Urgence - Diabète

URGENCES – METABOLISME ET ENDOCRINOLOGIE

   

LE DIABETIQUE AUX URGENCES (« COMAS » EXCEPTES)

 

P 397

 

• Les hantises du médecin devant un diabétique aux urgences

-          Méconnaître un infarctus du myocarde (souvent indolore et cause de déséquilibre glycémique).

-          Passer à côté d’une infection en particulier urinaire ou du pied.

-          L’hypoglycémie. Contrairement à l’hyperglycémie, elle ne peut être tolérée.

-          En cas de syndrome abdominal, méconnaître une cholécystite avec gangrène gazeuse (pneumocholécyste), un infarctus du myocarde, du mésentère, une rupture aortique, une acidocétose ou une acidose lactique.

-          Etre nuisible lors d’une opacification iodée, parce qu’il existe une insuffisance rénale, même discrète, ou parce que le biguanide n’a pas été interrompu 48 heures avant.

-          Une particularité rare : une douleur lombaire (inconstante), avec ou sans fièvre, frissons ou infection urinaire, associée à une hématurie macroscopique et une insuffisance rénale aigue évoquent une nécrose papillaire. Conservez les urines à la recherche du tissu nécrotique. Avis urologique.

 

• ·          Glycémie en mmol/l et g/l et G (mmol/l) = 5,6 * G (g/l)

g/l            0,5           1 ,0          2,0           3              4              5              7              10

mmol/l     2,8           5,6           11,1         16,7         22,2         27,8         38,9         55,6

-          Un diabétique aux urgences doit pouvoir bénéficier d’un plateau repas à ses heures de repas habituelles.

-          Sinon vous serez contraint de le perfuser en glucosé, car le jeûne lui est interdit, comme il est interdit de sauter des injections d’insuline.

 

• Insulinothérapie : les bases du raisonnement

Pour s’adapter à la plupart des situations :

Une règle de base : le diabétique insulino-traité ne doit jamais :

-          Etre privé d’insuline : le diabète est dû à la carence d’insuline !

-          Etre laissé sans apport glucidique : le diabète ne vient pas du sucre !

Besoin en insuline du sujet normal : 0,5 à 1 soit en moyenne 0,8 unités /kg/j. Soit pour 50 kg : 40 unités dont 2 /3 d’insuline induite par les repas et 1/3 d’insuline de base.

 

• ·          Augmentation des besoins d’insuline chez le diabétique selon les situations :

-          Insuffisance coronaire aigue   insuline * 2-3

-          Infection                                 insuline * 1,5-2

-          Chirurgie majeure                   insuline * 2

-          Alimentation parentérale         insuline * 3

-          Corticothérapie                       insuline * 2-3

-          Hépatothérapie                       insuline * 1,5

-          Obésité                                   insuline * 1,5

 

• ·          Adéquation apport de glucose – insulinothérapie :

-          1 unité d’insuline métabolise 8 g de glucose

Le G5% :                                100  ml =   5 g         dans 500 ml : 25 g (3-4 unités d’insuline)

Le G10 % :             100  ml = 10 g         dans 500 ml : 50 g (6-8 unités d’insuline)

 

 

• ·          Insuline à la seringue électrique et variation de la glycémie selon la dose

-          1 unité / heure abaisse la glycémie d’environ 0,40 g/l (2,2 mmol/l)

 

• A qui prescrire de l’insuline ?

-          A tout diabétique insulino-traité, sauf hypoglycémie insulinique

-          En cas de traitement par antidiabétiques oraux : à l’arrêt de ceux-ci :

• o    En cas de « déséquilibre » (G>= 3 g/l) à l’occasion d’une affection intercurrente nécessitant l’hospitalisation ;
• o    En cas de déséquilibre sans affection intercurrente évidente, malgré de fortes doses de sulfamides hypoglycémiants.

-          Mais pas : au sujet âgé hospitalisé, usuellement traité par antidiabétique oral avec une glycémie < 2 g/l. Il est prudent d’arrêter l’antidiabétique et de suivre la glycémie capillaire. Bien souvent les malaises ou les troubles neurologiques disparaissent et la glycémie reste < 2 g/l. En cas de besoin, l’insuline est de maniement plus facile.

