Urgence - Angor / IDM 1

URGENCES MEDICALES - CARDIOLOGIE

 

URGENCE CORONARIENNE : ANGOR INSTABLE OU INFARCTUS (IDM)

P 279

 

·         Pièges

-          L’ECG est   normal (15%) ou aspécifique (25 % des cas) dans les premières heures d’un IDM, normal dans 26 % des angors instables.

-          Formes abdominales : épigastriques, nausées, vomissements

-          Formes indolentes quel que soit le terrain, diabétique ou pas.

-          Malaise vagal isolé en apparence

-          Aux urgences l’absence de facteur de risque ne vaut pas tripette face aux symptômes d’insuffisance coronaire et à l’ECG

-          Formes masquées fréquentes chez le vieillard (confusion, AVC, chute, agitation, IVG au premier plan), le diabétique (« décompensation »)

-          Le patient qui a un IDM panique souvent, il n’en « rajoute » pas.

 

·         Certaines erreurs sont évitables !

-          Douleur TNT-résistante : si la douleur est compatible, 1ere hypothèse, même à ECG normal

-          N’oubliez pas les dérivations postérieures et droites lorsqu’elles sont nécessaires, répétez l’ECG

-          Ne vous passez pas de l’ECG après TNT même et surtout s’il est normal spontanément. Faites vous faxer les ECG anciens.

-          Attendre les « enzymes » est criminel, s’il y a un sus-décalage de ST

-          L’usage immodéré de la TNT aggrave l’ischémie

-          L’aspirine doit être donné au plus tôt après l’ECG, sauf suspicion de dissection

-          Les beta-bloqueurs sont trop souvent oubliés.

 

·         Diagnostic clinique de la douleur coronarienne

Des décisions graves sont prises sur la base de la clinique.

 

Douleur brutale, rétrosternale en barre, constrictive,ressentie comme un serrement, une sensation d’étau avec irradiations caractéristiques (mâchoires, bras gauche, poignets), intense souvent ; ou encore une pesanteur, une oppression, une sensation de gêne respiratoire. Une douleur typique, si ce n’est pas un angor simple et connu, impose l’hospitalisation. Malheureusement l’atypie est fréquente.

-          Interrogez du verbe mais aussi du regard (comment la douleur est-elle représentée ?)

-          S’il le faut, passez-y 15 minutes, reposez la même question, tel le détective : « A quoi elle ressemble cette douleur ? ». Le malade peut livrer un mot non suggéré de valeur (« serrer », « étau », « écraser », etc…)

 

-          Type et siège

-          Des douleurs montrées de la main sur le sternum à plat ou mieux, les doigts en griffes, ou en barre croisant le sternum, sont très évocatrices. De même le poing serré sur le sternum.

-          Permettez au patient de décrire spontanément sa douleur. Insistez si ça ne vient pas : « mais à quoi elle ressemble cette douleur ? »

-          Les mots comme « en étau, écraser, comprime, serrer, en barre », sont très évocateurs s’ils sont dits sans être suggérés. Les brûlures sont moins évocatrices. Certains malades s’expriment pauvrement, suggérez alors : « ça pique, ça coince, ça tord, ça brûle, ça serre, ça ape, ça bat » ?

-          La douleur typique est constrictive, constante, non pulsatile. Elle n’est pas montrée du doigt, elle est médiane, pas sous ou pré-mammaire. Mais une douleur atypique peut se voir dans une insuffisance coronaire….

-          Description en détail de la douleur (chez un angineux : la même que celle de l’angor ou de l’IDM ?)

 

-          Irradiations

-          QS. Pour obtenir une description spontanée donc de valeur, demandez si la douleur bouge, où elle va. Si vous n’obtenez pas de réponse claire, suggérez à regret : la douleur va-t-elle dans l’épaule droite, le bras droit, à gauche, vers le ventre, en arrière, vers le cou, le maxillaire inférieur ?

 

-          Durée

-          Quelques secondes ou des heures ou jours (et alors sans signe ACG) : ce n’est presque jamais ischémique

-          En cas d’angor : < 15’. Peut se renouveler (syndrome dit de menace)

-          IDM ou menace : > 30’. Rarement plus de 30’ pour le syndrome de menace ou plus de quelques heures pour l’IDM

-          Ne confondez pas durée de la douleur, permanente, et durée pendant laquelle des accès de douleur (parfois coronarienne) surviennent, puis cèdent (les patients confondent).

 

-          Certains patients décrivent comme des douleurs des sensations thoraciques diverses

-          Palpitations (ça « bat » mais « sans faire mal »)

-          Sensations mal décrites, mal définissables, ce qui a de la valeur si le sujet s’exprime bien, ascendantes rétrosternales à point de départ épigastrique (angoisse, épilepsie temporale).

 

-          Signes associés évocateurs d’insuffisance coronaire aigue

-          Nausées, vomissements, sueurs, pâleur

 

-          Facteurs de risque cardiovasculaires

-          Valeur en cas de douleur atypique : méfiance, hospitalisation. Leur absence n’a aucune valeur face à une douleur ou à des signes ECG.

