Urgence - Comas

Urgence - Comas

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GUIDE INFIRMIER DES URGENCES

MASSON

 

 

FICHE 3

COMA

 

OBJECTIFS :

-          Connaître la prise en charge immédiate :

• o    Protéger les voies aériennes supérieures
• o    Préserver une bonne hémodynamique
• o    Lutter contre l’œdème cérébral

-          Continuer à rechercher les causes, évaluer les séquelles.

 

Le coma est une urgence absolue car il met en jeu le pronostic vital.

DEFINITION

Coma vient du grec Kôma qui signifie « sommeil profond ». Ce terme est utilisé actuellement pour dénommer un trouble de la conscience allant de la simple somnolence à l’état de mort apparent.

Le diagnostic est clinique : il se fait au lit du patient.

L’évaluation de la gravité du coma se fait à l’aide de l’échelle de Glasgow.

L’interrogatoire, l’examen clinique, et les examens complémentaires permettront de faire le diagnostic étiologique, c’est-à-dire d’en déterminer la cause.

 

SIGNES : échelle de Glasgow

L’échelle de Glasgow est une classification internationale des  comas. Elle constitue un outil de référence et de communication sur la profondeur du coma entre les différents acteurs de l’urgence : pompiers, infirmiers, médecins.

Elle est simple et reproductible d’un soignant à l’autre.

Elle analyse trois critères : l’ouverture des yeux, la réponse verbale, la réponse motrice. Le meilleur score réalisé est noté.

Elle ne prend en compte ni l’aspect des pupilles, ni l’évaluation d’un déficit moteur. L’analyse se fait au lit du patient en le regardant réagir aux différentes questions posées mais aussi aux différentes stimulations douloureuses :

-          Exemple de questions simples :

• o    « Ouvrez les yeux ! »
• o    « Comment vous appelez-vous ? »
• o    « Où êtes-vous ? »
• o    « Serrez-moi la main droite »

-          Les différentes stimulations douloureuses utilisées sont :

• o    Le frottement du sternum avec la main fermée
• o    La pression du lit de l’ongle
• o    La pression bilatérale de l’angle de la mâchoire derrière les branches montantes (manœuvre de Pierre Marie et Foix).

Le score de Glasgow va de 3 à 15, en faisant la somme des 3 items. Un score inférieur à 8 est en rapport avec un coma profond qui nécessitera une intubation avec ventilation assistée.

 

PREMIERS GESTES – QUESTIONS AUX PATIENTS

 

PREMIERS GESTES

Identifier le trouble de conscience comme une urgence.

Toute altération de la conscience impose l’installation du patient en PLS sauf en cas de trauma du rachis.

Réaliser une glycémie capillaire à la recherche d’une hypoglycémie.

 

ACCUEIL PAR L’IOA

-          Observation clinique :

• o    A la recherche de signes de localisation (asymétrie pupillaire, trouble du langage, mouvements oculaires, toute asymétrie en général)
• o    Evaluation des fonctions vitales
• o    Eléments en faveur d’une crise convulsive (morsure de langue)

-          Paramètres vitaux :

• o    Glycémie (+++)
• o    Réflexe pupillaire (anisocorie, mydriase…)
• o    PA aux deux bras
• o    Pouls, FR, SpO2, température

-          Recueil de l’histoire du patient :

• o    Antécédents médicaux et chirurgicaux
• o    Traitements suivis (ordonnances ++)
• o    Evénements marquants survenus les jours précédents (céphalées, dépression, traumatisme…)
• o    Témoignage des personnes ayant assisté au malaise : circonstances de survenue…

 

EN BOX

-          Installer le patient dans une salle pourvue du matériel d’oxygénation, s’aspiration, d’un chariot d’urgence, d’un scope.

-          Assurer le respect des éléments vitaux :

• o    Libération des voies aériennes en retirant de la bouche un éventuel dentier et en s’assurant de la vacuité de la cavité buccale en aspirant d’éventuelles sécrétions
• o    Mettre le patient en position latérale de sécurité en cas de vomissements afin d’éviter l’aggravation des troubles respiratoires par inhalation
• o    Respecter l’axe tête cou tronc en cas de suspicion de traumatisme du rachis cervical.
• o    Mesurer les paramètres vitaux :
  • §   Glycémie capillaire
  • §   PA aux deux bras
  • §   Pouls
  • §   Température corporelle
  • §   Saturation en oxygène
• o    Oxygéner le patient si la saturation en oxygène est insuffisante à l’aide d’un masque à haute concentration.

 

Maintenir le cou à l’aide d’une minerve jusqu’à ce que les radiographies du rachis cervical soient faites. Garder à l’esprit que tout traumatisé crânien est susceptible d’être un traumatisé du rachis cervical jusqu’à preuve radiologique du contraire : être vigilant dans toute mobilisation du patient.