 

• Quand arrêter les antidiabétiques oraux ?

Il est fréquent qu’un diabétique hospitalisé en urgence ne puisse pas continuer son traitement oral (interactions médicamenteuses, affections intercurrentes, examens avec jeûne ou injection d’iode). Il faut arrêter les antidiabétiques oraux :

-          Chez les diabétiques que vous hospitalisez pour une hypoglycémie ( !) ou une affection intercurrente sévère (en général on passe à l’insuline SC ou IV continue) ou une décompensation.

-          Chez les insuffisants rénaux (attention à évaluer la clairance de la créatinine en fonction de l’âge et du poids chez les plus de 65 ans : voir abaque pour l’évaluation de la clairance de la créatinine.

-          Quand une anesthésie générale ou une injection de contraste iodé est prévue (arrêt 48 heures à l’avance).

-          En cas de troubles digestifs (apportez alors du glucose IV et une insulino-thérapie adaptée).

-          Quand l’indication, est dangereuse : insuffisance rénale (sulfamides, biguanides) ; insuffisance hépatique, AINS, diurétiques, déshydratation, infection, ischémie, hypoxie, (biguanides).

 

• ·          Arrêt des biguanides (Glucophage, Stagid, Glucinan) en cas de :

Traitement par AINS, aminosides, diurétiques.

Déshydratation.

Insuffisance hépatique.

Insuffisance rénale, créatininémie > 150 µmol/l.

Grand âge ;

Contraste iodé, chirurgie : arrêt du biguanide 48 h avant et pendant 48 h après.

Infection, ischémie cérébrale, des membres, hypoxie, AVC.

 

• Examen avec injection d’iode chez le diabétique

-          Cet examen est-il bien nécessaire ? Ne peut-on se satisfaire d’une échographie, une IRM, un scanner sans contraste ?

-          Prévenez le radiologue de l’existence du diabète.

-          Les sulfamides doivent être interrompus la veille au soir

-          Le biguanide doit être arrêté 48-72 heures avant. De même que les AINS

-          Ne reprendre les traitements qu’après vérification de la créatinine à H 48

-          Hydratez par voie veineuse avec du glucosé (malade à jeun) afin d’assurer une bonne fonction rénale. Risque important dès que la créatinine de l’adulte < 65 ans dépasse 150 µ mol / l . Créatininémie à H 24 et H 48.

-          Dose habituelle d’insuline SC. En cas de situation instable, une insulinothérapie continue est préférable.

 

• ·          Le pied du diabétique

-          Piège : lésions indolentes du fait de la neuropathie.

 

-          Ce qui est sérieux 

-          Hospitalisation inutile, consultation du diabétologue :

• o    Plaie : désinfection, prophylaxie du tétanos, suppression de l’appui ;
• o    Ulcère : prélèvements bactériologiques non fiables, traitement local.

Augmentin en cas d’inflammation, prophylaxie du tétanos, éventuellement avis chirurgical et diabétologique ;

-          Mal perforant sans phlegmon : prophylaxie du tétanos, suppression de l’appui.

 

-          Ce qui est très grave (hospitalisation)

-          Phlegmons : début insidieux car indolent. S’apprécie du regard et au palper :

Mise au repos du membre (et prophylaxie de la thrombose), prélèvements locaux et hémocultures en cas de fièvre.

Le phlegmon du dos du pied dû à une infection de la base de l’ongle.

Le phlegmon de la voûte plantaire dû à un mal perforant.

Radiographies comparatives des pieds de face et de profil à la recherche d’air (gangrène = chirurgie) et d’ostéomyélite chronique.

Antibiothérapie à large spectre :

• o    Forme limitée sans traitement préalable : Augmentin (ou Dalacine)
• o    Formes plus graves : (Dalacine + Ciflox) ou Tazocilline ou (Bristopen + Amiklin + Flagyl).

Soins locaux (éventuellement débridage chirurgical).

-          L’ischémie aigue : soins locaux, héparine, prophylaxie du tétanos.

