Urgence - Asthme
URGENCES MEDICALES - PNEUMOLOGIE
CRISE D’ASTHME
P 214
POINTS IMPORTANTS
- La corticothérapie est sous-utilisée
- L’asthme tue environ 2 000 patients par an en France ! Toujours par insuffisance de traitement
- Pour décider de l’hospitalisation :
o Appréciez la gravité : un seul signe de gravité ? C’est grave quand même !
o Evaluez la réponse au traitement
- Le DEP (débit expiratoire de pointe) ou peak flow doit être mesuré, avant et après traitement (encadré) et interprété par rapport à la valeur théorique (voir tables) ou à la meilleure valeur du patient hors crise. Vérifiez vous-même toute valeur basse avec une technique rigoureuse et en invogorant le patient du verbe et du geste ; Il est un peu facile de dire »le patient n’y arrive pas… ne sait pas faire… ». Se priver du peak flow est comme se priver de la glycémie dans le diabète. Sa corrélation aux autres signes de gravité est établie, son avantage est son caractère quantitatif et sa commodité. Sa seule contre-indication est le sujet cyanosé asphyxique ou ayant une obnubilation ou une agitation, et les cas accompagnés de douleur thoracique brutale évoquant un pneumothorax.
Technique de mesure du DEP. Retenez la meilleure de 2 mesures.
- Malade assis jambes pendantes ou debout. Expliquez qu’il faut souffler le plus fort possible d’un coup sec sans chercher à tenir longtemps. Veillezà ce qu’il n’y ait pas fuite d’air de l’appareil. Encouragez du geste.
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- Un asthme à plus de 60 ans aux urgences est un OAP jusqu’à preuve du contraire, même si les beta2-agonistes sont efficaces (vasodilatation, effet inotrope +)
- La volonté de ne pas inquiéter conduit souvent à parler de bronchite asthmatiforme. C’est en règle une erreur (on ferait mieux de parler d’ « asthme bronchitiforme »). Mieux vaut traiter comme un asthme et faire des EFR à distance.
- Le salbutamol en nébulisation est plus efficace et mieux supporté que par voie veineuse, contrairement à une idée reçue (2-8) !
- L’O2 est impératif pour l’asthme grave. Les beta2+ doivent être propulsés par l’O2. Si l’on n’a pas de beta2+ sous la main, on oxygène !
- La plupart des sujets ne savent pas prendre leurs sprays de beta2-mimétiques ou de corticoides. Il faut les dépister pour remplacer le spray par une prescription plus adaptée (Turbuhaler, chambres d’inhalation, etc…).
- L’aminophylline est injustifiée (7,8).
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- Sachez reconnaître l’asthme à risque : des antécédents d’asthme aigu grave avec hospitalisation en réanimation, une hospitalisation récente pour asthme, des consultations itératives aux urgences, caractérisent l’asthmatique à risque et imposent une extrême vigilance.
- Sachez reconnaître l’asthme instable : hospitalisation « facile » :
o Augmentation de la fréquence des crises, devenant pluri-quotidiennes ;
o Gêne respiratoire retentissant sur les activités quotidiennes ;
o Moindre sensibilité des crises aux beta2-agonistes ;
o Augmentation de la consommation de beta2-agonistes, corticoides ;
o Aggravation progressive de l’obstruction bronchique, évaluée par le DEP ;
o Grandes variations diurnes du DEP > 20 %.
CRISE D’ASTHME GRAVE
Un ou plusieurs de ces critères :
DEP < 30-33 % du théorique Epuisement, confusion, coma
Silence auscultatoire SpO2 < 90 %
Effort respiratoire faible PaO2 < 60 mmHg (8kPa)
Bradycardie, trouble du rythme PaCO2 normale : 34,5 – 45 mmHg ;
Hypotension (4,6 – 6,0 kPa)
Signes d’alarme Signes de gravité
- Obnubilation -Parole impossible ;
- Pauses -Orthopnée ;
- Silences auscultatoires -Sueurs ;
- Cyanose (très grave, car très tardive) -Contractions SCM ;
-Agitation.
Traitement d’emblée comme indiqué plus loin.
- Le médecin dépourvu de beta-mimétique face à une crise gravissime peut administrer 0,25 mg d’adrénaline en intra-musculaire + O2 si disponible.
- Arguments gazométriques (faire une gazométrie si la SaO2 est < 92%) :
o PaCO2 = 40 mmHg. Normo CO2 = grave, hyperCO2 = gravissime ;
o La PaO2, rarement très abaissée, n’est pas un critère de gravité à elle seule
- Le patient en apnée ou inconscient doit être intubé rapidement avec remplissage vasculaire simultané. L’idéal est une intubation orotrachéale avec induction (initialement en position assise) en séquence rapide, utilisant la kétamine, par un opérateur expérimenté.
CRISE D’ASTHME SEVERE OU MODEREE
1- Nébulisation de beta-mimétique toutes les 20-30 min, 2 heures (soit 6 à 8 nébulisations, DEP mesuré toutes les 30 minutes).
- Soit de 5 mg de salbutamol en dosette (pas l’injectable !) :
o Nébuliser au masque avec 6 à 8 l/mn d’O2 quelle que soit la Pa CO2.
o Durée 15 à 20 mn/ Vérifier que le nébulisat est visible sous forme de « nuage », attention aux fuites d’O2 : aérosol non délivré.
