Urgence - Crise hypertensive

URGENCES VITALES

  

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CRISE HYPERTENSIVE

  

Ne pas oublier

-          Bouteille d’O2

-          Saturomètre de pouls

-          Seringue électrique

  

Définition

-          Augmentation brutale et symptomatique de la PA (> 210 / 120 mmHg) menaçant le pronostic vital à court terme

 

Signes de gravité                                                                    Gestes d’urgence

 

-          Détresse respiratoire ou neurologique    -->            - O2 au masque + sédation et intubation ou CPAP (si OAP)

 

.                                                                             - Ne pas traiter d’emblée les chiffres d’HTA, rechercher la cause

 

Contexte

-          HTA connue : ancienneté, sévérité, traitement, existence de complications (AVC hémorragiques ou ischémiques dont AIT, IVG, angor, insuffisance rénale)

-          HTA non connue, révélée par une complication

-          Facteur déclenchant (écart de régime ou de traitement)

-          Facteurs aggravants : alcool, tricycliques, anorexigènes, AINS, corticoides, contraceptifs oraux.

 

Signes fonctionnels

-          Céphalées, bourdonnement d’oreilles, diplopie

-          Hémiparésie, convulsions

-          Nausées, vomissements

-          Douleur thoracique, dyspnée

 

Examen clinique

• o    PA diastolique > 120 mmHg
• o    PA aux 2 bras, couché et éventuellement debout (phéochromocytome)
• o    La reprendre après 15 min de repos
• o    Membre > et membre < (coarctation de l’aorte)

-          Fond de l’œil +++, examens neurologique, cardiaque, vasculaire (pouls périphériques, souffle, anévrysme)

 

Monitoring

-          Scope

-          SpO2

-          ECG (HVG, insuffisance coronaire/IDM)

-          Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie)

 

L’association de signes dans ces 4 rubriques fait hautement suspecter le diagnostic

 

URGENCES HYPERTENSIVES

(faire baisser la PA moyenne de 20-30 mmHg en quelques min)

 

1.

- céphalées matinales, flou visuel

- amaigrissement, soif, troubles digestifs

- polyurie nocturne, protéinurie

- fond d’oeil stade IV (hémorragies, exsudats, oedème papillaire)

- souvent chez l’hypertendu non ou mal traité

- PA diastolique >= 130 mmHg

--> 

HTA maligne (très rare)

à

Recherche de signes de mauvais pronostic (encéphalopathie ou autres signes d’atteinte du SNC, insuffisance ventriculaire, ischémie myocardique)

 

2.

- céphalée, nausées, vomissements

- troubles neurologiques : confusion, somnolence, coma, convulsions

- pas de signes neurologiques focaux

- augmentation de la PA diastolique

- fond de l’œil +++

 

Encéphalopathie hypertensive

-->

Diagnostic différentiels : comas métaboliques, hémorragie méningée, AVC, traumatisme crânien, HTIC

 

3.

-Femme enceinte après la 20^ème semaine, HTA (PA > 140/90 mmHg), avec anurie, oedèmes, convulsions

- Primipare ou multipare après 35 ans (surtout si ATCD rénaux, d’HTA ou de diabète)

 

-->

Eclampsie – prééclampsie

 

4.

- contexte rénal

- existence d’une hématurie et protéinurie

 

-->

Glomérulonéphrite aigue

 

5.

- prise de toxiques : cocaine, « crack », amphétamines, LSD

- ou médicamenteuse (sevrage d’antihypertenseurs, intoxication aux tricycliques, interaction avec IMAO)

 

-->

HTA « pharmacologiques »

 

6.

- HTA paroxystique, sueurs, palpitations

- hypo TA orthostatique

 

-->

Phéochromocytome

 

URGENCES AVEC HYPERTENSION

(NE PAS TRAITER SYSTEMATIQUEMENT LES CHIFFRES MAIS LA CAUSE)

 

1.

- coma

- signes de localisation

- bradycardie (réflexe de Cushing ?)

 

-->

AVC ischémique / hémorragie cérébro-méningée

 

2.

- douleur dorsale aigue brutale

- asymétrie des pouls aux membres supérieurs

- signes neurologiques (si dissection carotide associée)

- signes ischémiques myocardiques à l’ECG (si dissection coronaire associée)

- Insuffisance aortique, tamponnade associée (rupture péricardique)

 

-->

Dissection aortique (conséquence ou cause de la crise hypertensive)

 

3.

– insuffisance ventriculaire gauche/OAP

 

-->

HTA compliquée (augmentation des résistances vasculaires systémiques = augmentation postcharge VG à décompense la fonction cardiaque)

 

4.

- Insuffisance coronaire aigue / IDM

 

-->

HTA compliquée (augmentation de postcharge augmente la consommation d’O2 du myocarde et peut diminuer la perfusion myocardique, avec ischémie)

 

5.

- Traumatisme crânien

 

-->

HTA = protection réactionnelle de la perfusion cérébrale

 

IMPORTANT

-          Distinguer urgence hypertensive (avec ralentissement organique) et urgence avec hypertension

-          Hormis le contexte évocateur, l’hypovolémie est habituelle en cas de crise hypertensive. Un traitement diurétique intempestif peut majorer la vasoconstriction artérielle systémique à l’origine de la crise hypertensive

-          Le traitement doit baisser la PA mais préserver la perfusion d’organes.

-          Du fait de l’adaptation de l’autorégulation du débit sanguin cérébral chez l’hypertendu, la PA doit initialement rester > 160/110 mmHg afin d’éviter de réduire le débit sanguin cérébral

-          Toujours rechercher une cause à l’HTA avant de traiter les chiffres (douleur, agitation…)

-          Reprendre la PA plusieurs fois, patient allongé, au calme.