Urgence - Malaises 1
URGENCES – CARDIOLOGIE
PERTE DE CONNAISSANCE, MALAISE
P 310
La discrimination entre malaise et perte de connaissance (PC) est difficile. Le malaise est un épisode aigu régressif de trouble de la conscience ou de vigilance (PC brève ou lipothymie) +- hypotonie +- chute. La syncope est une PC brève, de moins de 5 minutes.
- Points importants, pièges
- Interrogez (sans rire : « à la policière », c’est la base du diagnostic) le patient, sa famille… les témoins vous diront les faits :
- o Indirects : pompiers, etc. avant qu’ils ne repartent !
- o Directs : téléphonez ! Vous trouverez même le numéro du « bistrot » avec le Minitel et l’on se fera un plaisir de vous répondre. Ces appels font gagner du temps et aident au diagnostic.
- Décortiquez ce que le patient décrit, sans forcément le prendre à la lettre. Ses mots sont souvent impropres (vertige, malaise, se sentir mal).
- L’infarctus du myocarde peut entraîner un malaise vagal.
- L’ECG avec DII ou V1 long. Normal, il n’exclut pas une cause cardiaque.
- L’hypotension orthostatique peut être le fait d’une déshydratation, d’une hémorragie mal estimée (plaie du scalp) ou interne (rupture d’anévrisme, hémopéritoine) : elle est alors un signe de gravité.
- Pas de diagnostic de malaise vagal sans éliminer les autres causes et sans argument anamnestiques solides, en particulier les circonstances déclenchantes ou les ACTD de malaise vagal. Méfiance en présence de facteurs de risque vasculaire, d’antécédents cardiaques. Pâleur, sueurs et nausée n’égalent pas malaise vagal (erreur fréquente autant que terrifiante).
- La grossesse, utérine ou pas, est évoquée de la puberté à la ménopause, devant tout retard de règle.
- Seule la morsure latérale de la langue témoigne de convulsions.
- L’épilepsie ne se résume pas aux crises généralisées. L’absence de convulsions, de morsure de langue, de miction et même de PC ne peuvent écarter l’origine épileptique d’un malaise. L’EEG normal non plus.
- Une chute avec blessure témoigne de l’organicité du malaise. Une PC ou un malaise sans témoins aussi.
- Le diagnostic d’hypoglycémie, si rassurant, donc dangereux, ne repose chez le non diabétique que sur la constatation pendant le malaise d’une glycémie veineuse < 0,50 g/l (< 2,8 mmol/l). La glycémie capillaire est notoirement peu fiable dans les valeurs basses. L’amélioration de la conscience après un malaise vagal, hystérique, épileptique ou autre est spontanée et le « resucrage » n’est là que pour vous tromper.
- Les diagnostics d’ « AVC », d’ « AIT » souvent trop vite portés chez les plus âgés, ne sont pas des causes habituelles de PC : cherchez autre chose !
- Les vieillards font des « malaises » pour attirer votre attention sur une affection masquée, comme un choc septique, un infarctus, une hémorragie digestive, une déshydratation sévère, une hyperosmolarité, une hypoxie, une intoxication (CO, alcool, médicaments), une occlusion ou une péritonite.
- Mettre le patient debout et le faire marcher font partie de l’examen : malaise en orthostatisme, mise en évidence de signes neurologiques ou traumatiques.
- Causes souvent oubliées, à évoquer systématiquement
- Hypoglycémie
- Intoxication au CO
- Rupture de grossesse extra-utérine, d’anévrisme
- Hypovolémie : choc septique, hémorragique (TR, sonde G…), déshydratation, anaphylaxie
- Hémorragie méningée
- Embolie pulmonaire : elle est alors très grave
- Ivresse (à tout âge !) ; psychotropes ou hypotenseurs
- Syncope d’effort des cardiomyopathies obstructives ou du rétrécissement aortique
- Syncope par hypersensibilité du sinus carotidien (au rasage, à la rotation cervicale par exemple)
- Jeux stupides : compression bicarotidienne, inhalation de toxiques.
- Données à recueillir en cas de malaise ou de PC
- Existence ou absence de témoin. Comment joindre les témoins.