 

-          L’âge jeune n’élimine pas le diagnostic, hélas, il le retarde !

 

-          Trinitrine

-          La résistance à la trinitrine n’écarte pas une origine coronarienne. Elle indique pour une douleur évocatrice qu’il s’agit d’un angor instable ou d’un IDM.

-          L’efficacité de la TNT en 3-5 minutes évoque une cause coronaire. Mais la trinitrine peut soulager des douleurs oesophagiennes. Les douleurs anorganiques ou pariétales peuvent toutes être soulagées par la TNT (placebo, persuasion) ou l’évolution naturelle.

 

 

 

·         ECG

(voir chapitres ECG et Douleur thoracique)

 

-          Un ECG mal lisible doit impérativement être refait. (lisible). C’est ainsi.

 

-          Toute variation rapide (minutes, heures) de ST ou T fait suspecter une insuffisance coronaire aigue, si les raisons métaboliques sont écartées et qu’il n’y a pas de bloc de branche droit.

Les anomalies de ST sont très suspectes d’origine coronarienne si ST est raide ou descendant ou non concave vers le haut.

Les anomalies avec images en miroir sont coronariennes.

Valeur d’un ECG antérieur.

-          Un ECG, ça se faxe.

 

-          En l’absence d’ECG antérieur et de bloc de branche droit, toute anomalie de ST-T doit être considérée comme coronarienne. Le BBG n’empêche pas toujours le diagnostic (voir chapitre Douleurs thoraciques) ; s’il n’est pas prouvé ancien, avec une douleur angineuse, il impose la reperméabilisation.

-          Ne confondez pas les critères pour la thrombolyse (ST sus décalé >= 1 mm), et un sus décalage de ST < 1 mm qui peut être le premier signe d’un IDM, s’il est noté dans des dérivations concordantes.

 

-          L’ECG vous paraît-il normal ?

Vérifiez bien les ST-T en D2, D3, VF, D1.

Si R > S en V2, faites des dérivations postérieures.

Inversion terminale de T en V1-V4 : sténose (Signe de Wellen)

VL : ST sous décalé – T < O = miroir d’IDM inférieur (non-spécifique)

 

-          Perte de concavité de ST-T en inférieur (IDM inférieur précoce)

-          V1 > TV6 ou ondes U inversée en précordiales (IDM précoce)

-          N’y a-t-il pas un sous décalage de PR ?

-          Il faudra le refaire, car l’ECG initial est normal dans 15 % des IDM, aspécifique dans 25 % des cas et typique d’emblée dans seulement 60 % des cas (cf. ch. Douleurs thoraciques)

 

-          Valeur du regroupement des signes en >= 2 dérivations concordantes selon un territoire coronarien, de la présence de signes en miroir, des modifications aux ECG successifs en quelques heures ou jours.

 

-          ECG de l’IDM avec bloc de branche gauche (voir ch. ECG)

 

Territoires                             Dérivations             Miroir                     Artère

Antérieur étendu                     I, VL, V1-V6          II, III, VF                                IVA

Antéroseptal                           V1-V3                     II,III,VF                  IVA

Apical                                    V3-V4                     microvoltage           IVA distale

                                                                              en standards

antéroseptoapical                    V1-V4                                                    IVA

Latéral haut                            I, VL                       III, VF    

Latéro-basal                           V6-V7                     V1-V2                     circ., marginale

ou diagonale

Latéral étendu                         I, VL, V6-V7          III, VF, V1-3

Inférieur                                 II, III, VF                                V1-V3-VL              coronaire droite,

                                                                                                             marginale,

                                                                                                             circonflexe

Postérieur                                               V7-V9                     V1-V4 ; R > S         Circonflexe            

                                               (+- II, III, VF)         V2                           ou marginale

VD                                         ST sous déc.           (associé à un IDM   Coronaire droite

                                               V3R, V4R                               antérieur ou inférieur)

 

·          Chronologie des modifications ECG dans l’infarctus du myocarde

-          Grandes ondes T pointues symétriques

-          En quelques heures : sus-décalage de ST isolé

-          Puis soit rarement normalisation, soit le plus souvent : en quelques jours : diminution de l’amplitude de R et apparition d’ondes Q preuve électrique de l’IDM ; mais les ondes Q peuvent apparaître en quelques heures.

Apparition de T < 0, alors que le sus-décalage diminue.

-          En 1 à plusieurs semaines, retour de ST à la normale, R toujours rabotées, ondes Q, parfois T amples, négatives, symétriques. Cet aspect peut être définitif ou laisser place à :

-          Un mois plus tard : repolarisation normale, persistance des Q et du rabotage de R.

