste avant B1.
- Mesurez et notez toujours la fréquence respiratoire (FR), indice de gravité qui permet de suivre l’évolution. Sans FR, laSpO2 est ininterprétable.
Test thérapeutique raisonnable : si le sujet va malet qu’un OAP paraît possible (le temps de faire la radio), si la Tas >= 11 administrez : 1 bouffée de TNT à 0,3 mg : seule la dyspnée liée à une insuffisance cardiaque est améliorée par la TNT. En l’absence d’effet à 5’, commencez l’oxygénothérapie 6-8 l/mn. Le relais peut être pris par la TNT 0,5 à 1 mg / h, traitement qui sera réversible en quelques minutes à l’arrêt de la perfusion, si l’OAP n’est pas confirmé (T ½ = 4 minutes). L’échec n’élimine pas l’IVG. Le succès permet d’attendre plus confortablement la confirmation par une radiographie debout ou assis et non couché.
- Ne faites pas confiance …
o aux crépitants. Trop souvent, on affuble de prétendus crépitants des malades qui n’en ont pas et notamment les personnes âgées, longtemps alitées, ou obèses, qui ont une respiration peu ample et donc des crépitants limités aux bases. Faites ventiler fort, faites tousser, si le patient le peut, et auscultez à nouveau, ils disparaissent ou diminuent nettement ;
o à l’efficacité des beta2-mimétiques. Ils soulagent l’asthme bronchique comme les sibilants des OAP (effet vasodilatateur) ;
- Le dosage du BNP : entre 80 pg/l et 400 pg/l le BNP ne veut rien dire. Un BNP > 400 pg/l est très en faveur d’une insuffisance cardiaque comme cause d’une dyspnée aigue, et n’élimine ni EP, ni sepsis ni insuffisance rénale, ni pneumonie associée ! Un seuil à 1 000 pg/l est plus robuste. Un BNP < 50 à 80 pg/l élimine quasiment une insuffisance cardiaque aigue ; le seuil de 50 pg/l est à retenir en cas de forte probabilité clinique ;
- L’échocardiographie.Le fait que la fonction systolique soit conservée ou peu altérée (« VG non dilaté, bonne fonction contractile ») ne permet pas d’écarter l’insuffisance cardiaque. Il est rare, cependant, que des troubles de fonction systolique ne soient pas associés à la dysfonction diastolique en cas d’OAP cardiogénique.
- L’ECG,peu sensible et peu spécifique ne permet pas de conclure. Il recherche un facteur de décompensation : trouble du rythme, ischémie, nécrose.
- Hypercapnie= poussée de bronchite chronique ? Pas forcément. Dans un OAP, l’hypercapnie signe la gravité extrême. Elle se voit dans d’autres hypoventilations : en cas de douleur pleurale, fracture de côte, d’obésité massive.
- Le dosage des DD : ne se fait que si on est prêt à faire un angioscanner. Les DD sont élevés dans les inflammations, la grossesse, le grand âge, les hématomes et traumatismes. Le seul taux interprétable est < 500 micro grammes / l : il n’élimine l’EP qu’en cas de probabilité clinique faible ou moyenne. Il faut utiliser un test validé : ELISA rapide, Vidas…
CAT DEVANT UNE DYSPNEE OU UNE POLYPNEE
La dyspnée = perception consciente d’une gêne respiratoire. Une polypnée n’est pas toujours associée. Une polypnée n’indique pas forcément une maladie respiratoire. Gardez à l’esprit l’acidose et le choc de toute nature.
Lorsque vous êtes confronté à une dyspnée ou polypnée non immédiatement explicable, procédez méthodiquement.
RECUEILLEZ LES DONNEES SEMIOLOGIQUES
- Circonstance de survenue
- Type :
o fréquence respiratoire : polypnée ou bradypnée ;
o inspiratoire, expiratoire ou aux deux temps ;
o amplitude des mouvements respiratoires : variations des cycles en fuseau (Cheynes – Stockes) ou mouvements amples aux deux temps (Kussmaul) ;
o mode d’évolution : dyspnée paroxystique aigue ou chronique.