- Pouls et coloration (pâleur, cyanose, rougeur) au cours du malaise
- Circonstances précises, l’activité préalable, la position et son éventuel changement, le lieu, contexte émotionnel.
- Caractères de l’installation et de la terminaison : brutales ou lentes, comportement et activités préalables, mouvements anormaux, cri initial, mouvements de rotation initial, etc.
- Date des dernières règles normales, facteurs de risque de grossesse extra-utérine.
- Environnement : source de monoxyde de carbone (chauffe-eau à gaz, etc.), victimes multiples.
- Terrain : âge, facteurs de risque vasculaire, cardiopathie, diabète, affection neurologique, hémorragique, possibilité d’une grossesse. Prise ou sevrage de médicaments, toxiques, antécédents névrotiques.
- Fouillez avec délicatesse les vêtements du patient à la recherche de médicaments, de carte de diabétique, d’ordonnance, de personne à joindre.
- Autres symptômes, avant, pendant et après le malaise : prodromes, douleurs, pouls et coloration, respiratoin au cours du malaise, miction (examiner le slip…) ou morsure, mouvements anormaux, hypo- ou hyper-tonie, perception sensitives ou sensorielles, confusion post-critique, traumatisme avant ou pendant le malaise.
- Examen complet, neurologique et cardiopulmonaire, avec recherche soigneuse de souffle (RA, CMO), de signes droits, de signes méningés ou neurologiques, de signes de choc. PA couché ou debout, à mesurer pendant 5 min, aux urgences (après, ce peut être trop tard).
- TR et sondage gastrique explorateurs obligatoires à la recherche de l’hémorragie digestive en cas d’alcoolisme, de terrain ulcéreux, de douleurs abdominales, de troubles de l’hémostase, de signes de choc.
- Recherche de complication traumatique parfois négligée par le patient.
- Critères cliniques de gravité : suspicion/existence de cardiopathie, choc, grand âge, polypathologie et polymédication, absence d’anamnèse précise.
- Examens complémentaires immédiats
- Alccolémie et dosage du monoxyde de carbone systématiques si l’anamnèse et l’examen ne les éliminent pas (hôpital).
- Glycémie rarement nécessaire. La glycémie capillaire seulement en cas de diabète connu ou suspecté, de prise de produits hypoglycémiants.
- ECG : seul examen presque systématique.
- NFS, ionogramme : seulement chez les sujets âgés, les dénutris, en cas d’ATCD (foie, rein) ou traitements (diurétiques, laxatifs, corticoides…) ou signes cliniques (AEG, pâleur, tachycardie, fièvre, pertes digestives) les justifiant.
- Les autres examens ne sont indiqués que sur la base d’une orientation clinique précise.
- Diagnostic différentiel
- Accès de narcolepsie : endormissement subit irrépressible souvent lors de situations à forte charge émotionnelle.
- Amnésie ou confusion transitoire, faisant croire au sujet qu’il a perdu connaissance : seuls les témoins ou des signes objectifs d’examen permettent le diagnostic.
- Indications générales, non exhaustives, de l’hospitalisation en cas de malaise
- Les facteurs de risque de mort subite sont l’âge > 55 ans, l’existence d’une insuffisance cardiaque ou coronaire, une syncope « à l’emporte pièce », un ECG anormal (même sans rapport avec la cause de la syncope).
- Les critères de gravité immédiate imposent l’hospitalisation : évocation d’une cause cardiaque, sujet âgé, existence d’une polypathologie, ou polymédication, ou absence d’anamnèse précise.
-
- L’absence de diagnostic établi ou suspecté (30 % des cas) est une situation à risque : seul un interrogatoire fiable, l’absence de critère de gravité et de pathologie associée, et un bon entourage familial et médical autorisent la non-admission.
- Malaise même seulement suspect de cause cardiaque : hospitaliser.
- Hospitalisez avec monitorage de l’ECG :
- o Toute syncope à début et fin brutaux ;
- o Toute PC suspecte d’avoir une cause cardiaque ;
- o Chaque fois que le patient a ressenti des palpitations ;
- o Si des anomalies du pouls ont été notées (sauf malaise vagal typique).
- L’hypotension orthostatique sévère, rare, justifie l’hospitalisation.