 

 

• Patient adressé pour hospitalisation en vue d’une « ré-équilibration » du diabète

C’est en général un diabétique à qui l’on a trouvé une glycémie à 2,5 – 4 g/l et éventuellement une croix (+) d’acétone (attention : le captopril peut donner de fausses acétonuries).

 

-          Vérifiez que la situation n’est pas grave

-          Par l’examen clinique de … pied en cap, l’ECG, la bandelette urinaire (avec nitrites, sang, leucocytes) l’ECBU si elle est positive, la radiographie de thorax, le ionogramme avec les bicarbonates sont abaissés :

• o    Pas de symptôme d’urgence métabolique : pas d’amaigrissement, ni fatigue, ni troubles digestifs ni anorexie, ni dyspnée ni polypnée, ni douleur abdominale, ni hypotension orthostatique, ni déshydratation ;
• o    Il n’existe pas d’argument en faveur d’une affection intercurrente, notamment un infarctus, une cellulite, un phlegmon du pied. Pas d’insuffisance rénale, d’hypoerosmolarité, d’acidocétose ;
• o    Il faut savoir que l’acétonurie sans glycosurie témoigne d’un jeûne prolongé. On peut aussi observer une cétonurie au décours d’une hypoglycémie ;
• o    Il faut savoir que la détection d’une glycosurie par bandelette peut être gênée par une forte cétonurie donnant un résultat incompréhensible. Il faut dans ce cas apprécier la glycémie ou tester les urines avec les bandelettes kétodiabur.

-          Dans ces cas, pas d’urgence extrême : contactez pour avis sur la conduite à tenir son diabétologue ou le diabétologue de votre hôpital. Le problème peut souvent se régler en ambulatoire par une adaptation du traitement.

 

-          La glycosurie avec cétonurie isolée « + » (aucun des signes ci-dessus)

-          Glycémie < 4 g/l (22 mmol/l), sans acidose chez un sujet insulino-traité n’est pas une urgence en heures. Une prise en charge en ville est possible par le médecin traitant, s’il accepte et s’il revoit le malade tous jours.

-          Contactez son diabétologue ou le diabétologue de votre hôpital pour avis sur la conduite à tenir. Le problème peut souvent se régler en ambulatoire par une adaptation du traitement.

-          Par exemple : glycémie capillaire et bandelette urinaire Kéto-Diastix toutes es 3 heures ; ajouter 5 unités d’insuline rapide par croix d’acétone, toutes les 3 heures jusqu’à disparition de la cétose. Ce en complément de l’insulino-thérapie usuelle qui sera augmentée comme d’habitude selon la glycémie capillaire.

Prescrivez verbalement et par écrit de revenir aux urgences :

• o    En cas de vomissements, fatigue, fièvre, respiration rapide ;
• o    Si après 9 heures (et donc après supplément d’insuline rapide) il persiste une acétonurie avec glycosurie.

Le patient doit pouvoir se prendre en charge seul ou être suffisamment entouré et revoir son médecin dans les 24 heures ; sinon il faut hospitaliser.

 

-          S’il s’agit d’un patient traité per os ou par insuline, déséquilibré par une affection intercurrente :

-          Remplacez temporairement le traitement oral par une insuline semi-lente et des compléments d’insuline rapide (protocoles plus loin) ; il faut alors hospitaliser. Vérifiez ultérieurement qu’une cause de décompensation ne se démasque pas (ECG répété).

-          Ou ajoutez des compléments d’insuline rapide à son insuline lente. Hospitalisez en fonction de la gravité d e l’affection intercurrente, ou en cas de déshydratation, hyperosmolarité, cétose, fièvre.

 

-          Le diabète n’était pas connu :

-          Ce peut être un diabète débutant : reportez vous aux indications qui précèdent. Ce peut être une hyperglycémie en rapport avec une affection intercurrente : stress traumatique, traitement par thiazidiques, corticoides, AVC : il faut surtout veiller à une bonne hydratation, traiter la cause et prescrire de l’insuline SC (cf. Les protocoles plus loin).

