Urgence - Hypoglycémie

URGENCES – METABOLISME ET ENDOCRINOLOGIE
  

HYPOGLYCEMIE

P 405

• Définition

Glycémie basse (chez le non-diabétique moins d’environ 0,5 g/l ou 2,8 mmol/l) simultanément à des symptômes compatibles.

• Signes cliniques

Signes francs

-          Coma agité avec sueurs, Babinski bilatéral d’apparition brutale

-          Perte de connaissance

-          Crises convulsives (signes neurologiques focaux)

-          Trouble d’allure psychiatrique, ébrieuse

-          Signes neurologiques de localisation (diplopie fréquente)

Signes non spécifiques : valeur d’appoint

-          Tout symptôme étrange chez un diabétique traité

-          « Vertige », dysarthrie palpitations, céphalées, nervosité, accès de rire ou pleurs, hébétude, comportement bizarre, refus du resucrage

-          Faim

-          Asthénie marquée

-          Sueurs, tremblements

-          Troubles de la vue, pâleur

-          Les signes surviennent à jeun, loin des repas, ou en fin de nuit ou lors d’un effort musculaire

-          Ils peuvent survenir c’importe quand chez un sujet traité par hypoglycémiants.

-          Ils ne passent pas spontanément en moins de 5 minutes.

• Chez le non-diabétique

-          Méfiance, l’hypoglycémie est exceptionnelle chez le non-diabétique : c’est presque toujours une erreur de glycémie capillaire dans les valeurs basses.

-          Prélevez toujours la glycémie et le iono avant de resucrer.

Le couple (glycémie capillaire basse + amélioration après resucrage) ne permet absolument pas le diagnostic d’hypoglycémie (3,5).

-          Le glucosé peut réveiller par effet placebo ou encore par hasard parce qu’il est administré alors que le patient se réveille spontanément d’un malaise vagal ou épileptique par exemple.

-          Lorsqu’elle est vérifiée, l’hypoglycémie doit être interprétée en fonction des signes cliniques ; à jeun : 0,70 g/l n’est pas une hypoglycémie. Ne lui attribuez pas des signes dont elle n’est pas responsable.

-          Le diagnostic d’hypoglycémie réactionnelle est essentiellement un mythe socioculturel.

Elle existe mais c’est un diagnostic d’élimination. La suspicion d’hypoglycémie postprandiale concerne plutôt des sujets ayant des troubles d’ordre émotionnel et une sensibilité beta-adrénergique exagérée.

-          Le malaise hypoglycémique spontanément régressif chez un sujet antérieurement sain est un mythe, il ne faut dans ce contexte pas faire de dosage de la glycémie capillaire ou veineuse.

Les causes des hypoglycémies vraies sont :

• o    Insuffisance surrénale
• o    Insuffisance hépatique sévère ou avec sepsis
• o    Hypothermie
• o    Toxiques : alcool
• o    Psychiatriques (injections d’insuline : familles de diabétiques, milieu para-médical)
• o    Gastrectomie
• o    Hypoglycémie fonctionnelle (méfiance), qui ne provoque pas de perte de connaissance, mais seulement des malaises brefs où il faut prouver la simultanéité d’une hypoglycémie veineuse et des symptômes
• o    Exceptionnelles tumeurs.

-          Arguments pour une hypoglycémie organique indépendante d’un événement ponctuel :

• o    Accidents sévères avec manifestations neuropsychiques, évolution par accès de plus en plus rapprochés et sévères
• o    Survenue à jeun avec prise de poids
• o    Concordance dans le temps de l’hypoglycémie à moins de 0,5 g/l (2,8 mmol/l) et des symptômes
• o    En l’absence de troubles neuropsychiques, traitez par : sucres « rapides » per os (boisson sucrées, morceaux de saccharose) et sucres « lents » comme le pain. Si vous ne trouvez pas de boisson sucrée, le glucosé à 5-10 % d’un flacon peut être donné à boire. C’est la boisson sucrée la plus vite trouvée aux urgences.
• o    En présence de troubles neuropsychiques : 30 ml de G30 % IV si le patient n’est pas assez conscient ou coopérant pour boire, suivis d’un « resucrage » per os et G10% en perfusion.

• Chez le diabétique traité

-          Facteurs favorisants à rechercher :

• o    Jeûne + traitement antidiabétique
• o    Lipodystrophies insuliniques
• o    Ivresse
• o    Beta bloqueurs
• o    Erreur dans le traitement
• o    Efforts physiques non prévus ou non équilibrés par un ajout glucidique
• o    NB : Un biguanide seul ne donne pas d’hypoglycémie : cherchez une cause associée

-          En l’absence de troubles neuropsychiques, traitez par : sucres « rapides » per os (boisson sucrées, morceaux de saccharose) et sucres « lents » comme le pain. Si vous ne trouvez pas de boisson sucrée, le glucosé à 5-10 % d’un flacon peut être donné à boire. C’est la boisson sucrée la plus vite trouvée aux urgences.

-          En présence de troubles neuropsychiques : 30 ml de G30 % si le patient n’est pas assez conscient ou coopérant pour boire, suivis d’un « resucrage » per os et G10 % en perfusion.

NB : Chez les diabétiques insulino-dépendants, si une injection IV est impossible, faites une injection sous-cutanée d’une ampoule de Glucagon (elle est au réfrigérateur).

Mais le délai d’action est de 5-15 minutes et la durée d’action est de 20-30 minutes seulement. Il vous faut donc administrer du sucre.

-          Gardez toujours en observation à l’hôpital sous perfusion glucosée les diabétiques non insulino-dépendants traités par hypoglycémiants oraux (sulfamides) car l’hypoglycémie peut être prolongée ou récidiver, en particulier chez les sujets âgés ou les insuffisants rénaux. NB : Ne leur administrez pas de Glucagon.

L’hyperglycémie n’est pas un risque dans ce contexte, c’est l’hypoglycémie qui est dangereuse.