- Tenir compte du terrain : âge, suivi médical, environnement social, de l’heure qu’il est et des conditions du retour à domicile.
- En cas de non-admission
- Munir le patient d’une lettre servant de compte-rendu, de consignes de prévention.
- Syncope ou PC en votre présence
Empêchez les zélés de redresser le patient : le malaise vagal n’en durera que moins. Il faut observer le patient (coloration, marbrures, mouvements anormaux, respiration) et mesurer le pouls et la tension artérielle.
- En l’absence de pouls : coup de poing sternal violent. Si cela ne repart pas : CEE de 200 joules et si échec MCE 80 / min et ventilation au masque en O2 pur, tête en hyperextension pendant que l’on branche le scope, prépare le défibrillateur + l’adrénaline + plateau d ‘intubation (voir ch. Arrêt cardiocirculatoire).
- Le pouls est rapide à plus de 140. Patient inconscient : CEE et ECG. Si le patient est conscient : attendez l’ECG.
- Le pouls est lent : surélevez les membres inférieurs, mesurez la PA, faites l’ECG. S’il s’agit d’un malaise vagal et que la Tas < 90 mmHg, ‘atropine est parfois nécessaire en cas de bradycardie extrême : ½ mg SC ou IV sauf en cas d’allongement de QT (> 460 ms).
Si la PA n’est pas basse : ECG au plus vite et si le patient est inconscient, donnez un coup de poing sternal violent. Réanimation adaptée selon réponse et ECG (cf. plus loin). Chez le sujet conscient, vous avez le temps de voir l’ECG.
- Pouls normal entre 60 et 140 : recherchez systématiquement : hypoglycémie, hypovolémie, hémorragie externe (TR pour tous, et sonde gastrique exploratrice systématique chez l’alcoolique, l’ulcéreux, l’hypotendu, le malade marbré, ou sous anticoagulants), hémorragie interne (examen complet, patient nu : coloration des conjonctives, marbrures, hyperpnée et agitation ou stupeur), hémorragie méningée, maladie thromboembolique.
- Malaise PC d’origine cardiaque : la hantise
- Dès lors qu’une cause cardiaque n’est pas éliminée à l’interrogatoire, ‘examen et l’ECG, vous devez hospitaliser le patient :
- o En USIC s’il s’agit d’une syncope à l’emporte pièce, surtout en cas de cardiopathie sous jacente
- o Toujours sous monitorage ECG
- Une PC prolongée de quelques minutes avec un réveil difficile est parfois le fait d’un trouble du rythme ou de la conduction chez le vieillard. Des signes neurologiques focalisés liés à un bas-débit sont aussi possibles.
- La perte de connaissance d’origine cardiaque est cependant en règle à début brusque et retour à la normale en moins de 5 minutes, avec pâleur extrême per-critique et recoloration rapide. Pas de prodrome, sauf parfois, des palpitations. Une morsure de langue, mais à son bout, est possible lors de la chute. Des secousses cloniques sont possibles et même une miction exceptionnellement.
- La prise de cardiotropes, la survenue à l’effort, les palpitations, sont en faveur d’une cause cardiaque, la présence de douleurs thoraciques ou dyspnée aussi sans oublier l’embolie pulmonaire.
- Syncopes d’effort (arrêt de l’effort : voir fin du ch.)
- Evoquez un RA (souffle typique, B2 diminué ou absent, parfois association à un angor d’effort, HVG électrique), un angor syncopal, une CMO (souffle mésosystolique éjectionnel endapexien et parfois un souffle d’IM, sans modification des bruits du cœur), une HTAP primitive (HVD à l’ECG) ; chez l’adolescent (cyanose) : tétralogie de Fallot. Hospitalisez dans les 5 cas.
- Vous découvrez un souffle cardiaque
- RA et CMO, tétralogie de Fallot (adolescent). Cf. Syncopes d’effort.
- Prolapsus de la valve mitrale devant un click mésosystolique éventuellement suivi d’un souffle télésystolique de régurgitation d’IM. Evoquez alors des troubles du rythme : ECG prolongé, hospitalisez pour Holter et potentiels tardifs.