-          Une déshydratation, ou une acétonurie > = « ++ », ou une glycémie > = 4 g/l (22 mmol/l) justifient l’hospitalisation. Parfois c’est la nature ou la gravité d’une affection associée qui la justifient (voir ch. Acidocétose et cétose sans acidose chez le diabétique)

-          Les circonstances sociales, l’autonomie ou l’observance douteuses, l’absence de suivi rapproché par le médecin traitant justifient parfois l’hospitalisation.

 

• Le diabétique NID qui a peur de l’insuline

Rassurez-le en lui expliquant que l’insuline peut être utilisée de façon transitoire, sans obliger à une insulino-thérapie définitive.

 

 

• Le diabétique à jeun (à cause de sa maladie ou d’un examen, d’un traitement)

Il est capital pour les diabétiques insulino-traités de ne pas interrompre l’insulino-thérapie. Apportez du glucose IV sur la base de 100 à 125 ml de G5 % par heure, au minimum (cf. ci-dessous).

 

 

• L’insuline aux urgences : par quelle voie ?

-          La perfusion continue est la plus maniable de par sa réversibilité : la ½ vie de l’insuline ordinaire ou Actaprid IV est de 5 minutes. L’effet commence en 2 minutes. L’hypoglycémie s’évite par la glycémie capillaire répétée au moins toutes les 2 heures.

-          Préparation à la seringue de 50 ml : aux doses utilisées, pas d’adhésion significative de l’insuline aux parois.

-          50 U d’insuline ordinaire ou Actrapid + 48,75 ml de sérum physiologique 1 ml / h = 1 unité / h.

-          Evitez l’arrêt brutal de l’apport glucidique : glucose : 100 – 125 ml de G5 par heure (soit 120 à 150 g de glucos ou 600 à 900 Cal par 24 heures).

 

• L’insuline IV continue ; adaptation selon la glycémie

-          But : glycémie entre 1,2 et 2 g / l (1,8) 2,5 chez le vieillard) mais 2,5 à 3 g/l en cas d’acidocétose

-          NB : Apport glucidique : glucose : 100 – 125 ml de G5 par heure (soit 120 à 150 g de glucose ou 600 à 900 Cal par 24 heures)

-          Glycémie capillaire à 1 h puis toutes les 2 heures.

Strict équilibre

Glycémie (g/l)         Insuline (U/h)

0,8 à 1                     0,5

1 à 1,5                     1

1,5 à 2                     1,5

2 à 2,5                     2

2,5 à 3                     2,5

3 à 3,5                     3

3,5 à 4                     4

Equilibre moins strict

Glycémie (g/l)         Insuline (U/h)

0,8 à 1                     0,5

1 à 2                        1

2 à 3                        2

3 à 4                        3

-          Glycémie < 0,8 g/l :

• o    Arrêt de l’insuline et 30 ml de G 30 % IV
• o    Glycémie capillaire à H1 : reprenez l’insuline selon le schéma antérieur dès que glycémie > 0,8 g / l.

-          Glycémie > 3 g/l : vérifiez la cétonurie

-          Les hypoglycémies sont fréquentes ? Diminuez l’algorithme de 0,5 U/h

-          Le malade est perfusé et il s’alimente ? laissez-le sous G5 ; ajoutez à la perfusion de base 5 unités à passer en 1 heure (dose U :h + 5 U/h pendant une heure), à commencer au moment du repas. S’il mange très normalement : 8 à 10 unités au lieu de 5.

-          Cas particuliers :

• o    Sujet maigre/diabète non insulino-traité, diabète insulino-traité à moins de 50 unités par jour : éventuellement revoyez l’algorithme à la baisse 0,5 U/h ;
• o    Selon les pathologies associées (voir plus haut), vous serez amenés à utiliser un coefficient multiplicateur ; dans le doute : l’hyperglycémie est un moindre mal.