- Soit de (5 à) 10 mg de terbutaline : terbutaline « pour inhalation » 1-2 dosettes de 5 mg/2 ml chacune, âs de dilution. Technique comme le salbutamol.
NB : Administration par aérosol-doseur et chambre d’inhalation
L’administration de 10 bouffées successives de salbutamol (10 bouffées à 100 µg = 1 mg) dans une chambre d’inhalation de grande taille en faisant inhaler dans les 15 secondes après chaque double bouffée) a une efficacité comparable à une nébulisation de 2,5 mg de salbutamol.
2- Ipratropium si DEP < 50 %
- Une dosette de 0,5 mg mélangée avec beta + à chaque nébulisation
3- Corticothérapie systématique d’emblée per os
- Prednisone 60 mg per os ou équivalent
4- Oxygène en dehors des nébulisations ? Oui, si la SaO2 est < 90-92 %, de façon à rster > 90 % ou > 95 % en cas de grossesse ou cardiopathie
5- Transport et surveillance de 2 h minimum aux urgences ( ou à l’UHCD )
- Passage secondaire en réanimation en cas d’aggravation et d’apparition des critères de gravité indiqués plus haut
5-1. DEP > 60 % théor. A 2 heures : retour à domicile
- Le patient part avec une feuille de consignes et une ordonnance. Appel du médecin traitant aux heures raisonnables…
- Il doit être capable de s’administrer correctement son traitement. A vous de le vérifier… et d’adapter la prescription.
5-2. DEP < 60 % théor. A 2 heures :
Nébulisation horaire ou continue de beta+ et ipratropium. DEP horaire.
5-3. Ré-évaluation à 4 heures :
- DEP >60 % : retour à domicile dans les conditions susdites
- DEP< 60 % : hospitalisation à l’UHCD, en réa ou en salle (réfléchir).
- Ceci est schématique et peut être revu selon qu’il s’agit ou non d’un asthme à risque ou instable (cf. plus haut) selon le traitement préalable, les comorbidités, l’isolement, l’évolution des précédentes crises.
6- Dans les cas d’hospitalisation aux urgences ou « en salle » :
- Prednisone 60 mg/j per os. Pas de régime sans sel.
- Nébulisations de beta-mimétique toutes les 1-4 heures
- Cas sévères ou ne s’améliorant pas : nébulisation d’ipratropium 1 dose de 0,5 mg/8 h.
- Le sulfate de magnésium est recommandé en cas de mauvaise réponse : 1,2 à 2 grammes en perfusion de 20 minutes
- Antibiotiques si fièvre et expectoration purulente ou foyer, ou suspicion de sinusite bactérienne : amoxicilline (sauf allergie) ou pristinamycine ou macrolide.
- Hydratation per os. Supplémentation en K+ selon les cas, en raison des beta-mimétiques et de la corticothérapie.
- O2 nasal : selon gazométrie. Gazométrie si SaO2 < 92 %.
- Surveillance :
o DEP avant et après chaque nébulisation (en prescrivant par écrit de le mesurer assis ou debout)
o FR et pouls.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Quand faire une radiographie de thorax ?
- Doute sur une insuffisance gauche avec bronchospasme, signe d’infection pulmonaire, de pneumothorax ou pneumomédiastin, ou non amélioration sous traitement, ATCD cardiaques, de toxicomanie, de déficit immunitaire, d’autres maladies pulmonaires. En cas d’asthme aigu grave. L’expectoration purulente n’est pas une indication à elle seule.
- Attention à ne pas envoyer / laisser un malade non amélioré sans surveillance en radiologie.
Quand faire des gaz du sang ?
- Faire une gazométrie si la SaO2 est < 92 %.
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HOSPITALISATION
Qui hospitaliser en pratique ?
- Ceux dont le DEP ne dépasse pas les 60 %, on l’a vu.
- Toute crise avec foyer, pneumothorax, pathologie associée cardiorespiratoire significative.
- Le patient qui va mal se soigner ou seul, ou d’une façon générale, l’asthmatique qui vous inquiète. Méfiez vous du patient déjà traité par corticoide oral et qui pourtant va mal.
SUIVI
Au moment de sortir
- Assurez vous que le patient soit pourvu d’un dispositif d’administration des beta mimétiques et que sa technique soit adéquate.
- Expliquez que les corticoïdes inhalés (appareils bruns ou rouges) ne sont pas un traitement de l’urgence : ceux-là sont bleus ou verts.
Ordonnance de sortie
- Beta2-mimétique d’action rapide ou courte : spray : 2 b. * 4 / j et 2 b. en cas de gêne respiratoire. Ou dispositif à poudre : 1 inhalation * 4 et 1 en cas de gêne respiratoire.
- Prednisone 30-40 mg/j en 1 prise, 5 à 10 jours ou équivalent
- Coricoide inhalé : 800 à 1 600 µg / jour en 2 prises 1 mois
- Supplémentation potassique selon les cas. Régime sans sel si HTA seulement.
- Consultation médicale au 10ème jour.
Feuilles de consignes
- « en cas de rechute de la crise ou d’aggravation de la gêne respiratoire malgré le traitement : se faire conduire aux urgences. Ne pas tenter de venir par ses propres moyens ».
- « En cas d’inefficacité de 6 bouffées de (nom du beta2-mimétique) en 15 minutes, appel du SAMU : téléphone 15 ».
- Consultez également en urgence en cas de fièvre, douleur thoracique, crachat sanglant
- Consultez un médecin d’ici 5 à 10 jours même si vous allez bien.