- Signes cliniques associés :
o Présence de bruits respiratoires perçus à distance ou à l’auscultation ;
o Anomalies de l’examen physique du thorax ;
o Douleurs, signes extra-respiratoires ;
o Couleur des téguments et muqueuses, cyanose, pâleur ;
o Signes cardio-vasculaires, neuropsychiques…
- Examens complémentaires aux urgences :
o Gaz du sang (pH), SaO2 au saturomètre ; NB : cf. chapitre gazométrie artérielle ;
o ECG. Parfois bandelette urinaire et glycémie capillaire ;
o Radiographie de thorax ; NFS, ionogramme (trou anionique), glycémie.
EVALUEZ LA TOLERANCE : INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE ?
- Signes respiratoires :
o Cyanose, sueur
o Polypnée à chiffrer (FR) ou, au contraire, bradypnée extrême.
o Tirage des muscles accessoires (sternocléidomastoïdiens, intercostaux)
o Contracture active des abdominaux
o Respiration abdominale paradoxale, témoin d’un épuisement respiratoire.
- Retentissement hémodynamique :
o Tachycardiesupérieure à 110 par minute
o Signes de choc (marbrures, oligurie, extrémités fraîches, angoisse …)
o Collapsus avec chute de la pression artérielle <= 80 mmHg
- Retentissement neuropsychique :
o Agitation agressivité(danger de la sédation) ou au contraire torpeur
o Astérixis
o Coma
ELIMINEZ UNE CAUSE EXTRA THORACIQUE ! (voir paragraphes 6-7 plus bas)
- Anémie aigue et/ou sévère (hémorragie , hémolyse…), tous chocs.
- Acidose métabolique (acidocétose, insuffisance rénale, intoxication à l’aspirine, à l’éthylène glycol…)
- Accident neurologique grave, central (Cheynes – Stockes), ou périphérique
- Crise de panique (PaO2 > > 105 mmHg, alcalose, hypocapnie)
LES CAUSES DE DYSPNEE ET POLYPNEE
1-Dyspnée inspiratoire bruyante (cornage) : dyspnée laryngée
- Cependant le cornage (bruit laryngo-trachéal audible à distance) peut manquer : valeur alors du tirage, de la prédominance au temps inspiratoire, ou de la gêne aux deux temps (trachée), du bruit sans anomalie auscultatoire pulmonaire majeure, de la voix « couverte » (oropharynx), rauque, ou éteinte. En faveur de l’origine laryngée : otalgie unilatérale inexpliquée (tumeurs), dysphonie récente, dysphagie haute.
- Vous pouvez noter selon les cas :
o Cicatrice, masse ou adénopathie cervicale
o Contusion, hématome cervical, emphysème sous cutané
o Notion de début brutal avec tous et dyspnée +- facile à rattacher à une inhalation de corps étranger.
- Critères de gravité :
o Position assise (la respecter)
o Cyanose (extrême gravité)
o Epuisement
o Durée
- Sous estimation fréquente
- Grande urgence thérapeutique :
Position assise, O2 8-10 L/mn au masque haute concentration. Voie veineuse, 80 mg de Solumédrol IVD. Puis SaO2, GDS. Evolution suivie sur la clinique et l’oxymètre de pouls.
Pas d’examen oropharyngé poussé chez un patient asphyxique !
Même en cas d’amélioration après corticoïde IV, transfert en réanimation le plus souvent.
· CAUSES PRINCIPALES
- Œdème de la glotte (Quincke) : adrénaline 0,25mg IM (répétable) et Solumédrol : 80 – 160 mg IVD ensuite.
- Inhalation de caustique (ingestion ou vomissements) : corticoïde +- intubation
- Epiglottite infectieuse (haemophilus) : existe aussi chez l’adulte (fièvre, hypersialorrhée, dysphagie) ; diagnostic à l’examen par l’ORL +- Rx larynx (F+P) en présence d’un médecin ; transfert en réanimation après corticoïde IV, hémocultures et ceftriaxone 1 g IVD.
- Cancer laryngé, tumeur ou compression ou une sténose trachéale (ATCD d’intubation récente). NB : En cas de dyspnée, la sténose est toujours extrême. 160 mg de Solumédrol IV ; avis ORL et réanimateur. A hospitaliser toujours. Réanimation chirurgicale, si réanimation indiquée.
- Paralysie des dilatateurs de la glotte : avis réanimateur e/ou ORL (intubation ou trachéotomie).