-          Passage ultérieur à l’insuline par la voie SC :

Dose pour dose en 2 fois, 2/3 le matin, 1/3 le soir, avec uns insuline de durée intermédiaire par exemple : NPH. Début de la voie SC dès l’arrêt de la voie IV. Corrigez l’hyperglycémie (> 1,8 g/l) avec de l’insuline ordinaire ou Actrapid selon la glycémie capillaire toutes les 4 heures, ou préprandiale selon le schéma indiqué plus loin.

 

• ·          Impossibilité d’utiliser l’insuline IV continue

Utilisez l’insuline SC (sauf si hyperosmolarité ou acidocétose)

-          Une imprégnation insulinique et glucidique continue est nécessaire, avec des compléments d’insuline selon la glycémie.

N’administrer que de l’insuline rapide en fonction de la glycémie revient à courir après la glycémie au risque de l’hypoglycémie.

-          Administrez une insuline intermédiaire (NPH Orgasuline ou NPH Umuline, Rapitard) 0,5 unités/kg/jour en 2 fois (2 :3 matin, 1/3 soir en cas d’alimentation per os, ½ - ½ en cas d’apport continu par sonde gastrique).

Des apports glucidiques doivent être assurés par voie entérale ou veineuse.

-          Selon la situation, glycémie capillaire / 3-4 heures ou 8 heures et adaptation avec de l’insuline ordinaire ou Actrapid ou Umuline rapide selon ce schéma :

Glycémie capillaire (g/l)        Supplément d’insuline rapide (unités)

< =1,8                                     zéro

1,8-2                                      4

2-3                                         6

3-3,5                                      8

3,5-4                                      10

NB : Il s’agit de suppléments d’insuline ordinaire en plus d’une insuline intermédiaire pour un apport continu d’insuline.

 

-          Les affections associées augmentent les besoins en insuline (voir plus haut), vous serez amenés à utiliser une dose plus importante. Dans le doute : l’hyperglycémie est un moindre mal.

-          Et assurez un apport glucosé continu si le patient ne s’alimente pas ou insuffisamment (en moyenne 100 – 125 ml de G 5/h ou 50 – 75 ml de G 10/h).

-          Glycémie > 3 g/l : vérifiez la cétonurie, et augmentez de 5 unités la dose d’insuline lente ou ½ lente.

-          En cas de cétonurie : ajoutez à ces doses 5 unités d’insuline ordinaire par « + » d’acétone.

 

• L’insuline SC, adaptation en cas de maintien du traitement insulinique habituel

-          En cas de déséquilibre franc, vous avez le choix entre le passage à l’insuline IV continue ou le maintien du traitement usuel avec des compléments d’insuline ordinaire comme ci-dessus.

-          Lors d’une hospitalisation sans cause de déséquilibre hyperglycémique, vous pourrez augmenter progressivement les doses d’insuline en cas d’hyperglycémie > 1,80 g/l

-          En cas de diminution des apports alimentaires, glucosé IV (cf. plus haut)

-          En cas de nette diminution de l’activité musculaire pendant une hospitalisation, il apparaît à la sortie (reprise de l’activité) un risque d’hypoglycémie : diminuez à la sortie (de 2 à 8 unités par jour) les doses d’insuline qui permettaient l’équilibre à l’hôpital.

-          Ajustement des doses selon la glycémie capillaire préprandiale : voir tableau précédent sur les suppléments d’insuline ordinaire. Il faudra les convertir progressivement en insuline (1/2 lente).

 

• La découverte d’un diabète aux urgences

-          A l’occasion de :

• o    Polyurie, polydipsie, amaigrissement
• o    Parfois des hypoglycémies, avec en général des ATCD familiaux

-          Attention, chez un sujet âgé, ce n’est en principe pas un diabète insulino-dépendant. Surtout, recherchez une cause de décompensation d’un diabète jusque là latent (infarctus du myocarde, infection, etc).

-          Hydratez (eau, sérum physiologique)

-          Aux heures ouvrables, prenez l’avis d’un diabétologue (le téléphone peut suffire). Jours fériés et nuit : avis d’un sénior ou hospitalier. L’important est de compenser la déshydratation, et de traiter une éventuelle cause de décompensation. Aux urgences traitez par insuline en cas de glycémie > 3 g/l ou de cétonurie associée à la glycosurie.