Urgence - Dyspnée / Polypnée 2

Urgence - Dyspnée / Polypnée 2

6-Dyspnée ou plus souvent polypnée sans bruits anormaux

·          Embolie pulmonaire (…pas rare)

-          Radio souvent normale. Ou petit épanchement. Ou signes classiques (QS).

-          La fièvre n’est pas contre (jusqu’à 40 ° !)

-          Douleur pleurale. Tachycardie. Facteurs de risque.

-          Dyspnée avec peu ou pas de râles auscultatoires, pas d’orthopnée.

-          Rien n’est spécifique, rien ne l’écarte formellement.

-          Phlébite clinique très inconstante. Idem pour le contexte favorisant.

-          L’absence de diagnostic de remplacement impose de confirmer le diagnostic

-          La stratégie passe par l’évaluation de la probabilité clinique puis dosage des DD en cas de probabilité non forte, puis imagerie si DD > 500 ng / ml (voir chapitre embolie pulmonaire aux urgences)

·          Tamponnade péricardique

-          Signes cliniques d’IVD. Œdème et/ ou cyanose en pèlerine

-          Le pouls paradoxal témoigne du caractère compressif.

-          Avis du réanimateur.

7-Gros pièges rares mais mortels

·          Anomalie de la paroi thoracique ou maladies neuro-musculaires

-          La dyspnée peut être une circonstance de découverte.

-          L’inspection évoque le plus souvent le diagnostic.

-          Guillain – Barré, myasthénie et compression médullaire cervicale ont des signes neurologiques.

·          Anémie aigue

-          Examen cardio-vasculaire et pulmonaire, pâleur ou ictère.

-          Inspection à la recherche de contusions abdominothoraciques.

-          Ou d’un hématome des membres (cuisse).

-          TR et sondage gastrique, palpation de l’abdomen.

-          Le diagnostic est confirmé par la valeur basse de l’hémoglobine ou, plus rapidement, du micro-hématocrite fait aux urgences (signe tardif).

·          Dyspnée d’origine centrale

-          Le piège mortel est d’abuser de ce diagnostic surtout en cas de troubles de la conscience : revoir les hypothèses respiratoires, l’EP, les chocs, l’acidose.

·          Choc septique

-          Les signes respiratoires (comme les signes neurologiques), sont souvent les premiers, voire longtemps isolés, en particulier chez le sujet âgé, sans ou avant l’hypotension. Découvrez les genoux à la recherche d’éventuelles marbrures ou d’extrémités froides bien que couvertes.

·          Acidose métabolique

-          L’utilisation systématique de la bandelette urinaire peut rattraper un diagnostic raté, de même que la lecture du trou anionique.

-          Le diagnostic : analyse des gaz du sang.

·          La névrose d’angoisse est toujours un diagnostic d’élimination !

L’alcalose, si elle traduit bien une hyperventilation, ne veut pas dire que celle-ci soit freudienne ! L’aspirine (erreur ou de suicide) donne une alcalose ventilatoire avant l’acidose métabolique. L’angoisse de la douleur thoracique ou de l’embolie pulmonaire donne volontiers une hyperventilation en surimpression. L’anémique à rate rompue « hyperventile » aussi. La PaO2 dite normale ne l’est plus si la capnie est basse, témoignant des efforts louables du patient pour maintenir la PaO2 au niveau souhaité par la faculté.

Méfiez vous d’une tachycardie de repos  >= 100, même si la cause ne paraît pas évidente d’emblée.