 

Apprécier la gravité du coma par l’échelle de Glasgow. Si le score est inférieur à 8, alerter le médecin pour une éventuelle intubation avec ventilation assistée. Préparer le matériel prévu à cet effet.

 

Mise en place d’une voie veineuse périphérique avec du NaCl 0,9 %.

 

Ne pas perfuser de soluté glucosé sauf si une hypoglycémie est objectivée par la glycémie capillaire. On injectera dans ce cas du glucosé à 30 % en IVD.

 

Déshabiller complètement le patient.

 

Examiner la peau à la recherche

-          D’hématome ou de plaie témoin d’un traumatisme

-          De trace d’injection révélant un terrain de toxicomanie

-          De purpura, ce qui, en association avec des troubles de conscience et de la fièvre, fera suspecter un purpura fulminans et induira une prise en charge spécifique (QS)

-          De marbrures signant un état de choc

 

Rechercher les signes de localisation

 

Réflexe pupillaire : rechercher des signes de gravité (anisocorie, mydriase unilatérale aréactive, myosis serré aréactif)

 

Rechercher les signes méningés en dehors d’un traumatisme du rachis cervical

 

Rechercher les signes témoins d’une comitialité.

 

INTERROGATOIRE

L’interrogatoire du patient est parfois impossible, c’est pourquoi celui de l’entourage est fondamental : la famille, le médecin traitant, les gens qui ont assisté à l’installation du trouble de conscience. Recueillir tous les éléments permettant d’alimenter l’anamnèse.

Les examens complémentaires seront ciblés en fonction de l’interrogatoire et de l’examen clinique (cf. infra).

 

PRISE EN CHARGE – BILANS, TRAITEMENT

-          On prélèvera un bilan biologique nécessaire à l’orientation diagnostique

-          Le scanner cérébral sera demandé en urgence sans injection de produit de contraste devant tout trouble de conscience associé à des signes de localisations. L’injection de produit de contraste pourra être décidée par le radiologue.

-          La ponction lombaire pourra être indiquée.

Le traitement à ce stade est symptomatique, associé aux mesures déjà énumérées :

-          Surveiller la PA, qui doit assurer un bon débit de perfusion cérébrale

-          Surveiller la température et administrer des antipyrétiques de type paracétamol IV

-          Evaluer la douleur et la traiter par un antalgique IV

-          Anticonvulsivant de type benzodiazépine en cas de mouvements convulsifs : Valium 10 mg ou Rivotril 1 mg en IV de première intention, puis Prodilantin ou Gardénal devant la persistance des crises.

-          Surveiller le patient de façon continue, l’informer si possible sur les différents examens réalisés, sinon penser à informer régulièrement la famille sur l’avancée de la prise en charge.

-          Maîtrise de la glycémie avec Actrapid au PSE si nécessaire.

-          Faire une fiche de surveillance horaire en notant : la PA, le pouls, la température, la saturation en oxygène, le Glasgow, l’aspect des pupilles, la diurèse, la FR, la glycémie.

 

La survenue d’une anisocorie (inégalité de diamètre entre les deux pupilles) est un élément de gravité mettant en jeu le pronostic vital.

 

-          Surveiller l’appareil respiratoire en cas de ventilation assistée

-          Protéger le patient par des barrières de sécurité afin d’éviter les chutes du brancard en cas d’agitation. Demander la prescription d’une sédation ou d’un antalgique.

-          L’accompagner au scanner avec l’appareil de monitoring et rester  à ses côtés pour pallier à toute aggravation. Le patient doit être parfaitement calme pour avoir un scanner de bonne qualité et, de ce fait, la préparation et la mise en condition consistent à traiter l’agitation par une sédation IV.

 

EN CAS DE SUSPICION DE MENINGITE

-          Isoler le patient jusqu’aux résultats de la ponction lombaire

-          Porter un masque, des gants et une surblouse

-          Limiter le nombre d’intervenants dans la pièce où il se trouve

-          Préparer le matériel nécessaire à la ponction lombaire

-          Transporter en urgence le prélèvement au laboratoire.

Certaines intoxications médicamenteuses induisant un coma peuvent être traitées par l’administration d’un antidote :

-          Flumazénil (Anexate) : antidote des intoxications aux benzodiazépines

-          Naloxone (Narcan) : antidote des intoxications aux opiacés

-          Atropine : antidote des carbamates

 

SURVEILLANCE – EVALUATION

 

ALA RECHERCHE DU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Le diagnostic étiologique comprend :

-          L’interrogatoire

-          La recherche des signes de localisations

-          La recherche des signes en rapport avec une crise convulsive

-          La recherche de signes méningés

-          Les examens complémentaires :

• o    Biologie (métabolique et toxique ++)
• o    Radiographie, PL, EEG, scanner, fond d’œil, angiographie

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Les examens complémentaires sont orientés en fonction de l’interrogatoire et de l’examen clinique.