- Cardiopathie valvulaire ou IM fonctionnelle : suspicion de trouble du rythme ou de la conduction. Prudence : hospitalisez au moins pour la nuit, sous scope et en USIC ou réanimation s’il s’agit d’une syncope à l’emporte-pièce.
- Bradycardie <= 50
1- BAV III avec indépendance totale des P et des QRS.
BAV II (Mobitz avec onde P bloquée intermittente et PR constant).
- La syncope indique une pause ventriculaire et parfois une torsade de pointe.
- Scope, voie veineuse, un flacon de 250 ml de G 5 avec 5 ampoules d’Isuprel (isoprénaline) à 0,2 mg placé en Y en attente, à mettre en route en cas de bradycardie < 40 ou symptomatique ; maintenez alors le pouls à 80 par la perfusion d’Isuprel 10-50 gouttes par minutes, à adapter (ou placez un entraînement électrosystolitique externe, surtout en cas de surdosage digitalique ou l’isoprénaline est risquée).
- Hospitalisez en USIC ou réanimation pour EES. La syncope peut évoluer en un état d’obnubilation par bas débit ou en arrêt cardiocirculatoire. Possibilités de trosades de pointes surtout si QT est allongé : si le pouls est < 50, accélérez le alors à 80 par la perfusion d’Isuprel : 5 ampoules à 0,2 mg dans 125 ml de G 5 % à l’abri de la lumière : 5-25 gouttes/minute (adaptez sur le pi), soit 2-10 µg/mn. Corrigez l’hypokaliémie.
-
2- Dysfonctionnement sino-auriculaire :
- o Bradycardie sinusale ou jonctionnelle
- o Pauses avec tracé plat (la pause peut avoir la durée d’un multiple de PP) interrompu d’échappements jonctionnels.
- Ce peut être le fait d’un malaise vagal : atropine ½ à 1 mg IVD en l’absence de QT long (> 460 ms).
- Ou d’un traitement : digitalique (doser en urgence), inhibiteur calcique (vérapamil), Cordarone, Catapressan.
- Traitez alors par Isuprel comme plus haut si le pouls est < 40 ou les pauses > 2 secondes, ou si le patient est symptomatique, en attendant l’entraînement électrosystolique. En cas de médicament responsable… arrêtez-le et injectez en 30 minutes 1 ampoule de Mg2SO4 ou Mg2Cl2 (environ 1,5 g). Puis (sauf en cas d’insuffisance rénale) 12 g/ 24 h.
- Attention : la notion ou constatation d’accès de flutter ou FA, ou de tachysystolie auriculaire indiquent une maladie de l’oreillette nécessitant un entraînement électrosystolique avant toute injection d’anti-arythmique.
- Notion de palpitations : suspectez un trouble du rythme
- Torsades de pointe : QT long, médicaments hypokaliémiant, anti-arythmiques, bradycardie +- BAV ;
- ACFA, flutter auriculaire, W-P-W
- Douleur thoracique angineuse. Hospitalisez avec monitorage ECG. Proposez en USIC ou réanimation.
- RA (souffle, B2 altéré ou absent)
- Angor de Prinzmétal : guettez le grand sus-décalage de ST
- Angor « fonctionnel » et syncope ou lipothymie lors de troubles du rythme paroxystiques.
- Parfois, on ne trouvera qu’une CMNO comme explication, mais par élimination.
- ECG normal (éventuellement reportez-vous au paragraphe ECG (ch. ECG : Rappels pour l’interprétation aux urgences)
- PR long avec périodes de Luciani-Wenckebach (Mobitz II) ou BAV 1 :
L’échappement ventriculaire est assez rapide pour éviter la syncope, exceptionnelle. Hospitalisez avec scope et Isuprel prêt, s’il y a eu syncope. Vérifiez l’absence de bibloc associé (soit bloc trifasciculaire).
- QT est allongé > 460 ms (V5 ou V2) : risque de torsade de pointe. Scope, voie veineuse, un flacon de 125 ml de G 5 avec ampoules d’Isuprel (isoprénaline) à 0,2 mg placé en Y en attente ; flacon ou seringue à l’abri de la lumière.
Corrigez l’hypokaliémie. Maintenez le pouls à 80 par la perfusion d’Isuprel 5-25 gouttes par minute (soit 2-10 g/minute), à adapter.