- Corps étranger (surtout chez l’enfant), fibroscopie en urgence. Prévenir le réanimateur anesthésiste. Si la victime respire spontanément, l’encourager dans ses efforts de toux. Une intervention ne s’impose qu’en cas d’affaiblissement ou d’arrêt respiratoire. Si le sujet peut « tenir », se contenter de l’O2 au masque à haute concentration, position assise, en attendant la fibroscopie en sécurité au bloc. La manœuvre de Heimlich (compressions abdominales) est contre indiquée chez l’enfant < 1 an ! Elle est précédée de cycles de 5 claques dorsales puis 5 compressions thoraciques chez l’enfant > 1 an. Série de 5 claques dorsales chez l’adulte avant Heimlich. Si état grave et pas de spécialiste disponible :
Patient inconscient patient conscient
détresse majeure bonne SpO2
- laryngoscopie de 1ere intention, (ci-dessous) -induction en séquence rapide -transfert
puis : au bloc opératoire
-laryngoscopie de 1ere intention -en respectant
-abord sous glottique si échec -abord sous glottique sa position
= crico thyroidotomie Si d’échec : crico-thyroidotomie
Laryngoscopie directe au laryngoscope en 1ère intention.
- Si un CE est visible, glottique ou sus glottique : retrait à la pince de Magill
- Si on ne peut le retirer ou si mauvaise visibilité (sang, sécrétions) malgré aspiration :
o CE non visible en glottique, = sous glottique : intuber et refouler le CE dans une bronche souche.
o CE glottique ou sus glottique, ne peut être retiré / Perméabilité : crico thyroidotomie.
- Utilisation des drogues pour intubation à séquence rapide :elles seront utilisées pour la crico thyroidotomie ou l’intubation si le sujet est vigile mais en voie d’épuisement rapide (teint gris, ou cyanosé, sueurs, de plus en plus bradypnéique). Ces sujets ne pourront être transportés jusqu’au bloc opératoire, il faut les traiter sur place. La situation est critique en l’absence de réserve d’oxygène et dans l’impossibilité de pré-oxygéner convenablement, avec des conditions d’intubation a priori difficiles.
- Traumatisme du larynx : corticoïde et souvent trachéotomie (intubation difficile).
2- Dyspnée expiratoire avec sibilant ou ronchi
· Décompensation de BPCO
- Signe de Hoover (creusement inspiratoire de la jonction thoraco-diaphragmatique, lié à l’attraction des côtes vers l’intérieur par les coupoles diaphragmatiques aplaties des BPCO, au lieu du mouvement normal de piston des coupoles vers le bas).
- Respiration avec freinage expiratoire par les lèvres pincées (« purse lips »)
- RX : coupoles plates, distension, pas de cardiomégalie.
- Hypercapnie : non spécifique : une fracture de côte ou un gros épanchement peuvent aussi être responsables, mais des bicarbonates franchement élevés avec un pH normal ou peu diminué témoignent d’une hyper capnie chronique liée à une insuffisance respiratoire chronique.
· Asthme paroxystique (voir chapitre crise d’asthme)
- Sujet jeune, crises dans les ATCD, etc
· Œdème pulmonaire
Les râles sibilants sont fréquents au stade d’œdème pulmonaire interstitiel responsable d’un œdème péribronchique.
L’OAP doit toujours être évoqué en cas de dyspnée aigue avec sibilants chez une personne âgée sans long passé asthmatique, même si l’asthme à début très tardif existe.
- Cardiopathie connue (ischémique, valvulaire, HTA)
- Orthopnée à savoir rechercher derrière une toux au premier plan
- Expectoration propre, volontiers mousseuse
- Antécédents de dyspnée nocturne avec orthopnée, grésillement laryngé.
« Pourquoi mettez vous deux oreillers ? » « - pour mieux respirer ». Mais il faut souvent répéter la question pour obtenir cette réponse sans la suggérer.
- Galop gauche, souffles, difficiles à entendre pendant la crise.
- Crépitants non constants mais sibilants présents dans jusqu’à 2/3 des cas !
- Hépatalgie, reflux hépatojugulaire, turgescence jugulaire, sont des signes en faveur d’une insuffisance ventriculaire gauche (2,4, 5)
- ECG : intérêt = les signes de cardiopathie, terrain de l’OAP, en particulier ischémie et trouble du rythme. Mais les signes ischémiques peuvent être fonctionnels dans une hypoxie sévère, ou lors d’un trouble du rythme.