 

COMAS

1. 1.        FEBRILE

Signes de localisation

1.1. NON

Si signes méningés_PL

à

Méningite

Méningo-encéphalite

Paludisme

Etat de choc

Déshydratation

1.2.   OUI

Scanner cérébral

à

Abcès cérébral

Toxo-cérébral

1. 2.        NON FEBRILE

Signes de localisation

2.1. NON

Installation brutale

                Hémorragie méningée

Installation progressive

                Toxique

                Métabolique

2.2.   OUI

Eliminer une hypoglycémie

Scanner cérébral

à

AVC ischémique ou hémorragique

Tumeur cérébrale

Hématome sous dural

Hématome extra dural

 

Diagnostic étiologique des comas

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES, FONCTION DE L’EXAMEN CLINIQUE

1. 1.        Examen clinique

Trouble de conscience avec signe de localisation sans fièvre

1. 2.        Examens complémentaires

Eliminer une hypoglycémie : glycémie capillaire

Faire un scanner cérébral sans injection de produit de contraste

1. 3.        Diagnostic attendu

Hypoglycémie

AVC ischémique ou hémorragique (QS)

Hématome sous dural

Hématome extra dural

Hématome intra cérébral

Tumeur cérébrale

 

1. 1.        Ex cli

Trouble de conscience avec signe de localisation et fièvre

1. 2.        Ex complé

Scanner cérébral

1. 3.        Diagn attendu

Abcès cérébral

Toxoplasmose cérébrale

 

1. 1.        Trouble de conscience sans signe de localisation avec fièvre
2. 2.        Bilan infectieux : hémocultures, ECBU, radiographie de thorax PL

Recherche de paludisme (contexte de voyage)

Ionogramme sanguin

1. 3.        Etat de choc septique

Méningite, encéphalite

Une hémorragie méningée vue tardivement peut avoir 38 °C

Neuropaludisme

Déshydratation surtout chez la personne âgée

 

1. 1.        Trouble de conscience :

• o    Sans signe de localisation
• o    Sans fièvre
• o    D’installation brutale

1. 2.        Scanner cérébral, associé si besoin à une PL
2. 3.        Hémorragie méningée

 

1. 1.        Trouble de conscience :

• o    Sans signe de localisation
• o    Sans fièvre
• o    D’installation progressive

1. 2.        Glycémie

Ionogramme sanguin

Urémie, cratinémie

Calcémie

Gaz du sang

Bilan hépatique, TP

1. 3.        Hypo ou hyper glycémie

Hypo ou hyper natrémie

Insuffisance rénale

Hypercalcémie

Encéphalopathie respiratoire chez l’insuffisant respiratoire chronique

Encéphalopathie hépatique du cirrhotique

 

1. 1.        Trouble de conscience :

• o    Sans signe de localisation
• o    Sans fièvre
• o    D’installation progressive
• o    Avec suspicion d’intoxication

1. 2.        Alcoolémie

Dosage de CO sanguin

Recherche de stupéfiants dans les urines

Recherche de psychotropes dans le sang et les urines

Dosage de certains médicaments.

1. 3.        Ivresse ou sevrage

Intoxication au CO

Overdose

Intoxications médicamenteuses : benzodiazépine, antidépresseur, neuroleptique, barbiturique

 

1. 1.        Trouble de conscience associé à des crises convulsives (QS)
2. 2.        Glycémie

Ionogramme sanguin

Dosage de certains antiépileptiques

Scanner cérébral

EEG

1. 3.        Tous les diagnostics sus cités peuvent s’accompagner de crises convulsives

Fréquemment : épileptique connu ayant arrêté son traitement.

 

ORIENTATION

-          Informer le patient sinon la famille de son orientation

-          Si le traitement est neurochirurgical, assurer le transfert du patient dans le service de neurochirurgie après accord téléphonique. La surveillance constante du patient sera assurée par l’équipe du Samu durant le transfert.

-          Si le scanner a montré un volumineux œdème cérébral, il sera possible de diminuer la pression intracrânienne par la perfusion de mannitol IV

On utilisera des corticoides IV dans le cas d’œdème cérébral associé à une tumeur cérébrale

-          Le patient intubé avec ventilation assistée sera hospitalisé en réanimation

-          Tous les gestes et actes thérapeutiques sont consignés dans la fiche de transmission.