Proposez le patient à une USIC ou au service de réanimation.
- BAV paroxystique (Adam-Stokes) suspecté s’il existe des troubles de conduction ventriculaire à l’ECG. Dans l’ordre décroissant de probabilité d’un BAV paroxystique :
- o Alternance de BBD et BBG : BAV paroxystique certain. Idem en cas d’alternance de BBD avec axe gauche et de BBD avec axe droit.
- o BBD + HBPG (aspect de la BBD, et axe hyperdroit > 120 °)
- o BBD + HBAG (aspect de la BBD et axe hypergauche avec QRS « négatifs » en D II-III) +++
- o BBG isolé
- o Le BBD isolé n’a pas de valeur.
- o Dans environ 5 % des cas l’ECG est normal, ce qui justifie l’hospitalisation et le monitorage ECG de toute syncope vraie, à l’emporte-pièce.
Surveillance ECG scope, avec voie veineuse, perfusion d’Isuprel prête (à l’abri de la lumière) ; proposer le patient à une USIC ou au service de réanimation. Pour le cas du BBG (complet) isolé, l’USIC n’est justifiée qu’en cas de syncope, pas de malaise ; une surveillance sous scope est souhaitable.
- Extrasystoles ventriculaires : elles sont inquiétantes, laissant craindre une tachycardie ventriculaire, si elles ont les critères indiqués plus haut (ch. Troubles du rythme et de la conduction). Proposez le patient en USIC. Xylocaine IV en cas d’insuffisance coronaire aigue (voir ch. Urgence coronarienne : Angor instable ou infarctus IDM).
S’il ne peut y être admis, discutez un transfert dans une autre USIC ; en attendant : hospitalisez avec monitorage ACG. Sulfate de Mg : 1-2 g (10 ml à 15 % = 1,5 g) en IV en 1 mn, puis 1-1,5 g/heure, en cas de QT long acquis médicamenteux associé. Une recherche de potentiels tardifs sera nécessaire.
- PR est court < 0,12 s : évoquez un trouble du rythme sur syndrome de Wolff-Parkinson-White. Le début de QRS est empâté par une onde Delta, QRS est élargi > 0,12 s. Anomalies de la repolarisation presque constantes. Hospitalisez après discussion de l’USIC avec le cardiologue ou le réanimateur.
- Signes droits à l’ECG : BBD ou BID, si l’on sait qu’il est récent, T inversées en V1-3, S1Q3 : les signes droits ECG et la syncope indiquent une embolie pulmonaire très grave. En l’absence de polypnée > 18, de tachycardie > 90, d’hypoxie, le diagnostic d’EP est improbable. En présence de ces signes droits et d’un malaise, contactez le réanimateur de garde.
- Troubles de la repolarisation, onde Q : suspectez une cause ischémique, une dyskaliémie avec troubles du rythme ou de la conduction, une acidose.
- Une hémorragie méningée, un AVC ou une épilepsie donnent rarement des troubles de la repolarisation. Les blocs de conduction, le Wolff-Parkinson-White s’accompagnent de troubles de la repolarisation. Des T < 0 se voient parfois après des troubles du rythme ventriculaire ou sus-ventriculaires (Chatterjee) (voir ch. ECH : Rappels pour l’interprétation aux urgences).
- Autre anomalies ECG imposant le recours immédiat au cardiologue (à défaut, réanimateur) :
- o BBG + PR long ;
- o Bradycardie < 40 ou pauses sinusales > 2 s ;
- o ESV fréquentes, polymorphes, ou en salves (> 3) ;
- o Syndrome de WPW ;
- o QT > 520 ms ;
- o T négatives dans tout le précordium ;
- o Patient porteur de pace maker. 0,5.
- ECG et clinique intercritique sont normaux. Cela n’exclut pas un BAV paroxystique. C’est la description d’une syncope et l’absence de critère positif en faveur d’une cause autre qui conduisent à l’hospitalisation pour surveillance sous monitorage ACG et éventuellement aux explorations électrophysiologiques.
- Malaises et pertes de connaissance épileptiques
- Tout se voit, de la PC brève au coma en passant par l’état confusionnel. Les crises convulsives ne sont qu’une petite partie des épilepsies.