- Intérêt de la radio debout : gros cœur et opacités alvéolaires diffuses, ou parfois des signes plus discrets :
o Lignes de Kerley B
o Des opacités unilatérales sont possibles
o Epanchement pleural, éventuellement limité à la petite scissure
o Redistribution vasculaire vers les sommets.
- Efficacité en 5’ à la TNT sur la sensation de dyspnée et la FR (danger si Tas <= 10). Mais cette efficacité est inconstante.
- Le diagnostic reste parfois difficile surtout chez les vieillards : l’échographie cardiaque sera nécessaire et vous pouvez être contraint à un traitement en attendant confirmation (TNT IV très maniable, beta-mimétiques, Lasilix). N’abusez pas : les pistes se brouillent et le Lasilix en dehors de ses indications est nuisible chez le vieillard ou en cas d’EP.
- BNP : voir plus haut : remarques préliminaires : le dosage du BNP.
3- Dyspnée avec râles crépitants
Avant de parler de crépitants, éliminez les faux positifs : sous crépitants des bases des alités, des obèses, des vieillards : faites respirer amplement et tousser. Ne confondez pas avec les sous crépitants plus humides et présents aux deux temps.
· Œdème aigu du poumon (voir plus haut et voir OAP cardiogénique en cardiologie)
· Pneumopathie infectieuse (fréquente)
- Frissons vrais (visible et incontrôlable, claquement des dents)
- Fièvre absente dans 30 % des cas… chez les vieillards
- Expectoration purulente : détail capital non noté dans 50 % des observations. Inconstante chez le vieillard.
- Crépitants en foyer matité, souffle tubaire les grands jours.
- Foyer radiologique : il peut cependant être en retard sur la clinique
- Il existe souvent une CRP élevée > 50 mg/l (inconstante). Leucopénie possible. Hyperleucocytose souvent absente.
· Fibrose interstitielle : dyspnée d’effort d’aggravation progressive
- Hippocratisme digital fréquent. Rx : syndrome interstitiel diffus réticulaire.
4- Dyspnée avec asymétrie voire silence auscultatoire
· Pneumothorax spontané (voir chapitre suivant)
- Douleur brutale en général associée. Volontiers chez un jeune, longiligne
- Clinique : tympanisme, pas de vibrations vocales (VV), ni de murmure vésiculaire (MV)
- Radiographie de thorax : fait le diagnostic
o Cliché en inspiration seule dans le premier temps. Cliché en expiration seulement si le cliché en inspiration est normal (danger !).
· Pleurésie
- Clinique : matité, diminution du MV, des VV
- Rx : évoque fortement le diagnostic (qui sera affirmé par la ponction pleurale)
- Analyse du liquide (voir chapitre sur la ponction pleurale)
- Tout épanchement dyspnéisant ou fébrile ou aigu doit être ponctionnée aux urgences ou très rapidement en salle, et évacué pour les deux premiers cas.
· Atélectasie complète
- Atélectasie lobaire ou d’un poumon entier.
- Matité à la percussion et un silence auscultatoire.
- Radiographie : opacité dense, homogène, rétractile, systématisée, sans bronchogramme aérien.
- La fibroscopie doit être organisée dans les 24 heures. Kinésithérapie.
5- Dyspnée ou polypnée avec encombrement diffus
Les râles humides peuvent masquer les crépitants
Des sibilants peuvent être associés.
· Coma
- Avec hypoventilation, absence de toux. Traitement du coma et de sa cause, aspiration pharyngée, PLS sauf en cas d’hypertension intracrânienne (1/2 assis +- intubation et hyperventilation).
· Bronchite aigue du sujet âgé
- Expectoration purulente, fièvre inconstante. Un beau piège.
· OAP (voir plus haut et chapitre OAP cardiogénique en cardiologie)
· Un piège non rare : la crise d’épilepsie
- Dont on a manqué la phase neurologique. Recherchez la morsure et la miction, inconstantes, l’obnubilation (mais elle peut être le fait de l’hypoxie).
- Aussi en faveur, l’évolution spontanément favorable, souvent en quelques dizaines de mn sauf en cas d’état de mal, d’inhalation ou de cause grave de la crise (AVC).
- Une élévation des CPK sans traumatisme musculaire, une acidose métabolique lactique transitoire (trou anionique > 17) font aussi évoquer une crise convulsive. Un coup d’œil à l’ordonnance peut vous mettre sur la piste.