 

-          ECG typique de l’angor instable : sous décalage de ST dans >+ 2 dérivations concordantes. Mais les IDM « sous-endocardiques » peuvent aussi prendre cet aspect

 

-          ECG typique de l’angor spastique de Prinzmétal : sus-décalage géant de ST dans >= 2 dérivations concordantes, disparaissant à la fin de la crise douloureuse

 

-          ECG typique de la crise d’angor simple : sous-décalage de ST dans >= 2 dérivations concordantes.

 

-          Dans l’insuffisance coronaire aigue, en dehors des douleurs, l’ECG peut être normal. Et exceptionnellement, il peut être normal pendant la douleur. Refaites-le après la douleur, ou après TNT.

-          L’ECG est souvent normal dans les premières heures de l’infarctus.

 

 

·         Facteurs aggravants ou révélateurs

-          Angor fonctionnel des troubles du rythme, de l’anémie, de l’hypoxémie, d’une hypovolémie, ou d’un choc septique. Angor au moindre effort du RAC serré. HTA > 18 systolique, > 12 diastolique.

 

·         Conduite à tenir : voir algorithme (cf. fin ch. Douleurs thoraciques)

 

 

-          Angor d’effort simple :

-          1ere crise : aspirine et USIC

-          Les autres : ajustez ou prescrivez un traitement antiangineux, dont l’aspirine.

-          Consultation avec le médecin/cardiologue dans la semaine

-          Vérifiez l’absence de facteurs favorisant, ou d’un RAC serré (hospitalier).

 

 

-          Angor instable et « aggravé » (syndrome dit de menace)

-          Angor devenant fréquent ou moins bien calmé par la TNT ou pour des efforts décroissants /angor de repos/et aussi douleurs atypiques mais ECG typique d’ischémie aigue, sans IDM : hospitalisez en USIC ceux qui ont un sus-décalage de ST, ceux qui ont une troponine élevée (voir algorithme fin ch. Douleurs thoraciques). ECG normal dans 26 % des cas d’angor instable, T < 0 : 46 %, ST < 0 : 33 %, ST > 0 : 10 %.

-          Le patient est proposé à l’USIC s’il a des signes électriques ischémiques avec douleur (risque croissant : T inversées ST à sous décalé àST sus-décalé), ou s’il a une douleur angineuse persistante sous TNT ou un OAP ou un trouble du rythme, ou s’il a un dosage de troponine élevé.

-          ECG-Scope, SaO2, Dynamap. Examen clinique (galop, apparition d’un souffle d’IM, crépitants des bases), ECG à répéter / 30’-60’. Troponine à HO, H4 ou 6, H 8-12. Si élevée : USIC.

-          Recherchez et corrigez un facteur aggravant (voir paragraphe ci-dessus), une complication (IVG, trouble du rythme récent).

-          Prélevez troponine (+ myoglobine dans certains centres) hémostase, iono, NFS, créatinine, glycémie. Voie veineuse. Radio de thorax au lit sous surveillance.

-          Reps strict, traites l’angoisse, prévenez la constipation. O2 seulement si détresse respiratoire/OAP/cyanose, SaO2 <=90 %.

-          Aspirine 250 mg immédiatement IV ou per os.

-          TNT : Contre-indication : pi > 100, PA < 110, signes ECG d’atteinte du VD.

1-2 bouffées de 0,4 mg en cas de douleur puis IV en fonction de la tension : commencez à 0 ?5 mg/h (TNT IV ne dure que 4 min.). Augmentez jusqu’au soulagement par 0,5 mg/h toutes les 5 minutes si bien tolérée. Pas plus de 3 mg/h habituellement aux urgences (en USIC on peut aller jusqu’à 10) ; critère d’augmentation : persistance de la douleur. Arrêt en cas de syndrome vagal, d’hypotension < 110 mmHg ou de baisse > 25 % de la PAM en cas d’HTA initiale. NB : La TNT est discutée, mais le plus souvent prescrite au moins pour son action sur la douleur.

-          Morphine, 5 à 10 mg par bolus de 2 mg IVD/ 5 min si TNT inefficace.

-          Héparine bolus de 60-70 UI/kg puis IV continue : 432 UI / kg / 24 h (cf. Tables ch. Hemostase, anticoagulants). Ou HBPM dose curative (Lovenox 100 UI/kg/12 h, Fragmine 120 UI / kg / 12 h)

-          Beta-bloqueur en dehors des contre indications : pi < 70 / min, PA < = 100 mmHg, IVG, PR> 0,24 s, BAV II et III non appareillé, BPCO sévère ou asthme, présence d’un bonchospasme. Danger si traitement antérieur par quinidiniques, diltiazem, Isopine, autres anti-arythmiques. Ces contre-indications concernent environ 50 % des patients. Voie IV en cas de douleur encore présente ou pi > 100 ou PA > 150 mmHg. Tenormine 5 à 10 mg IV très lente sous Scope-Dynamap. Il faut obtenir un pouls de 50 à 60 / mn.

-          Diltiazem 60 : 1 à 4 cp / jour en cas de contre_indication aux beta-bloqueurs.

 

 

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