- Nombre d’épileptiques sont pris durant des années pour des hystériques ou des « spasmophiles ».
- Une bonne question à poser est : « Où vous êtes vous réveillé ? Qui était là à ce moment ? » Le patient qui ne se réveille qu’à l’hôpital ou en présence des pompiers a eu une PC prolongée ou une amnésie post-critique. Surtout si des témoins disent qu’il était conscient à ce moment oublié.
- L’interrogatoire patient, fin et orienté des témoins et des proches est ici absolument essentiel.
- L’absence de morsure et de miction est en fait fréquente et ne permet pas d’écarter le diagnostic.
- Un mot sur la rare mais très spécifique, luxation postérieure de l’épaule : souvent inaperçue car le patient ne s’en plaint pas en période post-critique ; on peut même parler de déficit moteur du membre supérieur. La déformation en coup de hache externe n’existe pas, le sujet utilise peu son membre. Vous ne percevez pas la tête humérale, chez le sujet mince, en avant et sous l’articulation acromio-claviculaire ; on peut parfois la percevoir en arrière et en dehors de l’omoplate et surtout : la rotation externe de l’épaule (coude à 90 °) est bloquée. Réduction sous AG, après recherche de complication neurovasculaire.
- Recherchez la cause de la crise pour la traiter (traumatique, toxique, métabolique infectieuse, vasculaire, tumorale). Toute crise partielle ou à début partiel (même la première) justifie un traitement de fond.
Examens complémentaires et conduite à tenir : voir ch. Epilepsie aux urgences. On rappelle le peu de valeur d’un EEG normal après la crise, et même à l’extrême la possibilité d’un EEG de surface normal pendant la crise ou pendant l’état de mal frontal ou temporal. C’est donc la clinique qui prime.
- · Arguments évocateurs d’une épilepsie
- ATCD de lésion neurologique intracrânienne
- Sevrage d’anticomitiaux
- Sevrage alcoolique depuis <= 5 jours
- Sevrage de benzodiazépine depuis <=5 jours
- Prise antérieure d’anticomitiaux : énumérez les produits en y glissant quelques leurres (Endoxan, stermine)
- Aura vraie (d’un début focal) : vague et brève sensation qu’il va se passer quelque chose
- Durée de plus de 3 minutes
- Révulsion oculaire pendant le malaise
- Respiration bruyante, stertoreuse pendant la crise
- Encombrement bronchique après la crise
- Cyanose pendant la crise, la rubéfaction étant moins spécifique
- Hypersalivation pendant la perte de connaissance
- Mouvements anormaux du corps ou de la face pendant le malaise
- Miction involontaire
- Patient durablement confus ou obnubilé dans les suites du malaise. Ce peut être le fait d’un AVC, d’un état post critique ou de crises subintrantes, voire d’un état de mal non convulsif
- Déficit neurologique sensitif ou moteur, observé pendant le malaise, ou constaté après le malaise.
- Cicatrices d’anciennes morsures latérales de langue
- Elévation de la créatine kinase sans traumatisme l’expliquant
- Acidose mixte métabolique et respiratoire au décours immédiat des crises, avec trou anionique élevé, régressive en quelques dizaines de minutes.
- · Arguments très forts pour une épilepsie
- Cri avant la perte de connaissance ou la chute
- ATCD ou survenue avant la perte de connaissance, de crises partielles.
La répétition des phénomènes (sur des années, mois, jours, heures), leur fluctuation pendant l’observation familiale ou médicale, est très évocatrice. Les crises partielles durent de quelques secondes à quelques heures, peuvent se répéter, entrecoupées de confusion.
- Déficit neurologique moteur, une aphasie (jargon, manque du mot) ou des clonies (crise de Bravais-Jackson) ou des signes sensitifs fixes ou avec une progression de proche en proche.
- Crise versive, mouvement des yeux et/ou de la tête de côté et en rotation avant la perte de connaissance. Parfois : élévation tonique d’un membre supérieur en abduction, la tête et les yeux semblant le regarder.
- Sensation initiale mal définie, épigastrique ascendante vers la région rétrosternale, le cou, parfois la tête : crise temporale souvent prise pour une manifestation anxieuse. Sensation d’étrangeté, de déjà vu ou déjà vécu.
- Hallucinations olfactives (perception d’une odeur affreuse mal définie, souvent caoutchouc brûlé). Hallucinations visuelles élémentaires ou complexes ou encore des illusions : déformations diverses des objets. Hallucinations auditives, le plus souvent critiquées.
- Pertes de contact, absences, états d’hébétude subits, épisodes confusionnels soudains avec automatismes moteurs, mâchonnement, pseudo-tics de la face, péribuccaux, cloniques ou toniques, avec fin brusque ou lente sur un mode confusionnel.
- Retour progressif à la conscience. Confusion ou amnésie post – critique : discordance entre un patient que les témoins décrivent réveillé en phase post-critique, mais qui dit s’être réveillé plus tard (dans l’ambulance, à l’hôpital, en présence des pompiers).
- Morsure de langue latérale.
- Pétéchies de la tête et du cou (à rechercher surtout au cou et aux paupières).
- Persistance de clonies localisées, si on les recherche (savoir observer quelques minutes)
- Asthénies marquées, myalgies diffuses sans autres causes.
- Luxation postérieure de l’épaule.
Il faut savoir saisir de fugaces phénomènes cloniques ou myocloniques des membres, des racines ou de la face, en observant longuement le patient dénudé et en se plaçant à 2 mètres pour tout voir, remarquer des activités automatiques, un mâchonnement, remarquer des mouvements chez un sujet dans le coma.
- Le syndrome d’hyperventilation anxieuse (dit « spasmophilie ») = attaque de panique
- Très fréquent et spectaculaire, considéré par certains comme une forme d’hystérie de conversion. Le malaise est public, exceptionnellement solitaire lors d’une crise d’angoisse, parfois après un stress.
- Le malade se « sent très mal », s’agite modérément, se plaint souvent de dyspnée. La respiration est rapide ou ample. La description du malaise est imprécise, des « vertiges » sans vision rotatoire, sont fréquents et/ou une oppression, une sensation de tête vide. Le patient ne perd pas totalement connaissance selon les témoins, et dit souvent entendre les gens autour de lui. Lors de la « perte de conscience » les yeux, s’ils sont fermés, ne sont pas révulsés et les paupières occluses sont frémissantes, pas immobiles (NB : il s’agit alors d’un frémissement « du bout des paupières », très fin, différent des clignements cloniques épileptiques suivis ou accompagnés de clonies de la face). Pas de traumatisme en cas de chute. Les paresthésies le plus souvent ressenties touchent les extrémités de 2 ou 4 membres, de façon bilatérale. Elles sont parfois ressenties « partout ». L’installation ne se fait pas selon une « marche » migraineuse ou épileptique. Elles se complètent parfois d’une hypertonie, d’un fin et rapide tremblement. Les doigts peuvent tendre à se rejoindre à leurs extrémités dans la position caractéristique de la « main de l’accoucheur » (pour la révision utérine…). Une douleur thoracique sous – mammaire gauche est fréquente, ainsi que palpitations et difficultés à déglutir.
- Le malaise dure des minutes. Vu après le malaise, le patient est parfois fatigué.
- Mesure du pouls de la PA et de la température sont systématiques. L’examen clinique est normal, on ne constate ni morsure, ni miction involontaire, pas de pétéchies cervico-faciales. Des malaises identiques antérieurs sont retrouvés (mais comme dans l’épilepsie…). ECG et glycémie capillaire sont normaux mais à éviter si la clinique est typique. Les autres examens complémentaires sont inutiles chez l’adulte. Le diagnostic différentiel est essentiellement un Bouveret et l’épilepsie et nombre de patients épileptiques surtout avec des crises partielles, sont considérés à tort comme « spasmophiles » durant des années.
- Le traitement pendant la crise consiste à faire respirer le patient dans un sac (en laissant entrer un peu d’air frais de temps en temps) pour mettre fin à l’alcalose respiratoire. Ceci fonctionne peut être par effet placebo. L’important est de rassurer, de dire que l’on sait que c’est très pénible (impression de mourir) mais pas dangereux. Une benzodiazépine (1/2 Lexomil, 1 Xanax) permet de prolonger l’effet apaisant. Préconiser un suivi médical.